家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群方案演講人CONTENTS家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群方案引言：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與重點(diǎn)人群的時(shí)代意義重點(diǎn)人群分類與需求特征重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案設(shè)計(jì)保障機(jī)制與支撐體系總結(jié)與展望：重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的價(jià)值重構(gòu)目錄01家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群方案02引言：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與重點(diǎn)人群的時(shí)代意義引言：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與重點(diǎn)人群的時(shí)代意義在推進(jìn)“健康中國2030”戰(zhàn)略的進(jìn)程中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心載體，正逐步從“廣覆蓋”向“高質(zhì)量”轉(zhuǎn)型。作為長期深耕基層醫(yī)療的一線工作者，我深刻體會(huì)到：家庭醫(yī)生服務(wù)的價(jià)值，不僅在于為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，更在于對(duì)不同人群健康需求的精準(zhǔn)識(shí)別與個(gè)性化響應(yīng)。而重點(diǎn)人群——包括老年人、0-3歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、殘疾人及脫貧人口等，由于生理機(jī)能、疾病風(fēng)險(xiǎn)或社會(huì)支持的特殊性，成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必須優(yōu)先關(guān)注的“關(guān)鍵少數(shù)”。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口已達(dá)2.97億，其中75%以上患有至少一種慢性??；0-3歲兒童約4200萬，早期發(fā)展篩查覆蓋率不足60%；孕產(chǎn)婦死亡率雖已降至15.1/10萬，但城鄉(xiāng)差異依然顯著；嚴(yán)重精神障礙患者超680萬，社區(qū)規(guī)范管理率約80%；殘疾人數(shù)量超8500萬，康復(fù)服務(wù)需求與供給缺口較大；脫貧人口中，因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)仍占40%以上。這些數(shù)據(jù)背后，是重點(diǎn)人群對(duì)健康服務(wù)的迫切需求，也是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必須破解的“民生課題”。引言：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與重點(diǎn)人群的時(shí)代意義在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐中，我們深刻認(rèn)識(shí)到：不同重點(diǎn)人群的健康需求存在“異質(zhì)性”——老年人需要的是連續(xù)性的健康管理，兒童需要的是早期發(fā)展的全程呵護(hù)，孕產(chǎn)婦需要的是圍產(chǎn)期的系統(tǒng)保障，慢性病患者需要的是規(guī)范化的疾病控制，嚴(yán)重精神障礙患者需要的是社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同的照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，殘疾人需要的是“醫(yī)療-康復(fù)-社會(huì)支持”的一體化服務(wù)，脫貧人口則需要的是“防返貧”的健康兜底。因此，構(gòu)建“分類管理、精準(zhǔn)服務(wù)、全程保障”的重點(diǎn)人群簽約方案，不僅是提升簽約服務(wù)質(zhì)量的必然要求，更是實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的必由之路。本文將從重點(diǎn)人群的健康需求出發(fā)，結(jié)合基層醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群方案設(shè)計(jì)思路、核心內(nèi)容與保障機(jī)制，以期為同行提供可參考的實(shí)踐路徑，為推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)基層視角。03重點(diǎn)人群分類與需求特征重點(diǎn)人群分類與需求特征家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“精準(zhǔn)性”，首先建立在科學(xué)識(shí)別重點(diǎn)人群及其需求特征的基礎(chǔ)上。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們將重點(diǎn)人群劃分為七大類，并對(duì)其健康需求、風(fēng)險(xiǎn)因素及服務(wù)優(yōu)先級(jí)進(jìn)行系統(tǒng)分析。老年人：從“疾病治療”到“健康維護(hù)”的轉(zhuǎn)型需求人群特征與健康風(fēng)險(xiǎn)老年人是重點(diǎn)人群中的“核心群體”，具有“多病共存、多重用藥、功能退化、社會(huì)支持薄弱”的典型特征。據(jù)《中國老年健康素養(yǎng)調(diào)查報(bào)告（2023）》顯示，我國老年人中2種及以上慢性病患病率達(dá)75.8%，常見病種包括高血壓（58.3%）、糖尿病（19.2%）、冠心病（12.5%）及骨關(guān)節(jié)?。?4.7%）；同時(shí)，約30%的老年人存在輕度認(rèn)知功能障礙，10%-15%患有肌少癥，跌倒年發(fā)生率達(dá)20%-30%，其中10%-20%的跌倒會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷（如骨折、顱腦外傷）。此外，空巢、獨(dú)居老年人比例超過50%，心理健康問題（如焦慮、抑郁）檢出率達(dá)23.6%，顯著高于普通人群。老年人：從“疾病治療”到“健康維護(hù)”的轉(zhuǎn)型需求核心服務(wù)需求基于上述特征，老年人的健康需求呈現(xiàn)“多層次、連續(xù)性”特點(diǎn)：-基本醫(yī)療需求：慢性病規(guī)范管理（如血壓、血糖定期監(jiān)測(cè)）、常見病診療（如上呼吸道感染、急性胃腸炎）、用藥指導(dǎo)（多重用藥重整、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)）；-公共衛(wèi)生服務(wù)需求：每年1次免費(fèi)體檢（含血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腹部超聲等）、疫苗接種（如流感疫苗、肺炎疫苗帶狀皰疹疫苗）、骨質(zhì)疏松篩查；-健康管理需求：生活方式干預(yù)（低鹽低脂飲食、合理運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（居家環(huán)境改造、平衡功能訓(xùn)練）、認(rèn)知功能與心理健康篩查；-照護(hù)支持需求：家庭病床服務(wù)（針對(duì)失能、半失能老年人）、安寧療護(hù)（終末期老年人癥狀控制與人文關(guān)懷）、與家屬/照護(hù)者的溝通協(xié)調(diào)。0-3歲兒童：早期發(fā)展的“黃金窗口期”干預(yù)需求人群特征與健康風(fēng)險(xiǎn)0-3歲是兒童生長發(fā)育的“關(guān)鍵期”，也是大腦發(fā)育最迅速的階段。此階段兒童的生理特點(diǎn)包括：免疫系統(tǒng)尚未成熟（6個(gè)月后母傳抗體逐漸下降，易感染呼吸道、消化道疾病）；消化系統(tǒng)功能脆弱（易發(fā)生腹瀉、便秘、牛奶蛋白過敏）；運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知能力快速發(fā)展（抬頭、翻身、獨(dú)坐、行走等大運(yùn)動(dòng)發(fā)育，語言、社會(huì)情感等小運(yùn)動(dòng)發(fā)育）。據(jù)《中國兒童發(fā)展綱要（2021-2030年）》監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，我國0-3歲兒童中，低出生體重兒發(fā)生率約為3.2%，早產(chǎn)兒發(fā)生率約為8.1%，發(fā)育遲緩（身高/體重低于同齡人2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）發(fā)生率約為3.5%，而早期發(fā)展篩查覆蓋率僅為58.7%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家90%以上的水平。0-3歲兒童：早期發(fā)展的“黃金窗口期”干預(yù)需求核心服務(wù)需求0-3歲兒童的健康服務(wù)核心是“早期篩查、早期干預(yù)、促進(jìn)發(fā)展”，具體包括：-生長發(fā)育監(jiān)測(cè)：每月體格測(cè)量（體重、身高、頭圍）、生長發(fā)育曲線繪制、生長遲緩/肥胖預(yù)警；-神經(jīng)心理發(fā)育篩查：6月齡、1歲、2歲、3歲分別采用《年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷》（ASQ）、《丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)》（DDST）等進(jìn)行篩查，識(shí)別運(yùn)動(dòng)、語言、社會(huì)情感發(fā)育落后；-預(yù)防接種管理：國家免疫規(guī)劃疫苗接種（乙肝、卡介苗、脊灰等）及非免疫規(guī)劃疫苗接種（如流感疫苗、輪狀病毒疫苗）的提醒與接種后觀察；-營養(yǎng)喂養(yǎng)指導(dǎo)：母乳喂養(yǎng)支持（含含接乳姿勢(shì)、乳汁不足處理）、輔食添加原則（時(shí)間、種類、方法）、維生素D補(bǔ)充、營養(yǎng)不良/肥胖干預(yù)；0-3歲兒童：早期發(fā)展的“黃金窗口期”干預(yù)需求核心服務(wù)需求-疾病預(yù)防與管理：常見?。ㄈ绶窝?、腹瀉、濕疹）的早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診、先天性心臟?。–HD）、苯丙酮尿癥（PKU）等遺傳代謝性疾病的篩查與管理。孕產(chǎn)婦：圍產(chǎn)期“全周期”安全保障需求人群特征與健康風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦是“特殊生理狀態(tài)”人群，面臨妊娠相關(guān)疾病及分娩風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2023）》顯示，我國孕產(chǎn)婦死亡率為15.1/10萬，但農(nóng)村地區(qū)（23.8/10萬）仍顯著高于城市（11.3/10萬）；主要死亡原因?yàn)楫a(chǎn)科出血（27.5%）、妊娠期高血壓疾?。?5.2%）、羊水栓塞（12.3%）及妊娠合并心臟?。?0.8%）。此外，妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生率達(dá)17.5%，妊娠期高血壓疾病發(fā)生率達(dá)5.6%-9.4%，產(chǎn)后抑郁發(fā)生率達(dá)15%-30%，嚴(yán)重影響母嬰健康。孕產(chǎn)婦：圍產(chǎn)期“全周期”安全保障需求核心服務(wù)需求孕產(chǎn)婦的健康服務(wù)需覆蓋“婚前-孕前-孕期-分娩期-產(chǎn)后”全周期，核心需求包括：-孕前保?。夯榍搬t(yī)學(xué)檢查（傳染病篩查、生殖健康評(píng)估）、孕前咨詢（葉酸補(bǔ)充0.4mg/天至孕3個(gè)月、慢性病患者妊娠前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）；-孕期管理：早孕建冊(cè)（13周前，含血常規(guī)、肝腎功能、乙肝梅毒艾滋篩查、超聲檢查）、定期產(chǎn)檢（孕28周前每月1次，28-36周每2周1次，36周后每周1次）、妊娠并發(fā)癥篩查（GDMOGTT試驗(yàn)、妊娠期高血壓疾病血壓監(jiān)測(cè)、胎兒超聲畸形篩查）；-分娩期服務(wù)：分娩方式評(píng)估（陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)指征識(shí)別）、高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診（至二級(jí)及以上產(chǎn)科）、分娩鎮(zhèn)痛推廣；孕產(chǎn)婦：圍產(chǎn)期“全周期”安全保障需求核心服務(wù)需求-產(chǎn)后保?。寒a(chǎn)后42天復(fù)查（子宮復(fù)舊、盆底功能評(píng)估、母乳喂養(yǎng)情況）、產(chǎn)后抑郁篩查（愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表EPDS評(píng)分）、避孕指導(dǎo)；-健康宣教：孕期營養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)200-300g/天、鐵20mg/天）、體重管理（增重范圍根據(jù)孕前BMI調(diào)整）、母乳喂養(yǎng)技巧、新生兒護(hù)理知識(shí)。慢性病患者：規(guī)范化管理與并發(fā)癥預(yù)防需求人群特征與健康風(fēng)險(xiǎn)慢性病患者是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“重點(diǎn)管理對(duì)象”，以高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病為主要病種?！吨袊圆?bào)告（2022）》顯示，我國高血壓患者達(dá)2.45億，糖尿病患者達(dá)1.4億，COPD患者近1億，冠心病患者達(dá)1139萬；這些疾病的共同特點(diǎn)是“病程長、需長期用藥、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高”：高血壓可導(dǎo)致腦卒中（我國每年新發(fā)腦卒中300萬例，70%與高血壓相關(guān)）、心肌梗死、腎衰竭；糖尿病可導(dǎo)致糖尿病腎病（終末期腎病患者中30%由糖尿病引起）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（是working-age人群首位致盲原因）、糖尿病足（每年截肢患者超過50萬例）。慢性病患者：規(guī)范化管理與并發(fā)癥預(yù)防需求核心服務(wù)需求慢性病管理的核心目標(biāo)是“控制危險(xiǎn)因素、延緩并發(fā)癥進(jìn)展、提高生活質(zhì)量”，具體需求包括：-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層：建立健康檔案（含病史、用藥史、家族史、生活方式）、并發(fā)癥篩查（高血壓：心電圖、尿微量白蛋白、眼底檢查；糖尿?。禾腔t蛋白HbA1c、尿微量白蛋白/肌酐比值、神經(jīng)病變篩查）、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低、中、高危）制定管理方案；-規(guī)范用藥管理：制定個(gè)體化治療方案（如高血壓初始藥物選擇：＜65歲無并發(fā)癥者首選ACEI/ARB，≥65歲或伴冠心病者首選CCB）、藥物重整（避免重復(fù)用藥、藥物相互作用）、用藥依從性評(píng)估（Morisky用藥依從性量表評(píng)分）；-生活方式干預(yù)：飲食指導(dǎo)（高血壓DASH飲食、糖尿病糖尿病飲食）、運(yùn)動(dòng)處方（高血壓：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；糖尿?。翰秃?0分鐘散步）、戒煙限酒（吸煙者戒煙干預(yù)，酒精攝入量＜25g/天男性、＜15g/天女性）；慢性病患者：規(guī)范化管理與并發(fā)癥預(yù)防需求核心服務(wù)需求-隨訪管理：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定隨訪頻率（高危：每月1次；中危：每2月1次；低危：每3月1次）、隨訪內(nèi)容（血壓/血糖測(cè)量、癥狀詢問、用藥調(diào)整、并發(fā)癥預(yù)警）、雙向轉(zhuǎn)診（出現(xiàn)急并發(fā)癥如高血壓急癥、糖尿病酮癥酸中毒時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院）。嚴(yán)重精神障礙患者：社區(qū)康復(fù)與社會(huì)融入需求人群特征與健康風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重精神障礙患者（包括精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、重度抑郁發(fā)作等）是基層醫(yī)療中的“特殊服務(wù)群體”，具有“高復(fù)發(fā)率、高致殘率、社會(huì)功能受損”的特點(diǎn)?！度珖裥l(wèi)生工作規(guī)劃（2022-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國嚴(yán)重精神障礙患者達(dá)680萬，其中精神分裂癥患者占比約60%，年復(fù)發(fā)率約20%-30%；約50%的患者存在社會(huì)功能缺陷（如無法工作、人際交往困難），10%-15%的患者有暴力行為風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者家屬普遍存在“病恥感、照護(hù)負(fù)擔(dān)重、社會(huì)支持不足”等問題，進(jìn)一步影響康復(fù)效果。嚴(yán)重精神障礙患者：社區(qū)康復(fù)與社會(huì)融入需求核心服務(wù)需求嚴(yán)重精神障礙患者的管理需堅(jiān)持“醫(yī)療-康復(fù)-社會(huì)支持”一體化，核心需求包括：-病情監(jiān)測(cè)與穩(wěn)定：定期隨訪（病情穩(wěn)定者每3月1次，基本穩(wěn)定者每月1次，不穩(wěn)定者立即轉(zhuǎn)診）、癥狀評(píng)估（陽性和陰性癥狀量表PANSS、躁狂量表BRMS）、藥物依從性管理（長效針劑使用、家屬督促服藥）；-康復(fù)訓(xùn)練：生活自理能力訓(xùn)練（穿衣、洗漱、飲食）、社交技能訓(xùn)練（溝通技巧、情緒管理）、職業(yè)技能訓(xùn)練（簡單手工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)）；-心理與社會(huì)支持：患者心理疏導(dǎo)（認(rèn)知行為療法CBT）、家屬支持（照護(hù)技能培訓(xùn)、心理支持）、社會(huì)融入（社區(qū)活動(dòng)參與、就業(yè)幫扶）；-應(yīng)急處置：自殺/自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（自殺意念量表SSI）、暴力行為干預(yù)（環(huán)境保護(hù)、藥物鎮(zhèn)靜）、危機(jī)轉(zhuǎn)診（至精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院）。殘疾人：功能康復(fù)與生活自理能力提升需求人群特征與健康風(fēng)險(xiǎn)殘疾人是指因生理、心理或結(jié)構(gòu)功能異常，導(dǎo)致參與活動(dòng)受限的一群人，包括視力、聽力、言語、肢體、智力、精神等類別。《第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查（2023）》數(shù)據(jù)顯示，我國殘疾人數(shù)量達(dá)8500萬，其中肢體殘疾占29.7%，視力殘疾占14.9%，聽力殘疾占24.1%，智力殘疾占6.7%；約60%的殘疾人存在“醫(yī)療康復(fù)需求未滿足”問題，主要原因是“康復(fù)資源不足、服務(wù)可及性低、家庭經(jīng)濟(jì)困難”。此外，殘疾人普遍面臨“健康不公平”——慢性病患病率（如高血壓、糖尿?。└哂谄胀ㄈ巳?0%-30%，心理健康問題（抑郁、焦慮）檢出率達(dá)40%以上。殘疾人：功能康復(fù)與生活自理能力提升需求核心服務(wù)需求殘疾人的健康服務(wù)核心是“功能恢復(fù)、生活自理、社會(huì)參與”，具體需求包括：-康復(fù)評(píng)估與干預(yù)：功能評(píng)估（日常生活活動(dòng)能力量表ADL、功能獨(dú)立性評(píng)定FIM）、康復(fù)治療（物理治療PT：改善肢體運(yùn)動(dòng)功能；作業(yè)治療OT：提升生活自理能力；言語治療ST：改善溝通能力）、輔助器具適配（輪椅、助行器、助聽器等）；-健康管理：慢性病篩查與規(guī)范管理（高血壓、糖尿病等常見?。?、預(yù)防接種（如流感疫苗，降低感染風(fēng)險(xiǎn)）、心理健康服務(wù)（心理咨詢、心理疏導(dǎo)）；-教育與支持：殘疾人康復(fù)知識(shí)宣教（如肢體殘疾人的良肢位擺放）、家屬照護(hù)培訓(xùn)（如壓瘡預(yù)防、喂食技巧）、社會(huì)資源鏈接（殘疾人補(bǔ)貼、就業(yè)扶持政策）；-無障礙環(huán)境支持：居家環(huán)境改造（如安裝扶手、坡道）、社區(qū)無障礙設(shè)施建設(shè)（盲道、輪椅通道）等。脫貧人口：因病致返貧風(fēng)險(xiǎn)防控與健康兜底需求人群特征與健康風(fēng)險(xiǎn)脫貧人口是健康扶貧與鄉(xiāng)村振興銜接中的“重點(diǎn)保障對(duì)象”，具有“健康基礎(chǔ)薄弱、醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重、防返貧能力弱”的特點(diǎn)?！秶亦l(xiāng)村振興局2023年數(shù)據(jù)顯示》，脫貧人口中，因病致貧返貧比例達(dá)40.5%，主要疾病為慢性?。?5.2%）、大?。?8.7%）、地方?。?2.1%）；此外，脫貧人口中，60歲及以上老年人占比達(dá)35.8%，文盲率達(dá)15.3%，健康素養(yǎng)水平僅為18.6%（全國居民為25.4%），導(dǎo)致“健康意識(shí)薄弱、就醫(yī)依從性低、自我管理能力差”等問題，進(jìn)一步加劇因病致返貧風(fēng)險(xiǎn)。脫貧人口：因病致返貧風(fēng)險(xiǎn)防控與健康兜底需求核心服務(wù)需求脫貧人口的健康服務(wù)需聚焦“防返貧、兜底線、強(qiáng)能力”，核心需求包括：-健康風(fēng)險(xiǎn)篩查：高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病篩查，大病專項(xiàng)救治（如兒童白血病、先天性心臟病等30種大病）跟蹤管理，家庭醫(yī)生簽約“應(yīng)簽盡簽”；-醫(yī)療保障政策落實(shí)：基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障，“一站式”結(jié)算，縣域內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)70%以上；-健康管理服務(wù)：每年1次免費(fèi)體檢，慢性病患者規(guī)范管理（血壓、血糖監(jiān)測(cè)），健康宣教（合理用藥、疾病預(yù)防）；-能力提升與產(chǎn)業(yè)幫扶：健康技能培訓(xùn)（如養(yǎng)生保健、常見病護(hù)理），結(jié)合當(dāng)?shù)禺a(chǎn)業(yè)特色（如種植、養(yǎng)殖）提供健康指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“健康扶貧”與“產(chǎn)業(yè)振興”協(xié)同推進(jìn)。04重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案設(shè)計(jì)重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案設(shè)計(jì)基于上述重點(diǎn)人群的需求特征，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案需遵循“精準(zhǔn)分類、個(gè)性化服務(wù)、全程管理”原則，從簽約方式、服務(wù)內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、保障機(jī)制等方面進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)。簽約原則與對(duì)象界定簽約原則（1）自愿簽約，應(yīng)簽盡簽：尊重居民意愿，對(duì)重點(diǎn)人群優(yōu)先簽約、重點(diǎn)服務(wù)，確?！霸负灡M簽”；1（2）分類管理，精準(zhǔn)服務(wù)：根據(jù)不同人群健康需求，制定差異化服務(wù)包（基本包、個(gè)性化包），避免“一刀切”；2（3）醫(yī)防融合，全程連續(xù)：整合基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理服務(wù)，提供從預(yù)防、治療到康復(fù)的連續(xù)性照護(hù)；3（4）多方協(xié)同，資源整合：聯(lián)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)院、社區(qū)、社會(huì)組織及家庭，構(gòu)建“1+N”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+N方支持）。4簽約原則與對(duì)象界定對(duì)象界定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理辦法（試行）》及地方實(shí)際，重點(diǎn)人群界定標(biāo)準(zhǔn)如下：1-老年人：65歲及以上常住居民；2-0-3歲兒童：轄區(qū)內(nèi)常住0-36個(gè)月嬰幼兒；3-孕產(chǎn)婦：轄區(qū)內(nèi)常住孕產(chǎn)婦（從確診妊娠至產(chǎn)后42天）；4-慢性病患者：原發(fā)性高血壓、2型糖尿病等納入規(guī)范管理的慢性病患者；5-嚴(yán)重精神障礙患者：納入國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)管理的患者；6-殘疾人：持有《中華人民共和國殘疾人證》的常住居民；7-脫貧人口：納入全國防返貧監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)的脫貧戶、邊緣易致貧戶。8分類服務(wù)包設(shè)計(jì)針對(duì)不同重點(diǎn)人群特點(diǎn)，設(shè)計(jì)“基礎(chǔ)服務(wù)包+個(gè)性化服務(wù)包”的組合模式，確保服務(wù)的“必需性”與“針對(duì)性”。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)基礎(chǔ)服務(wù)包（免費(fèi)）01-建立電子健康檔案，包含基本信息、病史、體檢結(jié)果、隨訪記錄等；-每年1次免費(fèi)體檢（含體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖、腹部超聲）；-每年1次中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)；020304-高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理（每3月1次隨訪，測(cè)量血壓/血糖，評(píng)估用藥、生活方式）；-流感疫苗、肺炎疫苗接種指導(dǎo)（優(yōu)先推薦65歲以上老年人接種）；-跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防指導(dǎo)（環(huán)境改造建議、平衡訓(xùn)練）。0506分類服務(wù)包設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包（付費(fèi)，政府補(bǔ)貼+個(gè)人自付）0504020301-家庭病床服務(wù)：針對(duì)失能、半失能老年人，提供上門換藥、壓瘡護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等；-認(rèn)知功能障礙篩查與干預(yù)：每年1次MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）量表篩查，輕度認(rèn)知障礙患者提供記憶訓(xùn)練、非藥物干預(yù)；-營養(yǎng)支持服務(wù)：人體成分分析、個(gè)體化營養(yǎng)食譜制定（針對(duì)營養(yǎng)不良、肌少癥老年人）；-遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)：配備智能血壓計(jì)、血糖儀、手環(huán)等設(shè)備，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳家庭醫(yī)生工作站，異常情況預(yù)警；-安寧療護(hù)服務(wù)：針對(duì)終末期老年人，提供疼痛管理、心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷及家屬哀傷輔導(dǎo)。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)基礎(chǔ)服務(wù)包（免費(fèi)）STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-建立兒童保健手冊(cè)，記錄生長發(fā)育、預(yù)防接種、疾病篩查等信息；-新生兒家庭訪視（出生后7天內(nèi)、28天各1次）：評(píng)估喂養(yǎng)、睡眠、黃疸情況，指導(dǎo)臍部護(hù)理；-兒童健康檢查：1歲內(nèi)每3月1次，1-2歲每6月1次，2-3歲每年1次（含體格測(cè)量、發(fā)育篩查、血紅蛋白檢測(cè)）；-預(yù)防接種管理：按國家免疫規(guī)劃程序接種疫苗，接種后30分鐘留觀，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；-喂養(yǎng)指導(dǎo)：母乳喂養(yǎng)咨詢、輔食添加指導(dǎo)（6月齡起）、營養(yǎng)素補(bǔ)充（維生素D400IU/天至2歲）。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包（付費(fèi)，政府補(bǔ)貼+個(gè)人自付）-發(fā)育篩查與干預(yù)：6月齡、1歲、2歲、3歲采用ASQ、DDST進(jìn)行神經(jīng)心理發(fā)育篩查，發(fā)育落后兒童提供早期干預(yù)（如感統(tǒng)訓(xùn)練、語言治療）；01-過敏原檢測(cè)與飲食指導(dǎo)：針對(duì)濕疹、腹瀉等疑似過敏兒童，進(jìn)行食物不耐受檢測(cè)，制定回避飲食方案；02-口腔保健服務(wù)：乳牙涂氟（每年2次）、口腔習(xí)慣矯正（如吮指、咬唇）；03-智能發(fā)育監(jiān)測(cè)：通過APP記錄兒童大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語言等發(fā)育里程碑，實(shí)時(shí)推送發(fā)育建議；04-家長課堂：每月1次育兒知識(shí)講座（如“常見疾病預(yù)防”“情緒管理”），提供線上咨詢?nèi)骸?5分類服務(wù)包設(shè)計(jì)基礎(chǔ)服務(wù)包（免費(fèi)）-孕期健康管理：早孕建冊(cè)（13周前），至少5次產(chǎn)檢（16-20周唐篩、24-28周OGTT、30-34周胎心監(jiān)護(hù)、37周后每周胎心監(jiān)護(hù)）；1-產(chǎn)后訪視：產(chǎn)后3天、7天、28天各1次，評(píng)估子宮復(fù)舊、母乳喂養(yǎng)情況、新生兒健康狀況；2-產(chǎn)后42天復(fù)查：母親體檢（血壓、婦科檢查、盆底肌評(píng)估）、嬰兒體檢（生長發(fā)育、神經(jīng)行為測(cè)定）；3-健康宣教：孕期營養(yǎng)、體重管理、分娩準(zhǔn)備、母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理知識(shí)手冊(cè)發(fā)放。4分類服務(wù)包設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包（付費(fèi)，政府補(bǔ)貼+個(gè)人自付）1-高危孕產(chǎn)婦專案管理：針對(duì)妊娠期高血壓、糖尿病等高危孕婦，增加產(chǎn)檢頻率（每周1次），聯(lián)合上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診；2-分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)：提供椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，減輕分娩疼痛；3-盆底康復(fù)治療：產(chǎn)后42天后，采用電刺激、生物反饋等方法治療盆底肌松弛（如尿失禁、陰道壁膨出）；4-中醫(yī)保胎服務(wù)：針對(duì)先兆流產(chǎn)孕婦，提供中藥調(diào)理、針灸等中醫(yī)干預(yù)；5-家庭支持服務(wù)：家屬陪產(chǎn)指導(dǎo)、產(chǎn)后抑郁篩查（EPDS評(píng)分≥13分者轉(zhuǎn)診心理科）。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)基礎(chǔ)服務(wù)包（免費(fèi)）0504020301-建立慢性病健康檔案，記錄病史、用藥、并發(fā)癥篩查結(jié)果；-每年至少4次隨訪（高血壓測(cè)量血壓、糖尿病患者測(cè)血糖、評(píng)估用藥依從性、生活方式）；-并發(fā)癥篩查：高血壓每年1次心電圖、尿微量白蛋白、眼底檢查；糖尿病患者每年1次HbA1c、尿微量白蛋白/肌酐比值、神經(jīng)病變篩查；-健康生活方式指導(dǎo)：低鹽低脂飲食、合理運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒；-雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：出現(xiàn)并發(fā)癥或控制不佳時(shí)，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并跟蹤管理。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包（付費(fèi)，政府補(bǔ)貼+個(gè)人自付）-中醫(yī)特色服務(wù)：針灸、艾灸、推拿等輔助治療（如高血壓穴位敷貼、糖尿病周圍神經(jīng)病變中藥熏洗）；-動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：針對(duì)血糖波動(dòng)大的糖尿病患者，佩戴動(dòng)態(tài)血糖儀，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，調(diào)整治療方案；-慢病自我管理學(xué)校：每月1次培訓(xùn)（如“胰島素注射技巧”“足部護(hù)理”），組織患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)；-家庭醫(yī)生簽約“三師共管”：全科醫(yī)生+護(hù)士+健康管理師共同管理，提供用藥指導(dǎo)、飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方；-長處方服務(wù)：病情穩(wěn)定的慢性病患者，可開具1-2個(gè)月的長處方，減少往返醫(yī)院次數(shù)。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)基礎(chǔ)服務(wù)包（免費(fèi)）A-建立嚴(yán)重精神障礙患者檔案，記錄病史、用藥、隨訪情況；B-每年至少4次隨訪（病情穩(wěn)定者每3月1次，評(píng)估精神癥狀、藥物不良反應(yīng)、社會(huì)功能）；C-免費(fèi)服藥補(bǔ)助：對(duì)貧困嚴(yán)重精神障礙患者，提供抗精神病藥物補(bǔ)貼；D-危機(jī)干預(yù)：出現(xiàn)自殺、自傷、暴力行為傾向時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急處置流程，轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院；E-家屬培訓(xùn)：每季度1次家屬照護(hù)技能培訓(xùn)（如藥物管理、情緒安撫技巧）。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包（付費(fèi)，政府補(bǔ)貼+個(gè)人自付）-社區(qū)康復(fù)服務(wù)：日間照料中心康復(fù)訓(xùn)練（工療、農(nóng)療、社交技能訓(xùn)練）、庇護(hù)性就業(yè)（簡單手工制作）；01-心理社會(huì)干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT）、家庭治療，改善患者情緒與社會(huì)功能；02-長效針劑治療：對(duì)服藥依從性差的患者，提供長效針劑（如利培酮微球）注射治療，每月1次；03-家庭病床服務(wù)：針對(duì)軀體疾病合并精神障礙的患者，提供上門診療、護(hù)理服務(wù)；04-社會(huì)融入活動(dòng)：組織患者參與社區(qū)文化活動(dòng)（如書法、繪畫），減少病恥感。05分類服務(wù)包設(shè)計(jì)基礎(chǔ)服務(wù)包（免費(fèi)）21-建立殘疾人健康檔案，記錄殘疾類型、功能狀況、康復(fù)需求；-輔助器具適配：對(duì)貧困殘疾人，提供輪椅、助聽器等基本輔助器具補(bǔ)貼；-每年1次免費(fèi)體檢（含殘疾相關(guān)檢查，如肢體殘疾人的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估）；-康復(fù)指導(dǎo)：提供康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（如肢體殘疾人的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助行器使用指導(dǎo)）；-慢性病管理：針對(duì)合并高血壓、糖尿病的殘疾人，提供規(guī)范隨訪服務(wù)。435分類服務(wù)包設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包（付費(fèi)，政府補(bǔ)貼+個(gè)人自付）A-專業(yè)康復(fù)治療：物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、言語治療（ST）等，每周2-3次；B-無障礙居家改造：對(duì)重度殘疾人，提供家庭無障礙設(shè)施改造補(bǔ)貼（如安裝扶手、坡道、改造衛(wèi)生間）；C-心理支持服務(wù)：針對(duì)殘疾人及家屬，提供心理咨詢、情緒疏導(dǎo)；D-技能培訓(xùn)：結(jié)合殘疾人特點(diǎn)，提供手工編織、電商等就業(yè)技能培訓(xùn)；E-康復(fù)輔具租賃：對(duì)短期使用的高價(jià)輔具（如電動(dòng)輪椅），提供租賃服務(wù)。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)基礎(chǔ)服務(wù)包（免費(fèi)）STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-健康風(fēng)險(xiǎn)篩查：高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病篩查，大病專項(xiàng)救治跟蹤管理；-家庭醫(yī)生簽約“應(yīng)簽盡簽”，提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)；-每年1次免費(fèi)體檢，重點(diǎn)篩查慢性病、地方病；-醫(yī)療保障政策宣傳：講解“三重制度”報(bào)銷流程、大病保險(xiǎn)起付線等；-健康宣教：針對(duì)脫貧人口健康素養(yǎng)低的特點(diǎn)，采用通俗易懂的語言開展疾病預(yù)防、合理用藥宣傳。分類服務(wù)包設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)包（付費(fèi)，政府補(bǔ)貼為主）0504020301-防返貧監(jiān)測(cè)：對(duì)患有大病、重病的脫貧人口，每月跟蹤醫(yī)療費(fèi)用，防止因病返貧；-慢性病兜底保障：對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者，提供長處方服務(wù)，降低門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)；-健康扶貧專崗：在村衛(wèi)生室設(shè)立健康扶貧專崗，為脫貧人口提供代辦醫(yī)保報(bào)銷、就醫(yī)引導(dǎo)等服務(wù)；-產(chǎn)業(yè)幫扶與健康結(jié)合：結(jié)合當(dāng)?shù)禺a(chǎn)業(yè)（如種植、養(yǎng)殖），提供健康知識(shí)融入的產(chǎn)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)（如“生態(tài)養(yǎng)殖與食品安全”）；-家庭醫(yī)生“簽約+上門”服務(wù)：對(duì)行動(dòng)不便的脫貧人口，提供上門體檢、隨訪、送藥服務(wù)。服務(wù)流程與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程（1）簽約階段：重點(diǎn)人群識(shí)別→健康需求評(píng)估→簽訂服務(wù)協(xié)議→確定服務(wù)包→錄入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)；（2）服務(wù)提供階段：根據(jù)服務(wù)包內(nèi)容，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)提供服務(wù)（如老年人每年1次體檢、兒童每月1次發(fā)育篩查）→記錄服務(wù)過程→上傳服務(wù)數(shù)據(jù)至電子健康檔案；（3）反饋與調(diào)整階段：定期收集服務(wù)對(duì)象反饋（滿意度調(diào)查、健康效果評(píng)估）→根據(jù)反饋調(diào)整服務(wù)方案→對(duì)未達(dá)標(biāo)服務(wù)（如血壓控制不佳）進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。服務(wù)流程與質(zhì)量控制質(zhì)量控制體系01（1）服務(wù)規(guī)范：制定《重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)操作手冊(cè)》，明確各類人群的服務(wù)內(nèi)容、頻率、標(biāo)準(zhǔn)，定期組織培訓(xùn)與考核；02（2）效果評(píng)價(jià)：設(shè)置核心指標(biāo)（如老年人健康管理率、兒童發(fā)育篩查率、慢性病控制率、服務(wù)滿意度），每季度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析問題原因并改進(jìn)；03（3）績效考核：將重點(diǎn)人群簽約服務(wù)質(zhì)量與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效掛鉤，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)評(píng)先、薪酬分配直接相關(guān)，激勵(lì)團(tuán)隊(duì)積極性；04（4）監(jiān)督機(jī)制：上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)開展服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，確保服務(wù)落到實(shí)處。05保障機(jī)制與支撐體系保障機(jī)制與支撐體系重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效實(shí)施，需依賴政策保障、資源整合、技術(shù)創(chuàng)新等多方面支撐，構(gòu)建“可持續(xù)、可復(fù)制”的服務(wù)生態(tài)。政策保障：強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)與制度支持完善簽約服務(wù)籌資機(jī)制建立“政府主導(dǎo)、個(gè)人分擔(dān)、社會(huì)參與”的籌資模式，將重點(diǎn)人群簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，明確基本服務(wù)包由政府全額補(bǔ)貼，個(gè)性化服務(wù)包由政府補(bǔ)貼一部分（不低于50%）、個(gè)人自付一部分，對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體，個(gè)人自付部分由醫(yī)療救助資金兜底。同時(shí)，探索商業(yè)健康保險(xiǎn)參與個(gè)性化服務(wù)包購買，豐富服務(wù)供給。政策保障：強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)與制度支持優(yōu)化醫(yī)保支付政策推動(dòng)醫(yī)保對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的差異化支付：對(duì)簽約居民的普通門診費(fèi)用，提高醫(yī)保報(bào)銷比例（如較未簽約居民提高5-10個(gè)百分點(diǎn)）；對(duì)慢性病患者“長處方”費(fèi)用，按單次處方量結(jié)算，減少起付線限制；將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的健康管理項(xiàng)目（如老年人體檢、兒童發(fā)育篩查）納入醫(yī)保支付范圍，降低居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。政策保障：強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)與制度支持健全人才激勵(lì)政策提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)薪酬待遇，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量在績效工資分配中權(quán)重不低于30%；設(shè)立“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)”，對(duì)服務(wù)效果突出的團(tuán)隊(duì)給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)；暢通職業(yè)發(fā)展通道，在職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先中向家庭醫(yī)生傾斜，鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下沉基層。資源整合：構(gòu)建多方協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備投入，配備必要的檢查檢驗(yàn)設(shè)備（如超聲、心電圖、快速血糖儀）、康復(fù)設(shè)備（如理療儀、助行器）、信息化設(shè)備（如智能健康監(jiān)測(cè)終端）；加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，每年開展重點(diǎn)人群健康管理、中醫(yī)藥服務(wù)、心理干預(yù)等專題培訓(xùn)不少于40學(xué)時(shí)，提升服務(wù)能力。資源整合：構(gòu)建多方協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）深度協(xié)作建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道：對(duì)重點(diǎn)人群中的復(fù)雜病例（如高危孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神障礙急性發(fā)作），優(yōu)先轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；上級(jí)醫(yī)院通過專家坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方式，幫助基層解決技術(shù)難題；同時(shí)，推動(dòng)上級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。資源整合：構(gòu)建多方協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)引入社會(huì)力量參與服務(wù)供給鼓勵(lì)社會(huì)組織、志愿者、企業(yè)參與重點(diǎn)人群服務(wù)：如與紅十字會(huì)合作開展老年人跌倒預(yù)防培訓(xùn)，與婦幼保健院合作開展0-3歲兒童早期發(fā)展服務(wù)，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；引導(dǎo)企業(yè)開發(fā)智能健康監(jiān)測(cè)設(shè)備、康復(fù)輔具，滿足個(gè)性化服務(wù)需求。技術(shù)創(chuàng)新：以信息化賦能服務(wù)升級(jí)建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)整合電子健康檔案、電子病歷、公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立重點(diǎn)人群健康數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動(dòng)態(tài)管理”；開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)APP，提供在線預(yù)約、隨訪提醒、健康咨詢、報(bào)告查詢等服務(wù)，方便居民參與健康管理；利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，重點(diǎn)人群健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警（如高血壓患者血壓突然升高時(shí)自動(dòng)提醒家庭醫(yī)生）。技術(shù)創(chuàng)新：以信息化賦能服務(wù)升級(jí)推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療與智能監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)行動(dòng)不便的重點(diǎn)人群（如失能老年人、嚴(yán)重精神障礙患者），配備智能血壓計(jì)、血糖儀、手環(huán)等遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至信息平臺(tái)，家庭醫(yī)生可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)健康狀況，及時(shí)干預(yù)；開展遠(yuǎn)程會(huì)診，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家為基層患者提供診療建議，解決基層“看病難”問題。技術(shù)創(chuàng)新：以信息化賦能服務(wù)升級(jí)應(yīng)用人工智能輔助決策引入人工智能（AI）輔助診斷系統(tǒng)，如AI心電圖分析、AI眼底篩查、AI慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高基層診斷準(zhǔn)確率；利用AI技術(shù)開發(fā)個(gè)性化健康宣教內(nèi)容，如根據(jù)高血壓患者的飲食習(xí)慣推送低鹽食譜，根據(jù)糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提升服務(wù)的精準(zhǔn)性。隊(duì)伍建設(shè)：打造高素質(zhì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)優(yōu)化團(tuán)隊(duì)