醫(yī)療機構電子病歷書寫規(guī)范在醫(yī)療信息化深度推進的當下，電子病歷已成為醫(yī)療機構臨床診療、質量管控與科研教學的核心數據載體。規(guī)范的電子病歷書寫不僅是保障醫(yī)療行為可追溯、醫(yī)療質量可評估的基礎，更是落實《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范》等法規(guī)要求、推動醫(yī)療信息互聯(lián)互通的關鍵環(huán)節(jié)。本文結合臨床實踐與法規(guī)要求，從書寫原則、內容規(guī)范、質量管控到安全應用，系統(tǒng)梳理電子病歷書寫的核心要點，為醫(yī)療機構提升病歷質量提供實操指引。一、電子病歷書寫的基本要求（一）人員與權限規(guī)范電子病歷的創(chuàng)建、修改與審核需由具備合法執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)務人員完成。醫(yī)師、護士、藥師等不同崗位人員應依據職責權限開展操作：執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責診斷、治療相關記錄的主導書寫；護士側重護理評估、措施及效果記錄；藥師則需在用藥醫(yī)囑審核、用藥指導記錄中體現專業(yè)判斷。系統(tǒng)應通過賬號密碼、生物識別等方式實現身份認證，杜絕越權操作。（二）系統(tǒng)功能與模板應用電子病歷系統(tǒng)需具備結構化數據錄入與自由文本補充的雙重能力：結構化模塊（如主訴、現病史、體格檢查的標準化選項）應覆蓋常見臨床場景，減少重復錄入；自由文本區(qū)域則需保留足夠空間，供醫(yī)師記錄個體化病情與診療思路。模板使用需避免“照搬套用”，嚴禁通過復制粘貼生成缺乏針對性的記錄——例如，不同患者的“現病史”需結合實際病程調整，模板僅作為內容框架參考。（三）及時性與真實性原則電子病歷書寫需嚴格遵循“記錄即時性”要求：門急診病歷應在診療結束后即刻完成；住院病歷中，首次病程記錄需在患者入院8小時內完成，搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記并注明時間；病程記錄應隨診療進展動態(tài)更新，如術后首次病程記錄需在術后即時完成，疑難病例討論記錄需在討論后24小時內整理歸檔。所有記錄需客觀反映診療過程，嚴禁虛構、篡改或隱匿醫(yī)療行為。二、電子病歷內容的規(guī)范書寫（一）門急診病歷：簡潔精準的臨床快照門急診病歷需以“問題為導向”快速記錄核心信息：主訴：提煉患者最主要癥狀及持續(xù)時間，如“發(fā)熱伴咳嗽3天”，避免冗長描述；現病史：圍繞主訴展開，記錄癥狀演變、誘因、既往診療（含用藥）及效果，需體現“時間線”與“邏輯鏈”（如“受涼后出現咳嗽，逐漸加重，自行服用‘頭孢類藥物’2天無效”）；體格檢查：聚焦與主訴相關的陽性體征及關鍵陰性體征（如“雙肺聽診可聞及散在濕啰音，心率80次/分，律齊”）；初步診斷：遵循“一元論優(yōu)先、多診斷排序”原則，如“1.社區(qū)獲得性肺炎2.高血壓病2級（高危）”；處理意見：明確醫(yī)囑（含藥品名稱、劑量、用法）、檢查項目、復診要求等，需體現“針對性”（如“阿莫西林膠囊0.5gtidpo×7天；血常規(guī)+CRP明日復診”）。（二）住院病歷：完整系統(tǒng)的診療軌跡住院病歷需構建“從評估到結局”的完整診療鏈條：入院記錄：需在患者入院24小時內完成，涵蓋一般情況（性別、年齡、主訴）、現病史（需追溯至癥狀起始，包含院外診療細節(jié)）、既往史（疾病、手術、過敏史需逐項核實）、個人史（煙酒、疫區(qū)接觸等）、家族史（遺傳相關疾病）、體格檢查（全面且突出重點）、輔助檢查（院外報告需注明來源，院內檢查需記錄結果）、初步診斷（需與鑒別診斷邏輯呼應）；病程記錄：體現“動態(tài)性”與“決策性”：首次病程記錄需包含“病例特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃”四大核心模塊，鑒別診斷需列出3-5種疾病并分析排除依據；日常病程記錄需記錄病情變化（如“今日患者體溫降至正常，咳嗽減輕，雙肺濕啰音減少”）、診療調整（如“停用抗生素，改為止咳對癥治療”）、醫(yī)患溝通（如“向家屬告知病情穩(wěn)定，擬明日出院”）；疑難/危重病例需記錄多學科討論（MDT）意見、上級醫(yī)師查房指示（需明確“同意/修正診斷，調整治療”等具體內容）；知情同意書：需以“患者易懂”的語言告知醫(yī)療行為的目的、風險、替代方案（如手術同意書需說明“手術獲益：切除病灶；風險：出血、感染；替代方案：保守治療”），嚴禁使用專業(yè)術語堆砌，患者/家屬簽名需為“手寫電子簽名”或“生物識別簽名”，代簽需注明關系并附授權書；醫(yī)囑記錄：長期醫(yī)囑需明確起止時間、劑量、用法（如“注射用頭孢曲松鈉2gqdivgtt自2023-10-01至2023-10-07”），臨時醫(yī)囑需體現“時效性”（如“急查血氣分析”需在執(zhí)行后記錄結果），醫(yī)囑修改需注明原因并保留痕跡（系統(tǒng)自動記錄修改時間、修改人）。三、電子病歷的質量管控機制（一）內涵質量：邏輯與證據的雙重驗證診斷質量：診斷需有“癥狀、體征、輔助檢查”的三重支撐，如“2型糖尿病”需結合“多飲多食癥狀+血糖監(jiān)測值+糖化血紅蛋白結果”；鑒別診斷需體現“排除性思維”，如“胸痛待查”需分析“冠心病（支持點：老年、高血壓史；不支持點：心電圖無ST段改變）、胸膜炎（支持點：胸痛伴咳嗽；不支持點：無發(fā)熱）”；治療計劃：需體現“個體化”與“循證性”，如“心力衰竭患者”的治療需結合“心功能分級、合并癥（如糖尿病）、藥物過敏史”制定，引用指南需注明“參照《中國心力衰竭診斷和治療指南（2023版）》”。（二）形式質量：規(guī)范與細節(jié)的嚴格把控格式規(guī)范：各記錄模塊需符合《病歷書寫基本規(guī)范》格式要求，如“首次病程記錄”需包含“病例特點”等固定標題，避免隨意刪減；術語準確：疾病診斷需使用ICD-10編碼對應的規(guī)范名稱（如“急性心肌梗死”而非“心?！保幤访Q需用通用名（如“阿司匹林腸溶片”而非“拜阿司匹林”），檢驗檢查術語需與報告單一致（如“血清肌酐”而非“血肌酐”）；簽名有效：所有記錄需有“電子簽名”（含手寫簽名掃描或生物識別簽名），代簽需符合《電子簽名法》要求，系統(tǒng)需自動生成“簽名時間戳”；細節(jié)核查：杜絕錯別字（如“心律不齊”與“心率不齊”的區(qū)分）、數據矛盾（如“體溫39℃”卻記錄“患者無發(fā)熱”）、冗余信息（如重復記錄相同的檢查結果）。（三）審核機制：層級與周期的雙重保障三級查房審核：主治醫(yī)師需在入院48小時內審核住院醫(yī)師記錄，科主任需每周抽查疑難/危重病歷，審核意見需以“批注”形式反饋（如“現病史中‘飲酒史’需補充具體年限”）；質控部門抽檢：醫(yī)院質控科需每月隨機抽取20%病歷，從“內涵+形式”雙維度評分，重點核查“超時限記錄”“診斷依據不足”“知情同意缺失”等問題，形成《病歷質量報告》并全院通報；閉環(huán)整改：針對問題病歷，需明確“整改責任人”與“整改時限”，整改后需重新提交審核，直至符合規(guī)范。四、電子病歷的安全與合規(guī)管理（一）數據安全：防泄露與防篡改的雙重防護存儲與備份：電子病歷需采用“本地+云端”雙備份機制，備份頻率不低于每日1次，存儲介質需加密（如AES-256算法），防止物理損壞或惡意竊?。辉L問控制：實行“最小權限原則”，如實習醫(yī)師僅可查看病歷，無修改權限；主治醫(yī)師可修改本科室病歷，跨科室查看需經授權；隱私保護：需對“患者姓名、身份證號、聯(lián)系方式”等敏感信息進行“脫敏處理”（如顯示“張”“110”），科研使用病歷需經倫理委員會審批并去標識化。（二）操作安全：留痕與追溯的全程管理操作日志：系統(tǒng)需自動記錄“誰、何時、做了什么操作”（如“李醫(yī)師于2023-10-0209:30修改了入院記錄的‘現病史’部分”），日志需永久保存且不可篡改；版本管理：病歷修改需保留“歷史版本”，點擊“修訂記錄”可查看修改前后內容對比，確保診療過程可追溯；應急處置：需制定“系統(tǒng)故障應急預案”，如服務器宕機時啟用“離線書寫終端”，待系統(tǒng)恢復后自動同步數據，確保記錄不中斷。（三）法律合規(guī)：政策與技術的協(xié)同落地法規(guī)遵循：嚴格執(zhí)行《電子病歷應用管理規(guī)范》中“電子病歷保存期限與紙質病歷一致（門診≥15年，住院≥30年）”“電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力”等要求；技術合規(guī)：電子簽名需通過“國家密碼管理局認可的CA機構”認證，確保簽名的“真實性、完整性、不可否認性”；糾紛應對：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，需由信息部門出具“病歷操作日志”“版本記錄”等電子證據，配合司法部門進行數據固化與司法鑒定。五、電子病歷的應用優(yōu)化與持續(xù)改進（一）臨床決策支持（CDSS）的深度融合電子病歷系統(tǒng)需嵌入“智能提醒”功能：當醫(yī)師開具“阿莫西林”時，系統(tǒng)自動核查“患者青霉素過敏史”并彈窗警示；當診斷“社區(qū)獲得性肺炎”時，系統(tǒng)推送《熱病：桑福德抗微生物治療指南》中的推薦方案，輔助合理用藥與診療決策。（二）模板的個性化與動態(tài)化各臨床科室需結合?？铺攸c“定制模板”：心內科模板需突出“心功能分級、心電圖特征”記錄項，兒科模板需簡化術語（如用“奶量減少”代替“進食差”）。模板需每半年更新一次，納入最新指南要求（如“新型冠狀病毒感染診療方案”更新后，及時調整相關記錄模塊）。（三）多系統(tǒng)互聯(lián)互通的實踐電子病歷需與HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（實驗室信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔系統(tǒng)）等深度對接：患者繳費后，檢驗醫(yī)囑自動傳輸至LIS，結果回傳至電子病歷；影像報告（如CT、MRI）需在15分鐘內同步至病歷系統(tǒng)，醫(yī)師可直接查看影像原圖，減少“重復開單、重復錄入”。結語：以規(guī)范書寫賦能醫(yī)療質量提升電子病歷書寫規(guī)范的本質，是通過“標準化記錄”實現“同質化醫(yī)療”