醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范及執(zhí)行細(xì)則手術(shù)室作為醫(yī)院開展手術(shù)治療、保障患者安全的核心區(qū)域，其管理質(zhì)量直接關(guān)乎手術(shù)效果、患者預(yù)后及醫(yī)院感染防控水平?？茖W(xué)規(guī)范的手術(shù)室管理體系，需從環(huán)境管控、人員行為規(guī)范、器械設(shè)備運(yùn)維、手術(shù)流程全周期管理、感染風(fēng)險防控及應(yīng)急能力建設(shè)等多維度發(fā)力，構(gòu)建“全流程、精細(xì)化”的管理體系，保障手術(shù)全流程安全、高效、規(guī)范運(yùn)行。一、手術(shù)室環(huán)境管理規(guī)范（一）布局與分區(qū)管理手術(shù)室布局需遵循“潔污分流、流程合理”原則，明確劃分清潔區(qū)（醫(yī)護(hù)辦公區(qū)、器械準(zhǔn)備間）、污染區(qū)（術(shù)后器械回收區(qū)、污物暫存間）、無菌區(qū)（手術(shù)間、無菌物品存放間），三區(qū)通過緩沖帶或物理屏障隔離，確保人流（醫(yī)護(hù)、患者）、物流（無菌物品、污染器械）走向清晰，避免交叉污染。（二）環(huán)境清潔與消毒1.日常清潔：手術(shù)間每日首臺術(shù)前、末臺術(shù)后需徹底清潔，遵循“由上至下、由潔至污”順序，用含氯消毒劑（濃度依污染程度調(diào)整）擦拭手術(shù)臺、無影燈、器械臺等表面；地面濕式清掃，污染區(qū)域先以吸濕材料覆蓋污染物，再消毒清潔。2.特殊污染處理：術(shù)中血液、體液潑灑時，立即用吸水布覆蓋，加鋪含氯消毒劑浸濕的紗布作用30分鐘后清除；疑似傳染病患者術(shù)后，手術(shù)間需終末消毒（如過氧化氫噴霧、紫外線照射），并延長通風(fēng)時間。3.消毒頻率：無菌物品存放間每周空氣消毒1次，手術(shù)間每臺術(shù)后物表消毒，每月監(jiān)測手術(shù)室空氣、物表、手衛(wèi)生（監(jiān)測方法符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》）。（三）溫濕度與空氣質(zhì)量控制手術(shù)間溫度宜22-25℃，相對濕度50%-60%，通過中央空調(diào)或獨(dú)立溫控維持穩(wěn)定；通風(fēng)系統(tǒng)采用層流或空氣凈化裝置，確保手術(shù)間空氣潔凈度（Ⅰ類≤10cfu/m3、Ⅱ類≤200cfu/m3），過濾器定期更換，通風(fēng)設(shè)備每日檢查運(yùn)行狀態(tài)。二、手術(shù)室人員管理細(xì)則（一）手術(shù)人員資質(zhì)與行為規(guī)范1.資質(zhì)準(zhǔn)入：參與手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師需具備執(zhí)業(yè)資格，實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員需在帶教人員監(jiān)督下工作，禁止無資質(zhì)人員獨(dú)立操作。2.著裝與手衛(wèi)生：進(jìn)入手術(shù)室需換專用衣褲、鞋，戴帽子、口罩（覆蓋口鼻）；手術(shù)人員術(shù)前按“七步洗手法”外科手消毒，無菌手術(shù)衣穿戴規(guī)范，手套破損/污染時立即更換。3.術(shù)中行為：術(shù)中禁止無關(guān)交談、頻繁走動，避免跨越無菌區(qū)；手機(jī)等非必要物品不得帶入手術(shù)間，如需接聽需在清潔區(qū)完成，防止污染環(huán)境。（二）非手術(shù)人員管理1.參觀人員：外來參觀需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，每間手術(shù)間≤2人，參觀時站指定區(qū)域（遠(yuǎn)離無菌臺），禁止觸碰器械/跨越無菌區(qū)，參觀后登記并接受感控培訓(xùn)。2.人員數(shù)量控制：每臺手術(shù)參與人員（含巡回護(hù)士、麻醉師）原則上≤6人，減少人員流動對空氣質(zhì)量的影響，急診增員需提前評估環(huán)境承載能力。三、器械與設(shè)備管理規(guī)范（一）手術(shù)器械管理1.分類與存放：器械按“無菌、清潔、污染”分類存放，無菌器械置于滅菌有效期內(nèi)的包裝中，清潔器械存于干燥通風(fēng)柜，污染器械術(shù)后立即送消毒供應(yīng)中心。2.清洗消毒滅菌流程：使用后器械先去污染物，酶洗液浸泡后超聲清洗，再高溫高壓滅菌（植入類器械需生物監(jiān)測）；滅菌后器械貼標(biāo)簽注明日期、失效期，每月監(jiān)測滅菌效果（生物監(jiān)測每周1次、化學(xué)監(jiān)測每包1次）。3.耗材管理：高值耗材（如吻合器、介入導(dǎo)管）雙人核對型號、有效期，使用后按醫(yī)療廢物管理；普通耗材按需領(lǐng)取，避免浪費(fèi)/過期。（二）設(shè)備管理1.日常維護(hù)：無影燈、電刀、麻醉機(jī)等設(shè)備每日術(shù)前檢查性能，術(shù)后清潔并記錄狀態(tài)；設(shè)備間專人定期維護(hù)（如每月校準(zhǔn)電刀功率、每季度檢查麻醉機(jī)氣路）。2.應(yīng)急處理：設(shè)備故障時立即啟用備用設(shè)備（如備用電刀、急救呼吸機(jī)），通知設(shè)備科維修，故障設(shè)備懸掛“待修”標(biāo)識，禁止使用。3.新設(shè)備培訓(xùn)：引入新設(shè)備（如3D腹腔鏡）時，組織操作人員參加廠家培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立使用，培訓(xùn)資料存檔。四、手術(shù)流程管理細(xì)則（一）術(shù)前管理1.患者交接：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接患者時，核對姓名、手術(shù)部位、過敏史等，確認(rèn)患者完成術(shù)前準(zhǔn)備（禁食、備皮、用藥），攜帶病歷、影像資料入手術(shù)間。2.物品準(zhǔn)備：巡回護(hù)士術(shù)前1小時檢查器械、耗材、藥品的完整性及有效期，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械數(shù)量（大中小紗布、縫針、刀片等），記錄在《手術(shù)物品清點(diǎn)單》。3.術(shù)前核查：實(shí)施“三方核查”（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士），確認(rèn)患者身份、手術(shù)方式、部位標(biāo)識（如劃線），麻醉前再次核查過敏史、麻醉方案，無誤后開始麻醉。（二）術(shù)中管理1.體位與安全：根據(jù)手術(shù)類型擺放體位（截石位、俯臥位等），用體位墊、約束帶保護(hù)患者，避免神經(jīng)壓迫/皮膚損傷；術(shù)中監(jiān)測生命體征，異常時立即通知麻醉師。2.器械傳遞：器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，傳遞器械時避免跨越無菌區(qū)，銳器（刀片、縫針）用彎盤傳遞，防止刺傷；術(shù)中添加器械/耗材時，雙人核對并記錄。3.溝通與記錄：手術(shù)團(tuán)隊(duì)保持有效溝通，主刀醫(yī)師明確指令，麻醉師反饋生命體征，巡回護(hù)士記錄術(shù)中特殊情況（輸血、病情變化等），術(shù)畢共同核對器械、耗材數(shù)量，確保無異物遺留。（三）術(shù)后管理1.患者轉(zhuǎn)運(yùn)：患者清醒、生命體征穩(wěn)定后，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士共同護(hù)送回病房，交接術(shù)中情況、術(shù)后注意事項(xiàng)；危重患者轉(zhuǎn)入ICU時，攜帶急救設(shè)備并持續(xù)監(jiān)測。2.器械與環(huán)境處理：污染器械立即送消毒供應(yīng)中心，一次性耗材按醫(yī)療廢物處置；手術(shù)間終末消毒（物表消毒、空氣凈化），更換床單、垃圾袋，準(zhǔn)備下一臺手術(shù)。3.記錄與歸檔：手術(shù)醫(yī)師24小時內(nèi)完成《手術(shù)記錄》，記錄術(shù)中情況、出血量、耗材使用等；麻醉記錄、護(hù)理記錄同步歸檔，確保文書完整可追溯。五、感染控制管理規(guī)范（一）感染監(jiān)測與評估1.定期監(jiān)測：每月采樣監(jiān)測手術(shù)間空氣（浮游菌、沉降菌）、物表（器械臺、地面）、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，結(jié)果超標(biāo)時立即溯源（通風(fēng)故障、清潔不到位等），整改后復(fù)查。2.暴發(fā)處置：發(fā)生手術(shù)部位感染暴發(fā)（同一術(shù)式≥3例感染）時，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，暫停相關(guān)手術(shù)，溯源調(diào)查器械、環(huán)境、人員，配合疾控部門控制。（二）無菌技術(shù)管理1.無菌物品使用：無菌包外需有滅菌標(biāo)識、有效期，打開后未使用的無菌物品超過4小時需重新滅菌；術(shù)中無菌區(qū)域（手術(shù)臺、器械車）禁止放置非無菌物品，無菌單潮濕/破損時立即更換。2.外來器械管理：外院借入或廠家提供的器械（如骨科植入器械），需由消毒供應(yīng)中心接收，清洗、滅菌（生物監(jiān)測合格）后方可使用，禁止直接帶入手術(shù)間。（三）職業(yè)防護(hù)與安全1.銳器傷預(yù)防：使用銳器時采用“單手回套針帽”或“器械傳遞銳器”，禁止徒手處理刀片、縫針；術(shù)中銳器放入專用防刺容器，滿3/4時封閉處置。2.職業(yè)暴露處理：發(fā)生血源性病原體暴露（如針刺傷）時，立即擠出傷口血液，肥皂水沖洗，碘伏消毒，報告感控科并追蹤暴露源（患者乙肝、HIV檢測結(jié)果），必要時接種疫苗/服用阻斷藥物。六、應(yīng)急管理與持續(xù)改進(jìn)（一）應(yīng)急預(yù)案與演練1.突發(fā)情況處置：制定《手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案》，涵蓋停電、停水、設(shè)備故障、患者心跳驟停、火災(zāi)等場景，明確各崗位職責(zé)（如停電時啟動備用電源，停水時啟用儲備蒸餾水）。2.應(yīng)急演練：每季度組織1次應(yīng)急演練（如模擬術(shù)中電刀故障、患者大出血），演練后評估流程漏洞，修訂預(yù)案并培訓(xùn)全員，確保應(yīng)急反應(yīng)迅速、處置規(guī)范。（二）質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)控小組：成立手術(shù)室質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長、感控護(hù)士、設(shè)備管理員組成，每月檢查環(huán)境清潔、器械滅菌、流程執(zhí)行等，發(fā)布質(zhì)控報告并跟蹤整改。2.PDCA循環(huán)：采用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）管理模式，針對問題（如