臨床靜脈炎病例報(bào)告表標(biāo)準(zhǔn)模板為規(guī)范靜脈炎病例的記錄、分析與總結(jié)，提升臨床診療、護(hù)理及科研的精準(zhǔn)性與規(guī)范性，特制定本病例報(bào)告表標(biāo)準(zhǔn)模板，供臨床實(shí)踐參考。一、病例基本信息患者信息：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、聯(lián)系方式（脫敏處理，不含手機(jī)號(hào)）、簡要住址。醫(yī)療信息：住院/門診號(hào)、科室、床號(hào)、入院日期、出院日期（門診記錄就診日期）、主訴、初步診斷（入院/就診時(shí)）。二、臨床診療相關(guān)記錄（一）現(xiàn)病史詳細(xì)記錄靜脈炎相關(guān)癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程：起病時(shí)間：明確癥狀首次出現(xiàn)的具體時(shí)間（如“入院第3天”“輸液后2小時(shí)”）。誘因與暴露史：有無靜脈穿刺/置管史（導(dǎo)管類型、留置時(shí)長、部位）、高滲/刺激性藥物輸注史（藥物名稱、濃度、輸注速度）、外傷史、感染接觸史等。癥狀表現(xiàn)：受累靜脈區(qū)域的紅腫范圍（如“沿左前臂貴要靜脈走行約5cm，紅腫寬約2cm”）、疼痛性質(zhì)（脹痛、刺痛、觸痛）、皮膚溫度（皮溫升高/正常）、有無條索狀硬結(jié)（質(zhì)地、大?。?、是否伴發(fā)熱/寒戰(zhàn)等全身癥狀。既往處理：發(fā)病后自行或院外采取的措施（如熱敷、外用藥物）及效果（如“熱敷后紅腫略減輕，但疼痛未緩解”）。（二）既往史與相關(guān)背景既往疾病史：有無糖尿病、血栓性疾病、自身免疫性疾病、慢性肝病/腎病等（記錄診斷時(shí)間、控制情況）。手術(shù)與創(chuàng)傷史：近1年內(nèi)有無手術(shù)史（尤其是涉及靜脈置管的手術(shù)）、外傷史（如靜脈穿刺部位外傷）。過敏史：藥物、食物、接觸物過敏情況，尤其注意與靜脈炎相關(guān)的藥物（如肝素、抗生素）過敏史。靜脈治療史：近3個(gè)月內(nèi)的靜脈穿刺/置管次數(shù)、部位、導(dǎo)管類型（外周/中心靜脈導(dǎo)管）、輸注藥物類型（化療藥、營養(yǎng)液、抗生素等）。（三）體格檢查生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓（記錄測量時(shí)間及數(shù)值，如“體溫36.8℃（入院時(shí)）”）。局部體征：部位：受累靜脈的解剖位置（如“左前臂貴要靜脈”“右下肢大隱靜脈”）。紅腫范圍：用“長×寬”或“沿靜脈走行長度+紅腫寬度”描述（如“沿靜脈走行約5cm，紅腫范圍2cm×3cm”）。疼痛評估：采用VAS評分（0-10分）或文字描述（如“輕度觸痛，不影響活動(dòng)”）。硬結(jié)與條索：有無硬結(jié)（質(zhì)地、大?。?、條索狀改變（長度、粗細(xì)）。皮膚完整性：有無破潰、滲液、水皰。全身情況：有無發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肢體水腫（如下肢靜脈炎需記錄肢體周徑對比）。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT，懷疑感染時(shí)）、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原，排查血栓）。影像學(xué)檢查：淺表靜脈超聲（觀察靜脈壁厚度、管腔有無狹窄/血栓、血流情況）；必要時(shí)行靜脈造影（記錄檢查時(shí)間、報(bào)告結(jié)論）。其他檢查：如懷疑自身免疫性疾病，可完善抗核抗體譜、補(bǔ)體等檢查（根據(jù)臨床需要）。（五）診斷與分型臨床診斷：明確診斷（如“血栓性靜脈炎”“化學(xué)性靜脈炎”“感染性靜脈炎”），結(jié)合誘因、癥狀、檢查結(jié)果說明診斷依據(jù)。嚴(yán)重程度分型：采用國際靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）標(biāo)準(zhǔn)或其他權(quán)威分型：0級：無癥狀；1級：紅斑伴或不伴疼痛，無條索狀改變；2級：疼痛、紅斑、條索狀改變；3級：疼痛、紅斑、條索狀改變，可觸及硬結(jié)；4級：疼痛、紅斑、條索狀改變，硬結(jié)，伴膿性分泌物。（六）治療經(jīng)過基礎(chǔ)處理：患肢制動(dòng)/抬高、局部護(hù)理（冷敷/熱敷的時(shí)機(jī)、頻率，外用藥物如硫酸鎂濕敷、多磺酸粘多糖乳膏等的使用方法）。藥物治療：抗感染：抗生素的選擇（根據(jù)藥敏或經(jīng)驗(yàn)用藥）、劑量、療程?？鼓?溶栓：低分子肝素、華法林、尿激酶等的使用指征、劑量、監(jiān)測指標(biāo)（如INR、血小板）。止痛與抗炎：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素的使用（需記錄使用理由、劑量、療程）。介入/手術(shù)治療：如導(dǎo)管拔除（記錄拔除時(shí)間、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果）、血栓切除術(shù)、靜脈切開引流等（記錄手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)后處理）。療效評估：每X天評估局部癥狀（紅腫、疼痛、硬結(jié)變化）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、CRP等）、超聲復(fù)查結(jié)果，記錄評估時(shí)間及結(jié)果。（七）病情轉(zhuǎn)歸出院/隨訪時(shí)狀態(tài)：癥狀（紅腫、疼痛消失/減輕）、體征（硬結(jié)/條索消失/縮?。?、輔助檢查（血常規(guī)、超聲等恢復(fù)情況）。轉(zhuǎn)歸判定：治愈（癥狀體征完全消失，檢查正常）、好轉(zhuǎn)（癥狀體征明顯改善，仍需后續(xù)治療）、未愈（癥狀體征無改善或加重）、復(fù)發(fā)（出院后癥狀再次出現(xiàn)）。三、討論與分析（一）病因溯源結(jié)合患者病史、治療史，分析靜脈炎的可能誘因：導(dǎo)管相關(guān)：導(dǎo)管材質(zhì)、留置時(shí)間、維護(hù)不當(dāng)（如封管不規(guī)范）。藥物相關(guān)：藥物滲透壓、pH值、輸注速度（如高滲葡萄糖、化療藥）。感染相關(guān)：穿刺點(diǎn)污染、導(dǎo)管尖端感染、血行感染播散。其他因素：患者自身因素（如高齡、糖尿病、低蛋白血癥）、外傷、靜脈血栓形成。（二）診療關(guān)鍵點(diǎn)早期識(shí)別：強(qiáng)調(diào)癥狀出現(xiàn)后的評估及時(shí)性（如輸液后24小時(shí)內(nèi)的觀察要點(diǎn)）。干預(yù)策略：根據(jù)分型選擇治療方案（如1-2級以局部護(hù)理為主，3-4級需聯(lián)合藥物/手術(shù)）。并發(fā)癥預(yù)防：血栓脫落致肺栓塞、感染擴(kuò)散致敗血癥的預(yù)防措施（如抗凝時(shí)機(jī)、感染監(jiān)測）。（三）經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)護(hù)理層面：靜脈置管的規(guī)范操作（消毒范圍、穿刺部位選擇）、輸液巡視的頻率與重點(diǎn)。治療層面：藥物輸注的優(yōu)化（稀釋濃度、輸注順序、留置針更換周期）、抗凝治療的個(gè)體化調(diào)整。四、隨訪記錄隨訪時(shí)間：出院后1周、1月、3月（可根據(jù)病情調(diào)整）。隨訪內(nèi)容：癥狀：有無疼痛、紅腫復(fù)發(fā)。體征：受累靜脈區(qū)域的皮膚外觀、硬結(jié)/條索殘留情況。功能：肢體活動(dòng)、靜脈回流情況（如下肢有無水腫）。輔助檢查：必要時(shí)復(fù)查超聲、血常規(guī)（如懷疑復(fù)發(fā)或感染未愈）。隨訪結(jié)果：記錄患者反饋、檢查結(jié)果及后續(xù)建議（如繼續(xù)抗凝、物理治療）。五、附件相關(guān)檢查報(bào)告復(fù)印件（血常規(guī)、超聲、藥敏試驗(yàn)等）。護(hù)理記錄單（靜脈治療記錄、穿刺部位護(hù)理記錄）。藥物使用清單（名稱、劑量、用法、使用時(shí)間）。模板使用注意事項(xiàng)1.需由經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士如實(shí)、及時(shí)填寫，確保數(shù)據(jù)真實(shí)