勞動(dòng)合同糾紛調(diào)解申請(qǐng)書模板申請(qǐng)人：姓名：__________性別：____年齡：____民族：____身份證號(hào)：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：__________工作單位（或原工作單位）：____________________職務(wù)/崗位：____________________入職時(shí)間：____年____月____日被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q：____________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：__________職務(wù)：__________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：__________糾紛事實(shí)與理由：（需客觀陳述糾紛發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及爭(zhēng)議焦點(diǎn)，例如工資拖欠、違法解除合同、社保未繳等，避免主觀情緒化表述。）例：____年____月____日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資____元，崗位為____。____年____月起，被申請(qǐng)人以“經(jīng)營(yíng)困難”為由拖欠工資，截至____年____月累計(jì)拖欠____個(gè)月工資，金額共計(jì)____元。申請(qǐng)人多次溝通未果，現(xiàn)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付拖欠工資并補(bǔ)繳社保。調(diào)解請(qǐng)求：（需明確、具體、合法，例如支付拖欠工資、恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等，避免模糊表述。）1.被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人____年____月至____年____月拖欠的工資共計(jì)____元；2.被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳____年____月至____年____月的社會(huì)保險(xiǎn)（或協(xié)商以現(xiàn)金形式補(bǔ)償社保損失）；3.（其他合理請(qǐng)求，如支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、加班費(fèi)等）證據(jù)清單：1.勞動(dòng)合同書（原件/復(fù)印件）：證明雙方勞動(dòng)關(guān)系及約定內(nèi)容；2.工資條/銀行流水：證明工資標(biāo)準(zhǔn)及拖欠事實(shí)；3.考勤記錄：證明加班/出勤情況（若涉及加班費(fèi)爭(zhēng)議）；4.解除勞動(dòng)合同通知書（若涉及解除爭(zhēng)議）；5.（其他相關(guān)證據(jù)，如聊天記錄、錄音、證人證言等）申請(qǐng)人（簽字/按手?。篲_________日期：____年____月____日二、填寫說(shuō)明與注意要點(diǎn)（一）申請(qǐng)人信息填寫需填寫真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系地址及電話，確保調(diào)解組織能及時(shí)聯(lián)系到申請(qǐng)人。若已離職，“工作單位”填寫原單位名稱；在職期間爭(zhēng)議，填寫現(xiàn)單位名稱。（二）被申請(qǐng)人信息填寫單位名稱需與營(yíng)業(yè)執(zhí)照、勞動(dòng)合同一致，避免簡(jiǎn)稱或錯(cuò)誤名稱。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼可通過(guò)國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)查詢，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。（三）糾紛事實(shí)與理由撰寫核心邏輯：時(shí)間線+爭(zhēng)議點(diǎn)+法律依據(jù)（可選）。例如：“____年____月，申請(qǐng)人因‘未完成績(jī)效’被口頭辭退（爭(zhēng)議點(diǎn)），但被申請(qǐng)人未出具書面解除通知，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金（訴求關(guān)聯(lián)點(diǎn)）。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第40條，績(jī)效不達(dá)標(biāo)需先培訓(xùn)或調(diào)崗，被申請(qǐng)人程序違法（法律依據(jù)）?！北苊庵饔^評(píng)價(jià)（如“公司故意拖欠工資”），用事實(shí)描述（如“截至____月，工資賬戶未收到款項(xiàng)，溝通時(shí)HR稱‘暫時(shí)沒(méi)錢’”）。（四）調(diào)解請(qǐng)求設(shè)計(jì)合理性：請(qǐng)求需與事實(shí)、法律依據(jù)對(duì)應(yīng)。例如，若主張“違法解除賠償金”，需先證明解除行為違法（如無(wú)書面通知、無(wú)合法理由）?？刹僮餍裕罕苊狻耙蠊举r償損失”這類模糊表述，需明確金額、時(shí)間段（如“支付2023年1-3月加班費(fèi)1.2萬(wàn)元”）。（五）證據(jù)清單整理證據(jù)需與請(qǐng)求一一對(duì)應(yīng)，例如“主張拖欠工資”需提供工資條、銀行流水；“主張加班”需提供考勤記錄、加班審批單。若為復(fù)印件，需標(biāo)注“與原件一致”并簽字，調(diào)解時(shí)可能需出示原件核對(duì)。三、提交渠道與后續(xù)指引（一）提交對(duì)象企業(yè)內(nèi)部：向企業(yè)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)提交（若企業(yè)已設(shè)立），可聯(lián)系HR或工會(huì)咨詢提交方式。外部調(diào)解：向勞動(dòng)合同履行地或用人單位所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解中心、區(qū)縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院調(diào)解部提交。（二）提交材料申請(qǐng)書原件（1份，若有多個(gè)被申請(qǐng)人可多備幾份）；證據(jù)材料復(fù)印件（按清單順序整理，標(biāo)注頁(yè)碼）；勞動(dòng)合同、身份證復(fù)印件（證明身份及勞動(dòng)關(guān)系）。（三）調(diào)解流程1.提交申請(qǐng)后，調(diào)解組織一般在5個(gè)工作日內(nèi)決定是否受理；2.受理后，會(huì)組織雙方到場(chǎng)調(diào)解（或線上調(diào)解），期限為15日（自受理之日起）；3.調(diào)解成功的，雙方簽訂《調(diào)解協(xié)議書》，具備法律效力；調(diào)解不成的，可憑《調(diào)解終結(jié)書》申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。四、風(fēng)險(xiǎn)提示與維權(quán)銜接調(diào)解自愿性：若被申請(qǐng)人拒絕調(diào)解或調(diào)解過(guò)程中態(tài)度消極，申請(qǐng)人可隨時(shí)終止調(diào)解，直接申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。證據(jù)保留：調(diào)解過(guò)程中，若對(duì)方承認(rèn)拖欠工資、違法解除等事實(shí)，可通過(guò)錄音、書面確認(rèn)等方式固定證據(jù)，為后續(xù)仲裁/訴訟做準(zhǔn)備。仲裁時(shí)效：勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效為1年（從當(dāng)事人知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害之日起算），調(diào)解不影響仲