失血性休克護理流程指導失血性休克是因急性大量失血導致有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足的危急狀態(tài)，若未及時干預(yù)，可引發(fā)多器官功能障礙甚至死亡。護理工作在休克救治全程中發(fā)揮著“偵察兵”與“執(zhí)行者”的雙重作用，精準的流程化護理能為后續(xù)治療爭取時間、改善預(yù)后。以下從臨床實踐角度，梳理失血性休克的護理核心流程與關(guān)鍵要點。一、快速評估與休克識別：把握救治“黃金期”護理人員需在接觸患者的1-2分鐘內(nèi)完成初步評估，建立“癥狀-體征-病史”的快速判斷邏輯：病史溯源：通過患者或目擊者快速詢問出血誘因（如創(chuàng)傷、消化道出血、產(chǎn)后出血等）、出血速度與總量（如“傷口持續(xù)滲血約半小時”“嘔血伴黑便3次”），結(jié)合既往病史（如肝硬化、血液疾?。┏醪脚袛嗍аL險。癥狀體征捕捉：重點觀察意識狀態(tài)（煩躁、淡漠、昏迷提示腦灌注不足）、皮膚黏膜（蒼白、濕冷、花斑是外周循環(huán)障礙的典型表現(xiàn)）、生命體征（心率＞100次/分、收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg、呼吸急促＞20次/分）。若患者出現(xiàn)“脈速而弱+血壓低+尿少”三聯(lián)征，需高度警惕休克進展。休克分期判斷：代償期（心率增快、血壓正?；蚵越怠⒛蛄枯p度減少）易被忽視，需結(jié)合“隱性失血”（如腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折滲血）的可能；失代償期（血壓進行性下降、皮膚濕冷范圍擴大、意識障礙）提示病情危重，需立即啟動急救流程。二、急救護理：以“保命”為核心的即時干預(yù)（一）體位與循環(huán)維護立即安置患者為中凹臥位（頭胸部抬高10°-20°、下肢抬高20°-30°），通過重力作用增加回心血量，同時避免頭低腳高導致的腦充血。若患者存在顱腦損傷或呼吸困難，需調(diào)整為平臥位并頭偏向一側(cè)，防止誤吸。（二）氣道管理與氧療清除口腔分泌物、嘔吐物，放置口咽通氣管（昏迷患者），給予高流量吸氧（4-6L/min）或面罩吸氧，維持血氧飽和度（SpO?）≥95%。若出現(xiàn)呼吸抑制，配合醫(yī)生行氣管插管或機械通氣，確保氧供滿足組織需求。（三）止血與容量控制外出血處理：采用加壓包扎止血（用無菌紗布覆蓋傷口，繃帶加壓，壓力以能止住出血又不阻斷遠端血運為宜）；四肢大血管出血時，使用止血帶（注明時間，每60分鐘放松1-2分鐘，避免組織壞死）。內(nèi)出血預(yù)警：對于腹部膨隆、骨盆骨折、胸腔閉式引流血性液增多的患者，需動態(tài)觀察腹部張力、引流量變化，及時報告醫(yī)生行超聲、CT等檢查明確出血源。（四）靜脈通路建立選擇2條以上大口徑靜脈通路（如肘前靜脈、頸外靜脈），使用16-18G留置針，快速輸注晶體液（如生理鹽水、林格液）。若外周靜脈穿刺困難，配合醫(yī)生行中心靜脈置管或骨髓腔輸液，確保液體復蘇通道暢通。三、病情動態(tài)監(jiān)測：為治療決策提供“數(shù)據(jù)支撐”（一）生命體征的精細化監(jiān)測心率與血壓：每5-15分鐘監(jiān)測1次，記錄“收縮壓/舒張壓-心率”的聯(lián)動變化（如血壓下降伴隨心率驟升，提示失血未控制；血壓回升但心率仍快，需警惕容量不足）。體溫監(jiān)測：失血性休克常伴隨低體溫（＜36℃），需每小時監(jiān)測體溫，使用加溫毯、暖風機維持體溫≥36℃，避免低體溫加重凝血障礙。（二）血流動力學與尿量監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：若行中心靜脈置管，每30分鐘監(jiān)測CVP（目標值8-12cmH?O），結(jié)合血壓判斷容量狀態(tài)（如CVP低、血壓低提示容量不足；CVP高、血壓低提示心功能不全）。每小時尿量：留置導尿后，嚴格記錄每小時尿量（目標值≥0.5ml/kg·h），尿量＜30ml/h提示腎灌注不足，需調(diào)整補液方案。（三）實驗室指標的動態(tài)解讀血常規(guī)：每2-4小時復查血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（HCT），Hb＜70g/L或HCT＜25%提示需輸血。凝血功能：監(jiān)測PT、APTT、D-二聚體，若出現(xiàn)進行性延長，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。血氣分析：關(guān)注乳酸水平（目標值＜2mmol/L），乳酸持續(xù)升高提示組織缺氧未改善，需優(yōu)化循環(huán)支持。四、液體復蘇與容量管理：平衡“量”與“效”的藝術(shù)（一）液體選擇與輸注策略晶體液優(yōu)先：初始以生理鹽水或平衡鹽液快速輸注（____ml/30分鐘內(nèi)），恢復有效循環(huán)血量；后續(xù)根據(jù)CVP、尿量調(diào)整速度，避免過度補液導致肺水腫。膠體液補充：當晶體液輸注≥3000ml仍未改善循環(huán)，可加用羥乙基淀粉或白蛋白，維持膠體滲透壓，但需警惕過敏反應(yīng)與凝血功能影響。（二）輸血護理：安全與時效并重輸血指征：Hb＜70g/L、活動性出血、血流動力學不穩(wěn)定時，遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液（Rh同型、交叉配血合格）。輸血監(jiān)測：開始輸血的前15分鐘，每5分鐘觀察1次生命體征，警惕發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等輸血反應(yīng)；輸血后復查Hb、凝血功能，評估輸血效果。五、藥物治療護理：精準執(zhí)行與不良反應(yīng)防控（一）血管活性藥物多巴胺/去甲腎上腺素：通過中心靜脈通路輸注，使用微量泵控制速度（起始劑量2-5μg/kg·min），每15分鐘監(jiān)測血壓、心率，根據(jù)目標血壓（MAP≥65mmHg）調(diào)整劑量。護理要點：嚴禁在血管活性藥物通路中推注其他藥物，防止血壓驟變；觀察穿刺部位有無外滲，外滲時立即使用酚妥拉明局部封閉，避免組織壞死。（二）止血與糾酸藥物氨甲環(huán)酸：用于創(chuàng)傷性出血，需在傷后3小時內(nèi)使用，輸注時注意速度（＜10mg/min），觀察有無惡心、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。碳酸氫鈉：pH＜7.2時遵醫(yī)囑使用，避免與鈣劑同通道輸注（防止沉淀），輸注后復查血氣，避免堿中毒。六、并發(fā)癥預(yù)防：從“救急”到“防危”的延伸（一）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀斑、穿刺點滲血、血尿、嘔血等出血傾向，結(jié)合D-二聚體、血小板計數(shù)判斷。護理措施：遵醫(yī)囑輸注血小板、新鮮冰凍血漿，操作時延長按壓時間（5-10分鐘），避免肌內(nèi)注射。（二）急性腎損傷（AKI）預(yù)防措施：維持尿量≥0.5ml/kg·h，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。（三）感染與壓瘡感染防控：嚴格無菌操作，每24小時評估留置導管必要性，盡早拔除；遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察體溫、血常規(guī)變化。壓瘡預(yù)防：每2小時翻身1次，使用減壓床墊、足跟墊，骨隆突處涂抹皮膚保護劑，避免皮膚長時間受壓。七、心理護理與人文關(guān)懷：救治中的“軟實力”患者支持：用簡短、清晰的語言告知患者“我們正在全力止血，您的情況會逐漸穩(wěn)定”，緩解其恐懼；昏迷患者通過肢體接觸（如握手法）傳遞安全感。家屬溝通：在搶救間隙向家屬說明病情進展（如“出血速度已減慢，血壓開始回升”），避免過度承諾；提供家屬休息區(qū)與心理疏導，減少其焦慮。八、轉(zhuǎn)運與交接：確保救治“無縫銜接”（一）轉(zhuǎn)運前準備評估轉(zhuǎn)運安全性：確認生命體征相對穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg、心率＜120次/分、SpO?≥90%），備好急救箱（含血管活性藥物、氣管插管包）、監(jiān)護儀、便攜式呼吸機。書面記錄：整理護理記錄單，明確“出血部位、已輸液體量、輸血類型、當前用藥、特殊醫(yī)囑”等關(guān)鍵信息。（二）轉(zhuǎn)運中管理持續(xù)監(jiān)測：全程心電監(jiān)護，每5分鐘記錄血壓、心率、SpO?，發(fā)現(xiàn)異常立即處理（如血壓驟降時加快補液、調(diào)整血管活性藥物劑量）。體位與固定：保持中凹臥位，妥善固定各類管路（如氣管導管、深靜脈導管），防止脫出。（三）交接要點口頭交接：向接收科室（如ICU、手術(shù)室）詳細匯報“受傷/出血史、休克分期、液體復蘇量、輸血反應(yīng)、并發(fā)癥預(yù)警”等內(nèi)容。書面交接：填寫《休克患者交接單》，雙方簽字確認，確保后續(xù)治療延續(xù)性。總結(jié)：失血性休克護理的“三維核心”失血性休克的護理需圍繞“快速識別-精準干預(yù)-全程管理”