成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥專家共識(shí)解讀2026一、共識(shí)制定方法概述本共識(shí)由中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管麻醉分會(huì)組織多學(xué)科專家，基于循證醫(yī)學(xué)原則制定。共識(shí)目標(biāo)人群為擬行心臟外科手術(shù)的成年患者，使用人群包括麻醉醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師、藥劑師和護(hù)士等。文獻(xiàn)檢索涵蓋Medline、Embase、CENTRAL及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，檢索時(shí)間截至2024年9月30日。證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度采用牛津分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及GRADE方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體分級(jí)如下：項(xiàng)目定義推薦強(qiáng)度I已證實(shí)和/或公認(rèn)有顯著效的操作或治療，建議“給予推薦”推薦強(qiáng)度IIa證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用合理，建議“適當(dāng)考慮”推薦強(qiáng)度IIb證據(jù)或觀點(diǎn)未被充分證明有用/有效，可考慮應(yīng)用，建議“可以考慮”推薦強(qiáng)度III已證實(shí)無用/無效，可能有害，建議“不推薦”證據(jù)水平A基于高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析證據(jù)水平B基于中等質(zhì)量試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)研究證據(jù)水平C基于有限人群研究或?qū)＜夜沧R(shí)二、圍手術(shù)期高血壓藥物調(diào)整本部分強(qiáng)調(diào)術(shù)前全面評(píng)估患者用藥史，個(gè)體化調(diào)整降壓藥物，以降低術(shù)中低血壓及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。要點(diǎn)總結(jié)：β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑（CCB）應(yīng)在術(shù)前繼續(xù)使用，以維持血流穩(wěn)定并預(yù)防心律失常。長(zhǎng)效ACEI/ARB建議術(shù)前停用或替換為短效制劑，以減少術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。利尿劑可繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后改為靜脈給藥。利血平等中樞性降壓藥不推薦使用。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)1術(shù)前繼續(xù)β受體拮抗劑治療，以降低術(shù)后心律失常風(fēng)險(xiǎn)IA2術(shù)前繼續(xù)使用CCB和利尿劑IC3可考慮停用長(zhǎng)效ACEI/ARBIIbC4術(shù)前高血壓控制欠佳者應(yīng)考慮改用短效ACEI/ARBIIaB5不推薦使用利血平等中樞性降壓藥IIIB三、圍手術(shù)期急性心力衰竭的藥物治療分為左心衰竭與右心衰竭兩部分，強(qiáng)調(diào)容量管理、正性肌力藥與血管活性藥的合理使用。3.1急性左心衰竭要點(diǎn)總結(jié)：慢性心衰患者應(yīng)繼續(xù)原有藥物治療，并根據(jù)病情調(diào)整劑量。利尿劑為首選，反應(yīng)不佳者可聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑或重組人腦鈉尿肽。正性肌力藥適用于低血壓、低灌注患者，血管收縮藥用于正性肌力藥無效者。血管擴(kuò)張藥適用于收縮壓＞90mmHg者，洋地黃類藥物適用于房顫伴快速心室率者。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)6慢性心衰患者繼續(xù)原有藥物治療方案，適當(dāng)調(diào)整劑量IB7有液體潴留者使用利尿劑，首選袢利尿劑IB8利尿劑反應(yīng)不佳者考慮聯(lián)合使用2種及以上利尿劑IIaB9可考慮使用重組人腦鈉尿肽改善利尿效果和腎功能IIbB10低血壓、低灌注患者首選正性肌力藥，無效者聯(lián)合血管收縮藥IB11收縮壓＞90mmHg者考慮使用血管擴(kuò)張藥IIaB12房顫伴快速心室率者考慮使用洋地黃類藥物IIbC3.2急性右心衰竭要點(diǎn)總結(jié)：利尿劑為基礎(chǔ)治療，正性肌力藥用于肺動(dòng)脈阻力正常者。肺動(dòng)脈阻力升高者首選吸入性肺血管擴(kuò)張劑。ACEI/ARB/β受體拮抗劑不推薦用于肺動(dòng)脈高壓患者，除非合并左心衰竭或冠心病。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)13充血性右心衰竭患者使用利尿劑IB14肺動(dòng)脈阻力正常者在優(yōu)化負(fù)荷基礎(chǔ)上使用正性肌力藥IB15肺動(dòng)脈阻力升高者首選吸入性肺血管擴(kuò)張劑IB16不推薦ACEI/ARB/β受體拮抗劑用于肺動(dòng)脈高壓患者，除非合并左心衰竭/冠心病IIIC四、圍手術(shù)期心律失常治療藥物4.1室上性心律失常要點(diǎn)總結(jié)：室上性心動(dòng)過速應(yīng)先排除誘因，再考慮藥物治療。β受體拮抗劑或CCB用于控制心室率。高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在麻醉前準(zhǔn)備體外循環(huán)。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)17室上性心動(dòng)過速患者應(yīng)先排除誘因再考慮藥物治療IA18血流穩(wěn)定者使用β受體拮抗劑控制心率IC19β受體拮抗劑禁忌或不穩(wěn)定者使用CCB控制心率IC20高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉前準(zhǔn)備體外循環(huán)IIaB4.2房顫管理要點(diǎn)總結(jié)：術(shù)前已用β受體拮抗劑者應(yīng)繼續(xù)使用。未用藥者可考慮術(shù)前2-3天開始小劑量β受體拮抗劑或5-6天前使用胺碘酮。術(shù)中房顫血流不穩(wěn)定者首選電復(fù)律，穩(wěn)定者可考慮藥物復(fù)律或心室率控制。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)21術(shù)前已用β受體拮抗劑者繼續(xù)使用以預(yù)防術(shù)后房顫IA22未用藥者考慮術(shù)前2-3天開始口服小劑量β受體拮抗劑IIbB23考慮術(shù)前5-6天使用胺碘酮預(yù)防房顫，需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益IIbA24不推薦β受體拮抗劑、洋地黃、胺碘酮三者聯(lián)用IIIB25房顫發(fā)作應(yīng)立即識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并處理誘因IA26血流不穩(wěn)定者首選同步直流電復(fù)律IC27血流穩(wěn)定者可考慮藥物復(fù)律IC28血流穩(wěn)定者可考慮β受體拮抗劑、ND-CCB、洋地黃控制心室率IC4.3室性心律失常要點(diǎn)總結(jié)：頻發(fā)室早應(yīng)糾正誘因，考慮β受體拮抗劑或CCB。非持續(xù)性室速（NSVT）應(yīng)治療基礎(chǔ)心臟病，藥物無效者考慮ICD。持續(xù)性室速（SMVT）血流不穩(wěn)定者首選電復(fù)律，穩(wěn)定者考慮普魯卡因胺或胺碘酮。多形性室速/TdP應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂，使用β受體拮抗劑+胺碘酮。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)29懷疑藥物性室性心律失常時(shí)應(yīng)停用可疑藥物并糾正誘因IB30頻發(fā)室早者應(yīng)分析并糾正誘因IB31頻發(fā)室早者可考慮β受體拮抗劑或ND-CCBIIbC32NSVT有癥狀者考慮β受體拮抗劑、ND-CCB或Ic類藥物IIaB33SMVT血流不穩(wěn)定者首選直流電復(fù)律IB34SMVT血流穩(wěn)定者考慮靜脈普魯卡因胺IIaB35SMVT診斷不明者考慮靜脈胺碘酮IIbB36特發(fā)性室速者使用β受體拮抗劑或維拉帕米IC37疑似室上速的寬QRS波者考慮腺苷或迷走神經(jīng)刺激IIaC38不推薦維拉帕米用于機(jī)制不明的寬QRS波心動(dòng)過速IIIB39多形性室速者使用β受體拮抗劑+胺碘酮IB40TdP者積極糾正電解質(zhì)失衡IC41獲得性長(zhǎng)QT伴TdP者使用異丙腎上腺素或起搏提高心率IC42多形性室速電風(fēng)暴者考慮奎尼丁IIbC43藥物難治性電風(fēng)暴者考慮體外循環(huán)支持IIbC4.4心動(dòng)過緩與傳導(dǎo)延遲要點(diǎn)總結(jié)：應(yīng)先糾正可逆病因，阿托品用于有癥狀的竇緩，無效者考慮β受體激動(dòng)劑。心臟移植患者不推薦使用阿托品。術(shù)前有傳導(dǎo)障礙者應(yīng)考慮術(shù)中安置臨時(shí)起搏導(dǎo)線。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)44竇緩者應(yīng)先糾正可逆病因IC45有癥狀者考慮阿托品，無效者考慮β受體激動(dòng)劑IIa/IIbC46不推薦阿托品用于心臟移植患者IIIC47術(shù)前有傳導(dǎo)障礙者考慮術(shù)中安置臨時(shí)起搏導(dǎo)線IIaC五、圍手術(shù)期凝血功能調(diào)控藥物5.1術(shù)前抗凝藥物的停藥與橋接要點(diǎn)總結(jié)：阿司匹林可在冠脈搭橋術(shù)中繼續(xù)使用。P2Y12受體拮抗劑需術(shù)前停藥3-7天。維生素K拮抗劑應(yīng)術(shù)前4天停藥，INR目標(biāo)＜1.5，高風(fēng)險(xiǎn)者橋接肝素。NOACs術(shù)前停藥48-96小時(shí)，無需常規(guī)橋接。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)48冠脈搭橋者圍術(shù)期繼續(xù)低劑量阿司匹林IB49P2Y12拮抗劑術(shù)前停藥：替格瑞洛3天，氯吡格雷5天，普拉格雷7天IIaB50可考慮檢測(cè)殘余血小板功能指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)IIbB51依替巴肽/替羅非班術(shù)前4小時(shí)停用IIaC52考慮使用APTT監(jiān)測(cè)普通肝素IIaB53維生素K拮抗劑術(shù)前4天停藥，INR＜1.5；高風(fēng)險(xiǎn)者橋接肝素IB54NOACs術(shù)前停藥48-96小時(shí)，無需常規(guī)橋接；嚴(yán)重腎損者用普通肝素IB5.2術(shù)中抗凝與拮抗要點(diǎn)總結(jié)：血栓彈力圖優(yōu)于傳統(tǒng)凝血檢測(cè)。ACT或肝素水平指導(dǎo)抗凝管理。個(gè)體化使用肝素與魚精蛋白。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)55血栓彈力圖在抗血小板監(jiān)測(cè)中優(yōu)于傳統(tǒng)檢測(cè)IA56ACT或肝素水平指導(dǎo)下進(jìn)行抗凝管理IA57考慮個(gè)體化肝素與魚精蛋白治療IIaB5.3促凝血藥物要點(diǎn)總結(jié)：氨甲環(huán)酸可預(yù)防性使用以減少出血。重組活化凝血因子Ⅶ用于難治性出血。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)58術(shù)中使用抗纖溶藥物減少失血與再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)IA59體外循環(huán)前預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸IA60難治性出血者可考慮重組活化凝血因子ⅦIIbB六、圍手術(shù)期血糖控制藥物及策略要點(diǎn)總結(jié)：術(shù)前24小時(shí)使用短效胰島素控制血糖≤10mmol/L。SGLT2抑制劑術(shù)前72小時(shí)停用。GLP-1受體激動(dòng)劑需注意胃腸癥狀與心率加快。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，糖尿病患者靜脈泵注胰島素。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)61術(shù)前24小時(shí)考慮短效胰島素控制血糖≤10mmol/LIIaC62術(shù)前72小時(shí)停用SGLT2抑制劑IIaB63GLP-1激動(dòng)劑患者需注意血糖與胃腸癥狀管理IIaC64非糖尿病患者術(shù)中血糖＞10mmol/L時(shí)靜脈胰島素治療IB65糖尿病患者持續(xù)靜脈泵注胰島素，維持血糖＜10mmol/LIB66可考慮控制血糖在5.4-11.1mmol/LIIbB七、圍手術(shù)期器官保護(hù)藥物7.1術(shù)后譫妄（POD）要點(diǎn)總結(jié)：不推薦任何藥物預(yù)防POD。推薦使用篩查量表與非藥物干預(yù)。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)67不推薦任何藥物預(yù)防PODIIIC68推薦使用篩查量表與非藥物干預(yù)預(yù)防PODIIaA7.2腎臟保護(hù)要點(diǎn)總結(jié)：高風(fēng)險(xiǎn)患者采用KDIGO指南集束化管理。非諾多巴、吸入NO可能降低AKI風(fēng)險(xiǎn)。不推薦“腎臟劑量”多巴胺或利尿劑預(yù)防AKI。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)69高風(fēng)險(xiǎn)患者采用KDIGO指南降低CSA-AKI風(fēng)險(xiǎn)IIaB70非諾多巴可能降低AKI風(fēng)險(xiǎn)，需避免低血壓IIbB71吸入NO可能降低AKI風(fēng)險(xiǎn)IIbB72不推薦“腎臟劑量”多巴胺預(yù)防AKIIIIB73不推薦利尿劑預(yù)防AKIIIIB7.3其他器官保護(hù)要點(diǎn)總結(jié)：丙泊酚與吸入麻醉藥均可安全使用，器官保護(hù)作用具特異性。吸入性肺血管擴(kuò)張劑用于術(shù)后肺動(dòng)脈高壓與右心衰竭。推薦意見表：編號(hào)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)分級(jí)74丙泊酚與吸入麻醉藥