2025年外科學(xué)臨床技能考試試題及答案一、病例分析題（每題20分，共60分）（一）患者男性，35歲，主訴“轉(zhuǎn)移性右下腹痛24小時(shí)，加重伴發(fā)熱6小時(shí)”。24小時(shí)前無誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，4小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，伴惡心、未嘔吐。6小時(shí)前疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，體溫升至38.5℃，無腹瀉、血尿及便血。既往體健，否認(rèn)消化性潰瘍病史。查體：T38.7℃，P96次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。急性病容，屈曲體位，皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）壓痛（++）、反跳痛（+）、肌緊張（+），肝脾肋下未及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3次/分。血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%，Hb145g/L，PLT280×10?/L。腹部超聲：右下腹可見一臘腸樣低回聲包塊，長約6cm，直徑約2.5cm，壁增厚，周圍可見少量液性暗區(qū)，未見結(jié)石影。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病鑒別？3.請(qǐng)列出主要處理原則。答案：1.最可能的診斷：急性化膿性闌尾炎（4分）。診斷依據(jù)：①典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史（2分）；②右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛及肌緊張（2分）；③發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（2分）；④超聲提示闌尾腫脹伴周圍滲出（2分）。2.鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速波及全腹，板狀腹，肝濁音界縮小，X線可見膈下游離氣體（2分）；②右側(cè)輸尿管結(jié)石：突發(fā)右腰背部絞痛，向會(huì)陰部放射，伴血尿，超聲或CT可見輸尿管結(jié)石（2分）；③婦產(chǎn)科疾?。ㄈ缬覀?cè)輸卵管妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）：育齡女性多見，有停經(jīng)史或婦科檢查異常（2分）；④急性腸系膜淋巴結(jié)炎：兒童多見，先發(fā)熱后腹痛，腹痛范圍廣，壓痛不固定（2分）。3.處理原則：①完善術(shù)前準(zhǔn)備：禁飲食、胃腸減壓（必要時(shí)）、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂（2分）；②經(jīng)驗(yàn)性抗感染：選用針對(duì)革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素（如頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑）（2分）；③手術(shù)治療：首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA），若無條件或腹腔粘連嚴(yán)重則行開腹闌尾切除（2分）；④術(shù)后處理：監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)抗感染，早期下床活動(dòng)預(yù)防腸粘連（2分）。（二）患者女性，50歲，因“陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、停止排氣排便3天”入院。3天前無誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，逐漸加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，無咖啡樣物。近24小時(shí)未排氣排便。既往有“子宮肌瘤”手術(shù)史（下腹部縱行切口）。查體：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP110/65mmHg。痛苦面容，皮膚彈性稍差，全腹膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波，臍周壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。立位腹平片：中下腹可見多個(gè)階梯狀氣液平，腸管擴(kuò)張，最大直徑約5cm，未見膈下游離氣體。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需明確的關(guān)鍵輔助檢查是什么？3.非手術(shù)治療的具體措施有哪些？答案：1.初步診斷：粘連性腸梗阻（機(jī)械性、單純性）（4分）。診斷依據(jù)：①腹部手術(shù)史（子宮肌瘤術(shù)后）（2分）；②典型腸梗阻癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便（2分）；③體征：腸型、蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)伴氣過水聲（2分）；④立位腹平片示階梯狀氣液平、腸管擴(kuò)張（2分）。2.關(guān)鍵輔助檢查：①腹部CT平掃+增強(qiáng)：明確梗阻部位、程度，排除腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)等（2分）；②血生化：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）及腎功能（2分）；③血?dú)夥治觯涸u(píng)估酸堿平衡（2分）。3.非手術(shù)治療措施：①胃腸減壓：留置鼻胃管，持續(xù)負(fù)壓吸引，減少胃腸道積氣積液（2分）；②補(bǔ)液糾酸：根據(jù)脫水程度及血生化結(jié)果補(bǔ)充晶體液（如平衡鹽），糾正低鉀血癥及代謝性酸中毒（2分）；③抗感染：選用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）預(yù)防腸源性感染（2分）；④營養(yǎng)支持：短期禁食期間予靜脈營養(yǎng)（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）（2分）；⑤其他：可嘗試低壓灌腸（生理鹽水500ml）刺激排便，密切觀察48小時(shí)（2分）。（三）患者男性，45歲，因“車禍后右上腹疼痛2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前駕駛汽車時(shí)發(fā)生碰撞，右側(cè)腹部撞擊方向盤，當(dāng)時(shí)感右上腹劇烈疼痛，伴頭暈、心悸，無昏迷、嘔吐及血尿。查體：T36.5℃，P115次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。面色蒼白，四肢濕冷，右上腹可見皮膚挫傷，局部壓痛（++）、反跳痛（+），肌緊張（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音1次/分。血常規(guī)：Hb90g/L，WBC12.5×10?/L，PLT210×10?/L。腹部超聲：肝右葉可見5cm×4cm不規(guī)則低回聲區(qū)，腹腔內(nèi)液性暗區(qū)深約6cm。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些急癥鑒別？3.請(qǐng)制定緊急處理方案。答案：1.診斷：腹部閉合性損傷（肝破裂）、失血性休克（4分）。診斷依據(jù)：①右側(cè)腹部外傷史（2分）；②休克表現(xiàn)（心率快、血壓低、面色蒼白、四肢濕冷）（2分）；③右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性（2分）；④超聲提示肝右葉損傷伴腹腔積液（2分）；⑤血紅蛋白降低（2分）。2.鑒別診斷：①脾破裂：多為左上腹外傷，腹腔穿刺抽出不凝血，超聲或CT顯示脾實(shí)質(zhì)損傷（2分）；②空腔臟器破裂（如結(jié)腸肝曲破裂）：腹痛更廣泛，腹膜刺激征顯著，腹平片可見膈下游離氣體（2分）；③腎損傷：伴血尿，超聲或CT顯示腎周血腫（2分）；④胰腺損傷：血淀粉酶升高，CT可見胰腺腫脹或斷裂（2分）。3.緊急處理方案：①抗休克治療：快速建立2條以上靜脈通路，輸注晶體液（乳酸林格液）1000-2000ml，同時(shí)準(zhǔn)備輸注濃縮紅細(xì)胞及血漿（2分）；②急診手術(shù)：全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，步驟包括控制出血（指壓肝破裂處）、清除積血及失活肝組織、縫合修補(bǔ)或肝部分切除術(shù)（2分）；③術(shù)后處理：監(jiān)測(cè)生命體征、腹腔引流量，繼續(xù)輸血補(bǔ)液至血紅蛋白＞100g/L（2分）；④抗感染：聯(lián)合使用三代頭孢（如頭孢他啶）+抗厭氧菌藥物（奧硝唑）（2分）；⑤密切觀察：警惕遲發(fā)性出血或膽瘺（腹腔引流液呈膽汁樣需處理）（2分）。二、操作技能題（每題15分，共30分）（一）請(qǐng)描述“外科手消毒”的完整操作步驟及注意事項(xiàng)。答案：操作步驟：1.準(zhǔn)備：更換手術(shù)室專用洗手衣、褲、鞋，戴圓帽（覆蓋全部頭發(fā)）、醫(yī)用外科口罩（鼻夾貼緊鼻梁）（1分）。2.初步清潔：用流動(dòng)水濕潤雙手、前臂至肘上10cm，取普通肥皂或洗手液揉搓，重點(diǎn)清潔指甲、指縫、指蹼、腕部，流水沖凈（1分）。3.外科手消毒（以碘伏類消毒液為例）：①取5ml消毒液于掌心，按“六步洗手法”揉搓雙手：掌心對(duì)掌心→手指交叉掌心對(duì)手背→手指交叉掌心對(duì)掌心→雙手互握搓指背→拇指在掌中旋轉(zhuǎn)→指尖在掌心中揉搓（每步驟至少15秒）（2分）。②繼揉搓前臂至肘上10cm，順序?yàn)閺闹讣獾街馍希惶孢M(jìn)行，共約3分鐘（2分）。③保持雙手高于肘部，避免水倒流污染，用無菌小毛巾從指尖向肘部方向擦干（2分）。④待干或用無菌吹風(fēng)吹干（避免接觸未消毒區(qū)域）（1分）。注意事項(xiàng)：①消毒前需去除手部飾物及假指甲，修剪指甲（長度不超過指端）（1分）。②揉搓時(shí)確保所有皮膚表面（包括指縫、甲緣）均被覆蓋，避免遺漏（1分）。③若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或手套破損，需重新消毒（1分）。④消毒后雙手保持在胸前，避免下垂或抬高超過肩部（1分）。⑤消毒液應(yīng)足量，揉搓時(shí)間需達(dá)標(biāo)（總時(shí)間≥5分鐘）（1分）。（二）患者男性，28歲，右小腿被玻璃割傷3小時(shí)，傷口長約6cm，深達(dá)肌層，邊緣不整齊，活動(dòng)性出血。請(qǐng)模擬“清創(chuàng)縫合術(shù)”的操作過程（需包含關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)）。答案：操作過程：1.術(shù)前準(zhǔn)備：①評(píng)估：檢查傷口污染程度（可見玻璃碎屑、泥沙）、是否合并神經(jīng)/血管損傷（觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，檢查足趾感覺及活動(dòng)）（1分）。②麻醉：1%利多卡因沿傷口邊緣做局部浸潤麻醉（回抽無血后注射，總量不超過400mg）（1分）。③消毒鋪巾：用0.5%碘伏由傷口中心向外周消毒3遍（范圍上至膝關(guān)節(jié)，下至足背），鋪無菌洞巾（1分）。2.清創(chuàng)步驟：①清洗：無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水+生理鹽水沖洗傷口周圍皮膚3次；去除覆蓋紗布，用3%過氧化氫溶液（雙氧水）沖洗傷口（產(chǎn)生泡沫殺滅厭氧菌），再用生理鹽水沖洗（2分）。②清創(chuàng)：用手術(shù)刀切除失活皮膚（邊緣不整齊處修剪1-2mm），血管鉗夾除壞死肌肉（無出血、無收縮），小剪刀清除異物（玻璃碎屑）（2分）。③止血：活動(dòng)性出血點(diǎn)用蚊式鉗鉗夾，1號(hào)絲線結(jié)扎（較大血管需縫扎）（1分）。3.縫合步驟：①深層縫合：用3-0可吸收線間斷縫合肌層（避免殘留死腔）（1分）。②皮下縫合：4-0可吸收線間斷縫合皮下組織（減少皮膚張力）（1分）。③皮膚縫合：5-0絲線間斷縫合（針距0.5-1cm，邊距0.3-0.5cm）（1分）。4.術(shù)后處理：①覆蓋無菌敷料，彈力繃帶加壓包扎（避免過緊影響血運(yùn)）（1分）。②肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500U（需皮試）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）250U（1分）。③口服抗生素（如頭孢氨芐）預(yù)防感染（1分）。注意事項(xiàng)：①清創(chuàng)需在傷后6-8小時(shí)內(nèi)完成（污染輕的傷口可延長至12小時(shí)）（1分）。②避免過度修剪正常組織（尤其是神經(jīng)、肌腱）（1分）。③縫合時(shí)確保創(chuàng)緣對(duì)合整齊，避免內(nèi)翻或外翻（1分）。三、急救處理題（共10分）患者男性，60歲，晨起鍛煉時(shí)突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，3分鐘后意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)。作為現(xiàn)場第一目擊者，請(qǐng)簡述“心肺復(fù)蘇（CPR）”的完整操作流程（需包含判斷、操作步驟及注意事項(xiàng)）。答案：操作流程：1.現(xiàn)場評(píng)估：確認(rèn)環(huán)境安全（無觸電、塌方等風(fēng)險(xiǎn)）（1分）。2.快速判斷：①拍肩呼叫：“先生！先生！你怎么了？”（無反應(yīng)）（1分）。②檢查呼吸：觀察胸廓起伏（5-10秒內(nèi)無正常呼吸）（1分）。③啟動(dòng)急救：請(qǐng)他人撥打120并取自動(dòng)體外除顫儀（AED）（1分）。3.胸外按壓（C）：①體位：將患者仰臥于硬質(zhì)平面（如地面），施救者跪于患者右側(cè)（1分）。②定位：兩乳頭連線中點(diǎn)（胸骨下半部）（1分）。③手法：一手掌根置于定位點(diǎn)，另一手重疊，手指交叉上翹，雙臂伸直，肩、肘、腕成直線（1分）。④按壓：頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松時(shí)間相等（1分）。4.開放氣道（A）：①清除口腔異物（如義齒、嘔吐物）（1分）。②采用仰頭抬頦法（一手小魚際壓前額，另一手食指中指抬下頜）（1分）。5.人工呼吸（B）：①口對(duì)口呼吸：用口完全包繞患者口唇，捏緊鼻孔，緩慢吹氣（1秒以上），觀察胸廓抬起（1分）。②按壓與呼吸比：30:2（