一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育（從“告知”到“賦能”）03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施（目標(biāo)管理落地）02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升目標(biāo)管理方法應(yīng)用查房課件01前言前言作為從事皮膚?？谱o(hù)理近十年的臨床護(hù)士，我深知皮膚病護(hù)理絕非“擦藥換藥”這般簡(jiǎn)單——那些覆蓋全身的紅斑、反復(fù)滲液的創(chuàng)面、奇癢難忍的濕疹，或是讓患者羞于見(jiàn)人的銀屑病斑塊，每一處皮損都連著患者的尊嚴(yán)、睡眠、社交甚至家庭關(guān)系。去年科室開(kāi)展“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)時(shí)，我們做過(guò)一項(xiàng)患者滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示：82%的患者認(rèn)為“護(hù)士對(duì)病情的細(xì)致解釋”比“操作速度”更重要；67%的慢性皮膚病患者存在焦慮情緒，但僅34%的護(hù)士能準(zhǔn)確識(shí)別并干預(yù)；而在護(hù)理操作中，仍有15%的年輕護(hù)士對(duì)“激素軟膏的薄涂技巧”“生物制劑注射的部位輪換”等細(xì)節(jié)掌握不牢。這些數(shù)據(jù)像警鐘一樣敲在心上——皮膚護(hù)理的專業(yè)性，不僅體現(xiàn)在技術(shù)層面，更需要系統(tǒng)化的培訓(xùn)體系和目標(biāo)導(dǎo)向的管理方法。前言2025年，我們科室以“皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)”為核心，引入目標(biāo)管理（MBO）方法，將“提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”拆解為“?？颇芰_(dá)標(biāo)率100%”“患者焦慮緩解率≥90%”“并發(fā)癥發(fā)生率≤5%”等可量化目標(biāo)，并通過(guò)“查房-評(píng)估-反饋-改進(jìn)”的閉環(huán)管理落地。今天的查房案例，正是我們實(shí)踐中的一個(gè)縮影——一位32歲的銀屑病患者，從入院時(shí)的焦慮暴躁到出院時(shí)的積極配合，不僅見(jiàn)證了護(hù)理措施的有效性，更驗(yàn)證了培訓(xùn)與目標(biāo)管理的協(xié)同作用。02病例介紹病例介紹讓我先帶大家走進(jìn)4床病房?；颊咄跖?，32歲，已婚，電商公司運(yùn)營(yíng)主管。主因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重1月”入院。10年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“尋常型銀屑病”，予外用藥（具體不詳）后緩解，但每遇壓力大或感冒便復(fù)發(fā)。近1月因項(xiàng)目沖刺熬夜加班，皮損泛發(fā)至四肢，瘙癢劇烈，夜間無(wú)法入睡，自行搔抓后多處皮膚破潰滲液，伴煩躁、食欲下降，遂來(lái)我院就診。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；全身皮膚可見(jiàn)彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，以頭皮、軀干、四肢伸側(cè)為著，雙下肢脛前可見(jiàn)3處5cm×3cm大小的破潰面，有淡黃色滲液；?？茩z查：Auspitz征（+），薄膜現(xiàn)象（+）；實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜10），血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常；心理評(píng)估：SAS焦慮自評(píng)量表得分58分（中度焦慮）。病例介紹目前治療方案：阿普米司特口服（每日2次）、0.05%卡泊三醇軟膏（軀干四肢）、0.1%糠酸莫米松乳膏（頭皮及肥厚斑塊），破潰處予3%硼酸溶液濕敷后外用莫匹羅星軟膏；同時(shí)予窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（每周3次）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查房時(shí)，我?guī)е?zé)任護(hù)士小張一起走進(jìn)病房。王女士正蜷縮在病床上，左手反復(fù)抓撓右小腿破潰處，床頭柜上散落著揉皺的紙巾?！鞍W得受不了，晚上根本睡不著。”她聲音沙啞，眼神疲憊。這場(chǎng)景讓我想起培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)的“皮膚護(hù)理的三維評(píng)估”——身體、心理、社會(huì)支持，缺一不可。1.身體評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注皮損特征與皮膚屏障功能。王女士的紅斑鱗屑符合銀屑病典型表現(xiàn)，但破潰滲液提示搔抓導(dǎo)致的繼發(fā)損傷；觸診皮膚干燥脫屑，皮溫正常（無(wú)感染性紅腫熱痛）；瘙癢程度評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），王女士自述“白天6分，夜間8分”（0-10分，10分為無(wú)法忍受）；皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測(cè)值35g/（hm2）（正常＜20），提示屏障嚴(yán)重受損。護(hù)理評(píng)估2.心理評(píng)估：除了SAS量表的58分，觀察到王女士多次提及“同事看到我這樣肯定覺(jué)得惡心”“老公現(xiàn)在都不敢碰我”，對(duì)形象的過(guò)度擔(dān)憂已影響社交信心；與家屬溝通得知，她發(fā)病前因項(xiàng)目壓力長(zhǎng)期熬夜，“這次復(fù)發(fā)后她脾氣變得很暴躁，孩子都不敢靠近”，說(shuō)明焦慮已波及家庭關(guān)系。3.社會(huì)支持與治療依從性：丈夫陪同入院，但對(duì)“銀屑病是否傳染”“外用藥順序”等問(wèn)題認(rèn)知模糊；王女士自述“以前發(fā)作時(shí)擦藥沒(méi)堅(jiān)持，癢了就抓，覺(jué)得反正治不好”，提示既往治療依從性差，需要加強(qiáng)健康指導(dǎo)。4.環(huán)境因素：病房溫度24℃，濕度40%（銀屑病患者適宜濕度50%-60%），床單有皮屑?xì)埩簦赡艽碳てつw。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：01皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身紅斑鱗屑伴破潰滲液，TEWL升高）；02睡眠形態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：NRS夜間瘙癢8分，自述“每晚只能睡2-3小時(shí)”）；03焦慮：與疾病反復(fù)、形象改變及社交擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，自述對(duì)家庭、工作的顧慮）；04知識(shí)缺乏（特定疾病護(hù)理知識(shí)）：與既往治療依從性差、健康指導(dǎo)不足有關(guān)（依據(jù)：對(duì)用藥方法、皮膚護(hù)理技巧認(rèn)知模糊）；05潛在并發(fā)癥：皮膚感染、關(guān)節(jié)病變（銀屑病關(guān)節(jié)炎）（依據(jù)：破潰面存在，銀屑病有20%并發(fā)關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施（目標(biāo)管理落地）護(hù)理目標(biāo)與措施（目標(biāo)管理落地）針對(duì)診斷，我們運(yùn)用SMART原則（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性）設(shè)定目標(biāo)，并將護(hù)理措施分解為“護(hù)士能力提升”與“患者照護(hù)”雙路徑——前者通過(guò)培訓(xùn)確保措施落實(shí)，后者通過(guò)個(gè)性化干預(yù)達(dá)成目標(biāo)。短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）皮膚破潰面無(wú)感染跡象，滲液減少50%；夜間瘙癢評(píng)分降至5分以下，睡眠時(shí)長(zhǎng)≥5小時(shí)；患者能復(fù)述“正確擦藥步驟”及“止癢替代方法”；焦慮評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）。措施：皮膚護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化：組織全科護(hù)士參加“銀屑病皮膚護(hù)理操作培訓(xùn)”（由造口傷口?？谱o(hù)士授課），重點(diǎn)培訓(xùn)“硼酸溶液濕敷技巧”（4-6層紗布，濕潤(rùn)不滴水，每次15分鐘）、“外用藥序”（先濕敷/藥水，待干后涂藥膏，最后抹保濕霜）、“薄涂原則”（藥膏覆蓋皮損即可，厚度約0.5mm）。責(zé)任護(hù)士小張現(xiàn)場(chǎng)考核合格后，每日為患者執(zhí)行：晨間用37℃生理鹽水清潔皮損（避免熱水刺激），破潰處濕敷后涂莫匹羅星，干燥部位先涂卡泊三醇（調(diào)節(jié)角質(zhì)），再涂糠酸莫米松（抗炎），最后全身涂抹醫(yī)用凡士林（鎖水）。短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）瘙癢管理個(gè)體化：培訓(xùn)護(hù)士掌握“多模式止癢法”——除了藥物（已予口服抗組胺藥左西替利嗪），指導(dǎo)患者“冷濕敷替代搔抓”（用冰袋裹毛巾敷瘙癢處）、“漸進(jìn)式肌肉放松”（睡前10分鐘收縮-放松四肢肌肉）；調(diào)整病房濕度至55%（使用加濕器），更換棉質(zhì)床品（減少摩擦）。查房時(shí)，我看到小張正握著王女士的手說(shuō)：“癢的時(shí)候咱們?cè)囋嚺囊慌模蛘哂眠@個(gè)硅膠按摩刷輕輕刷，比抓撓管用?！蓖跖堪胄虐胍傻卦嚵嗽嚕f(shuō)：“好像沒(méi)那么想抓了。”心理干預(yù)場(chǎng)景化：在護(hù)理培訓(xùn)中加入“皮膚病患者心理溝通技巧”，要求護(hù)士不僅要“聽(tīng)患者說(shuō)”，更要“幫患者說(shuō)”。比如王女士反復(fù)擔(dān)心“老公嫌棄”，責(zé)任護(hù)士便引導(dǎo)她：“您可以和先生一起參加我們的患者教育課，很多家屬聽(tīng)完后才知道銀屑病不傳染，反而更愿意幫忙護(hù)理?！蓖瑫r(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診，教她使用“認(rèn)知行為療法”——當(dāng)出現(xiàn)“同事覺(jué)得我惡心”的想法時(shí)，問(wèn)自己：“有什么證據(jù)支持這個(gè)想法？”“如果是我朋友這樣，我會(huì)怎么安慰她？”短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）健康指導(dǎo)可視化：制作“銀屑病護(hù)理口袋手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“擦藥順序圖”“止癢方法圖”“飲食禁忌表”（忌辛辣、酒精，推薦深海魚(yú)、堅(jiān)果）。查房時(shí)，我看到王女士正指著手冊(cè)問(wèn)小張：“這個(gè)保濕霜每天要涂幾次？”小張翻到“皮膚屏障修復(fù)”頁(yè)：“您看，洗完澡3分鐘內(nèi)涂效果最好，白天覺(jué)得干了就補(bǔ)，像涂護(hù)手霜一樣。”長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）全身紅斑鱗屑消退≥70%（PASI評(píng)分從入院時(shí)12分降至≤3分）；建立“規(guī)律用藥-皮膚護(hù)理-情緒管理”的自我照護(hù)模式；焦慮評(píng)分降至40分以下（正常范圍）；患者及家屬能獨(dú)立完成皮損觀察與基礎(chǔ)護(hù)理。措施：延續(xù)性護(hù)理銜接：培訓(xùn)護(hù)士掌握“出院計(jì)劃單”制定方法，包括“用藥提醒表”（標(biāo)注阿普米司特的服用時(shí)間、卡泊三醇的最大日用量）、“NB-UVB照射注意事項(xiàng)”（照射前清潔皮膚，佩戴護(hù)目鏡）、“復(fù)診時(shí)間表”（2周后復(fù)查肝腎功能，1月后門診隨訪）。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）同伴支持小組：聯(lián)系科室“銀屑病患者俱樂(lè)部”，安排一位病史15年、目前控制良好的老患者來(lái)分享經(jīng)驗(yàn)：“我以前也總抓，后來(lái)學(xué)會(huì)用橄欖油按摩，現(xiàn)在皮損基本沒(méi)了?！蓖跖柯?tīng)后眼睛亮了：“真的嗎？那我也試試！”這種“患者教患者”的方式，比護(hù)士說(shuō)教更有說(shuō)服力。目標(biāo)追蹤反饋：運(yùn)用目標(biāo)管理的“PDCA循環(huán)”，每周查房時(shí)評(píng)估目標(biāo)進(jìn)度——第3天，王女士破潰面滲液減少，瘙癢評(píng)分降至6分；第5天，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)；第7天，SAS評(píng)分49分。針對(duì)“睡眠仍不足”的問(wèn)題，我們調(diào)整了抗組胺藥服用時(shí)間（從晨起改為睡前），并增加“睡前冥想引導(dǎo)”（播放輕音樂(lè)+護(hù)士語(yǔ)音指導(dǎo)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病雖不危及生命，但并發(fā)癥可能嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。培訓(xùn)中我們強(qiáng)調(diào)“早觀察、早干預(yù)”，具體措施如下：皮膚感染觀察重點(diǎn)：破潰面是否出現(xiàn)紅腫熱痛、滲液是否變渾濁或有異味、體溫是否升高（＞37.5℃）、血常規(guī)白細(xì)胞是否升高。護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，換藥前后手消毒；指導(dǎo)患者“勿用手觸摸破潰處”，修剪指甲（長(zhǎng)度不超過(guò)指腹）；若感染發(fā)生，遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如頭孢類），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食）。銀屑病關(guān)節(jié)炎觀察重點(diǎn)：是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛（尤其是手指、足趾小關(guān)節(jié)）、晨僵（＞30分鐘）、活動(dòng)受限。護(hù)理：指導(dǎo)患者“避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)”，睡前用溫水泡手（40℃，10分鐘）；若出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，及時(shí)聯(lián)系風(fēng)濕免疫科會(huì)診，協(xié)助進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉（如握力球訓(xùn)練）。代謝綜合征（肥胖、高血脂、糖尿?。┯^察重點(diǎn)：定期監(jiān)測(cè)體重、血壓、空腹血糖及血脂；詢問(wèn)患者“是否經(jīng)常吃外賣、喝含糖飲料”。護(hù)理：制定“銀屑病友好食譜”（推薦燕麥、西蘭花、三文魚(yú)），鼓勵(lì)“每周3次30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)”（如快走、游泳），避免關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。查房時(shí)，我特意檢查了王女士的破潰面——滲液已變清亮，周圍無(wú)紅腫，觸之皮溫正常；詢問(wèn)關(guān)節(jié)情況，她搖頭：“沒(méi)覺(jué)得疼，就是腿有點(diǎn)酸?！边@說(shuō)明目前并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可控，但仍需持續(xù)關(guān)注。07健康教育（從“告知”到“賦能”）健康教育（從“告知”到“賦能”）皮膚病的反復(fù)發(fā)作，80%與患者自我管理不當(dāng)有關(guān)。我們的健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是“手把手教，看著做會(huì)”。1.入院期（第1-3天）：建立信任，消除誤區(qū)疾病知識(shí)：用模型圖講解“銀屑病不是傳染病，是免疫相關(guān)疾病”，展示“正常皮膚-銀屑病皮膚-治療后皮膚”的對(duì)比圖，糾正“治不好”的錯(cuò)誤認(rèn)知。操作示范：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示“如何正確涂抹藥膏”（用指腹打圈按摩至吸收）、“濕敷紗布的折疊方法”，讓患者復(fù)述并操作，直到達(dá)標(biāo)。治療期（第4-7天）：強(qiáng)化行為，形成習(xí)慣瘙癢管理：發(fā)放“止癢工具包”（冰袋、硅膠按摩刷、棉質(zhì)手套），教患者“癢度日記”（記錄瘙癢時(shí)間、程度、緩解方法），幫助發(fā)現(xiàn)“夜間8點(diǎn)后瘙癢加重”與“晚餐吃辣”的關(guān)聯(lián)。情緒調(diào)節(jié)：教授“壓力日記”寫(xiě)法（記錄“今天哪些事讓我焦慮？我是怎么應(yīng)對(duì)的？”），鼓勵(lì)患者每天記錄3件“小確幸”（如“護(hù)士今天多陪我聊了10分鐘”“老公給我?guī)Я讼矚g的粥”）。3.出院期（第8-10天）：延續(xù)照護(hù)，預(yù)防復(fù)發(fā)用藥指導(dǎo)：制作“藥物記憶卡”（正面寫(xiě)藥名、用法，背面畫(huà)用藥部位圖），重點(diǎn)提醒“卡泊三醇不能用于面部”“激素軟膏連續(xù)使用不超過(guò)2周”。治療期（第4-7天）：強(qiáng)化行為，形成習(xí)慣復(fù)診計(jì)劃：用手機(jī)日歷設(shè)置“復(fù)診提醒”，告知“如果皮損1周內(nèi)復(fù)發(fā)＞30%，立即就診”。社會(huì)支持：推薦加入“銀屑病患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），鼓勵(lì)“和家屬一起學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，把他變成‘家庭護(hù)士’”。出院前一天，王女士拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得這病治不好，現(xiàn)在才知道，自己怎么護(hù)理比吃藥還重要。我老公昨天還幫我涂藥呢，說(shuō)‘原來(lái)要這么輕輕抹，我之前太用力了’。”她眼里的光，就是健康教育最好的成效。08總結(jié)總結(jié)這次查房，從王女士的護(hù)理過(guò)程中，我深刻體會(huì)到：皮膚護(hù)理的質(zhì)量提升，絕不是“多擦一次藥”“多說(shuō)一句話”，而是“培訓(xùn)-目標(biāo)-措施-反饋”的閉環(huán)管理。通過(guò)2025年的護(hù)理培訓(xùn)，我們護(hù)士的“專科評(píng)估能力”提升了40%（考核通過(guò)率從75%到95%），患者的“護(hù)理措施知曉率”從60%到