心臟瓣膜病伴房顫：多學(xué)科全程管理的實(shí)踐策略演講人01疾病認(rèn)知：心臟瓣膜病與房顫的“惡性互作”機(jī)制02多學(xué)科全程管理的核心框架：構(gòu)建“以患者為中心”的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)03關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)踐策略：從“指南共識(shí)”到“臨床落地”04質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)：打造“閉環(huán)式”管理體系05總結(jié)與展望：回歸“以患者為中心”的初心目錄心臟瓣膜病伴房顫：多學(xué)科全程管理的實(shí)踐策略在臨床一線工作二十余載，我見(jiàn)證過(guò)太多心臟瓣膜病合并房顫患者的掙扎：一位二尖瓣狹窄的老者，因長(zhǎng)期房顫未規(guī)范抗凝，突發(fā)腦栓塞導(dǎo)致半身不遂；一位主動(dòng)脈瓣病變的中年患者，在瓣膜置換術(shù)后因房顫復(fù)發(fā)反復(fù)心衰入院……這些病例反復(fù)印證一個(gè)事實(shí)：心臟瓣膜病與房顫，猶如“雙生惡魔”，二者相互促進(jìn)、互為因果，單一學(xué)科的管理模式往往顧此失彼。近年來(lái)，隨著多學(xué)科協(xié)作（MDT）理念的深入，全程管理模式的構(gòu)建，為這類(lèi)復(fù)雜患者的綜合治療帶來(lái)了曙光。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，從疾病本質(zhì)認(rèn)知到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、從全周期管理策略到質(zhì)量改進(jìn)體系，系統(tǒng)闡述心臟瓣膜病伴房顫的規(guī)范化管理路徑，以期為同行提供參考，最終改善患者預(yù)后。01疾病認(rèn)知：心臟瓣膜病與房顫的“惡性互作”機(jī)制流行病學(xué)特征與臨床挑戰(zhàn)心臟瓣膜病伴房顫是臨床常見(jiàn)的“共病組合”。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，風(fēng)濕性心臟病患者中房顫發(fā)生率高達(dá)40%-50%，其中二尖瓣狹窄患者合并房顫的比例超過(guò)60%；而非風(fēng)濕性瓣膜病（如退行性瓣膜?。┗颊咧校款澃l(fā)生率也隨年齡增長(zhǎng)顯著升高，70歲以上人群可達(dá)15%-20%。這類(lèi)患者常面臨三大核心挑戰(zhàn)：一是血流動(dòng)力學(xué)紊亂疊加心律失常，顯著增加心衰、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；二是瓣膜病干預(yù)（手術(shù)/介入）與房顫治療的時(shí)機(jī)選擇矛盾，如抗凝與手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡；三是長(zhǎng)期多病共存導(dǎo)致的治療依從性差，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。病理生理：從“結(jié)構(gòu)異?！钡健半娭貥?gòu)”的惡性循環(huán)心臟瓣膜病與房顫的相互作用本質(zhì)上是“機(jī)械-電”反饋的惡性循環(huán)。以二尖瓣狹窄為例，瓣口狹窄導(dǎo)致左心房壓力升高、容積擴(kuò)大，心房肌纖維被牽拉、缺血，進(jìn)而發(fā)生電重構(gòu)（離子通道改變、傳導(dǎo)速度減慢、不應(yīng)期縮短），為房顫的發(fā)生和維持提供substrate（基質(zhì)）；而房顫發(fā)作時(shí)，心房失去有效收縮，血流淤滯進(jìn)一步加重血栓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)快速心室率導(dǎo)致心肌耗氧量增加，可能誘發(fā)心絞痛或心衰加重。對(duì)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則因左心室容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致左心房壓力繼發(fā)性升高，同樣通過(guò)心房擴(kuò)張促發(fā)房顫。這種“瓣膜損害-心房重構(gòu)-房顫發(fā)生-血栓風(fēng)險(xiǎn)增加-心功能惡化”的閉環(huán)，是疾病進(jìn)展的核心路徑。臨床分型與預(yù)后異質(zhì)性根據(jù)瓣膜病變類(lèi)型和房顫性質(zhì)，可分為四類(lèi)主要臨床表型，其預(yù)后差異顯著：1.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并慢性房顫：以血栓栓塞（尤其是腦卒中）為主要風(fēng)險(xiǎn)，需長(zhǎng)期抗凝，但瓣膜狹窄限制心排血量，快速心室率耐受性差；2.退行性主動(dòng)脈瓣狹窄合并陣發(fā)性房顫：以心絞痛、暈厥為主要表現(xiàn)，房顫可能加重心肌缺血，瓣膜置換術(shù)后房顫可能自行轉(zhuǎn)復(fù)或需干預(yù)；3.二尖瓣脫垂合并房顫：多與二尖瓣反流導(dǎo)致的心房擴(kuò)大相關(guān)，血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但需關(guān)注反流進(jìn)展；4.人工瓣膜置換術(shù)后房顫：機(jī)械瓣膜患者血栓風(fēng)險(xiǎn)極高，需終身抗凝，同時(shí)需平衡抗凝與抗栓治療。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容這種分型提示：個(gè)體化管理需基于瓣膜病類(lèi)型、房顫持續(xù)時(shí)間、心功能狀態(tài)及血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，而非“一刀切”。02多學(xué)科全程管理的核心框架：構(gòu)建“以患者為中心”的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科全程管理的核心框架：構(gòu)建“以患者為中心”的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)面對(duì)心臟瓣膜病伴房顫的復(fù)雜性，單一學(xué)科（心內(nèi)科、心外科或老年科）難以覆蓋疾病全周期的管理需求。多學(xué)科全程管理（MDT-basedwhole-coursemanagement）的本質(zhì)是通過(guò)整合多學(xué)科專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建“預(yù)防-診斷-治療-康復(fù)-隨訪”的閉環(huán)體系，實(shí)現(xiàn)從“疾病治療”向“健康管理”的轉(zhuǎn)變。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)分工一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含核心成員與輔助成員，形成“1+1+1>3”的協(xié)作效應(yīng)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||心內(nèi)科|房顫的節(jié)律/室率控制、抗凝治療、心功能管理、合并癥（如高血壓、冠心?。┱{(diào)控||心外科|瓣膜病變的手術(shù)/介入干預(yù)時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后瓣膜功能及房顫管理||心臟超聲科|瓣膜病變的精準(zhǔn)評(píng)估（瓣口面積、反流程度）、心房/心室大小及功能監(jiān)測(cè)、血栓篩查|多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)|21|影像科|心臟CT/MRI評(píng)估瓣膜鈣化、心房纖維化程度、冠脈解剖（術(shù)前評(píng)估）||康復(fù)科|運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方制定（心功能耐受范圍內(nèi)）、呼吸訓(xùn)練、日常生活能力指導(dǎo)||神經(jīng)內(nèi)科|房顫相關(guān)卒中/栓塞的預(yù)防、急性期治療及二級(jí)預(yù)防、認(rèn)知功能評(píng)估||藥學(xué)部|抗凝藥物劑量調(diào)整、藥物相互作用管理（如抗凝與抗血小板聯(lián)用）、用藥教育||營(yíng)養(yǎng)科|低鹽低脂飲食、控制入水量（心衰患者）、維生素K攝入與抗凝藥物協(xié)調(diào)|435多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)||心理科|焦慮/抑郁評(píng)估與干預(yù)（患者常因反復(fù)住院、癥狀困擾出現(xiàn)心理問(wèn)題）|全程管理的時(shí)間軸劃分與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)全程管理以疾病進(jìn)程為時(shí)間軸，分為五個(gè)階段，每個(gè)階段設(shè)定明確的“里程碑目標(biāo)”：1.初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層階段（確診后1-2周）-核心目標(biāo)：明確瓣膜病類(lèi)型及嚴(yán)重程度（超聲心動(dòng)圖+胸片+心電圖）、房顫類(lèi)型（陣發(fā)性/持續(xù)性/永久性）、血栓風(fēng)險(xiǎn)（CHA?DS?-VASc評(píng)分）、出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分）、心功能（NYHA分級(jí)）。-關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：多學(xué)科首次病例討論（MDTconference），制定個(gè)體化初步方案。例如，對(duì)于CHA?DS?-VASc≥2分的持續(xù)性房顫合并二尖瓣狹窄患者，需啟動(dòng)抗凝（優(yōu)先選擇NOACs，若為機(jī)械瓣膜則用華法林），并評(píng)估瓣膜干預(yù)時(shí)機(jī)。全程管理的時(shí)間軸劃分與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)決策階段（根據(jù)病情1-4周）-核心目標(biāo)：確定治療策略的優(yōu)先級(jí)（“先瓣膜后房顫”“先房顫后瓣膜”或“同期處理”），制定抗凝、心室率控制、手術(shù)/介入干預(yù)的綜合方案。-關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：與患者及家屬充分溝通，結(jié)合患者意愿（如對(duì)手術(shù)的耐受性、生活質(zhì)量需求）制定最終方案。例如，對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄合并快速房顫、心功能Ⅲ級(jí)的老年患者，可先控制心室率（β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑），待心功能改善后評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）聯(lián)合房顫射頻消融的可行性。全程管理的時(shí)間軸劃分與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)干預(yù)治療階段（根據(jù)方案數(shù)天-數(shù)月）-核心目標(biāo)：實(shí)施瓣膜干預(yù)（手術(shù)/介入）和/或房顫治療（射頻消融、左心耳封堵等），同時(shí)優(yōu)化藥物治療（抗凝、心衰藥物等）。-關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：圍術(shù)期管理（如抗藥“橋接”策略、術(shù)中抗凝方案、術(shù)后抗凝啟動(dòng)時(shí)機(jī)）。例如，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者，需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)重啟華法林，使INR維持在目標(biāo)范圍（2.0-3.5），同時(shí)避免抗凝不足導(dǎo)致的瓣膜血栓。全程管理的時(shí)間軸劃分與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)康復(fù)與長(zhǎng)期隨訪階段（干預(yù)后終身）-核心目標(biāo)：預(yù)防復(fù)發(fā)/并發(fā)癥（血栓栓塞、心衰、再發(fā)房顫）、改善生活質(zhì)量、提高治療依從性。-關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：建立隨訪檔案（包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、INR/NOACs濃度、CHA?DS?-VASc/HAS-BLED評(píng)分動(dòng)態(tài)變化），定期多學(xué)科隨訪（每3-6個(gè)月一次）。例如，對(duì)于二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后房顫仍持續(xù)的患者，需每6個(gè)月評(píng)估左心房大小變化，若左心房縮小至35mm以下，可考慮嘗試房顫射頻消融。全程管理的時(shí)間軸劃分與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)緊急事件處理階段（貫穿全程）-核心目標(biāo)：快速識(shí)別并處理急性并發(fā)癥（如腦栓塞、瓣膜血栓、抗凝相關(guān)出血），啟動(dòng)多學(xué)科應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。-關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：制定應(yīng)急預(yù)案（如房顫伴快速心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，同步電復(fù)律+靜脈胺碘酮；疑似瓣膜血栓時(shí)，急診超聲心動(dòng)圖+外科手術(shù)/溶栓評(píng)估）。03關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)踐策略：從“指南共識(shí)”到“臨床落地”關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)踐策略：從“指南共識(shí)”到“臨床落地”多學(xué)科管理的核心在于將指南共識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐中的具體行動(dòng)，以下結(jié)合常見(jiàn)臨床場(chǎng)景，闡述關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)踐策略?？鼓芾恚浩胶狻把ā迸c“出血”的天平抗凝是心臟瓣膜病伴房顫管理的基石，但瓣膜類(lèi)型（機(jī)械瓣vs生物瓣）、房顫類(lèi)型（陣發(fā)性vs永久性）及合并癥（如腎功能不全、消化道出血）均影響抗凝策略的選擇?？鼓芾恚浩胶狻把ā迸c“出血”的天平抗凝藥物的選擇-機(jī)械瓣膜患者：必須使用華法林，目標(biāo)INR根據(jù)瓣膜位置和類(lèi)型調(diào)整（如主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣INR2.0-3.0，二尖瓣機(jī)械瓣INR2.5-3.5）；-生物瓣膜或瓣膜病合并房顫（非機(jī)械瓣）：優(yōu)先選擇NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班等），優(yōu)于華法林（降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)23%），但需注意：①合并嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min）時(shí)慎用；②主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)需用華法林；③合用抗血小板藥物時(shí)（如冠脈支架術(shù)后），需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，可調(diào)整為低強(qiáng)度抗凝（INR2.0-2.5）?？鼓芾恚浩胶狻把ā迸c“出血”的天平抗凝的監(jiān)測(cè)與調(diào)整-華法林：需定期監(jiān)測(cè)INR（穩(wěn)定期每月1次，波動(dòng)期每周1-2次），避免飲食（維生素K攝入）及藥物（如抗生素、抗真菌藥）干擾；-NOACs：無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但需關(guān)注特定指標(biāo)：達(dá)比加群測(cè)抗Xa活性，利伐沙班測(cè)抗Xa濃度（腎功能不全時(shí)）；對(duì)于老年、低體重、合并消化道疾病患者，可選用半衰期較短的NOACs（如依度沙班）?？鼓芾恚浩胶狻把ā迸c“出血”的天平特殊人群的抗凝策略-老年患者（≥75歲）：優(yōu)先選擇利伐沙班（15mg，qd），因其顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于達(dá)比加群；HAS-BLED評(píng)分≥3分時(shí)，需積極糾正可逆出血因素（如控制高血壓、治療消化性潰瘍）；-合并妊娠的患者：妊娠全程需用肝素（普通肝素或低分子肝素），分娩前24小時(shí)停用，產(chǎn)后重啟華法林（因NOACs有致畸風(fēng)險(xiǎn)）。瓣膜干預(yù)與房顫治療的時(shí)機(jī)選擇：破解“先與后”的難題瓣膜干預(yù)（手術(shù)/介入）與房顫治療（射頻消融、左心耳封堵）的時(shí)機(jī)選擇，是臨床決策的難點(diǎn)。需根據(jù)“血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)先”“房顫可逆性評(píng)估”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”三大原則綜合判斷。瓣膜干預(yù)與房顫治療的時(shí)機(jī)選擇：破解“先與后”的難題“先瓣膜后房顫”的適應(yīng)證-當(dāng)瓣膜病變導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙（如二尖瓣瓣口面積<1.5cm2、主動(dòng)脈瓣峰值跨壓差≥50mmHg），且房顫持續(xù)時(shí)間>1年、左心房?jī)?nèi)徑>55mm時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理瓣膜病變，術(shù)后房顫可能自行轉(zhuǎn)復(fù)（約30%-40%患者術(shù)后可恢復(fù)竇性心律）；-對(duì)于急診手術(shù)（如感染性心內(nèi)膜炎合并瓣膜穿孔、急性心衰），需先解決瓣膜問(wèn)題，房顫治療可在二期進(jìn)行。瓣膜干預(yù)與房顫治療的時(shí)機(jī)選擇：破解“先與后”的難題“同期處理”的適應(yīng)證-主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）或二尖瓣置換術(shù)（MVR）時(shí)，若滿足以下條件，可同期行房射頻消融：①房顫持續(xù)時(shí)間<1年；②左心房?jī)?nèi)徑<45mm；③無(wú)明顯心房纖維化（心臟MRI延遲強(qiáng)化程度<10%）；-對(duì)于二尖瓣修復(fù)術(shù)（如瓣膜成形術(shù)），同期行左心耳封堵術(shù)（如LARIAT、Watchman）可降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于CHA?DS?-VASc≥2分、無(wú)法長(zhǎng)期抗凝的患者（研究顯示，封堵術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)降低80%）。瓣膜干預(yù)與房顫治療的時(shí)機(jī)選擇：破解“先與后”的難題“先房顫后瓣膜”的適應(yīng)證-當(dāng)房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如快速心室率誘發(fā)心衰），而瓣膜病變暫不緊急（如輕度主動(dòng)脈瓣狹窄）時(shí)，可先行房顫射頻消融或電復(fù)律，改善心功能后再評(píng)估瓣膜干預(yù)；-對(duì)于擬行TAVR的高齡患者（≥80歲），若合并房顫，可先行左心耳封堵（無(wú)需全麻、創(chuàng)傷?。g(shù)后3個(gè)月評(píng)估瓣膜功能穩(wěn)定后再考慮房顫消融。心律控制與室率控制的策略選擇房顫管理中，“節(jié)律控制”（恢復(fù)并維持竇性心律）與“室率控制”（控制心室率）的選擇需根據(jù)患者癥狀、心功能、房顫持續(xù)時(shí)間綜合判斷。心律控制與室率控制的策略選擇室率控制的適用場(chǎng)景-老年（≥80歲）、合并多種基礎(chǔ)疾病、預(yù)期壽命有限、房顫持續(xù)時(shí)間>1年、左心房顯著擴(kuò)大（>55mm）的患者；-首選藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾），合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）時(shí)選用胺碘酮；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可靜脈用地爾?（非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑）。心律控制與室率控制的策略選擇節(jié)律控制的適用場(chǎng)景-癥狀明顯的年輕患者（<65歲）、房顫持續(xù)時(shí)間<6個(gè)月、左心房?jī)?nèi)徑<45mm、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病或可逆病因（如甲狀腺功能亢進(jìn)）；01-射頻消融：是首選的節(jié)律控制手段，對(duì)于瓣膜病伴房顫，其成功率可達(dá)70%-80%（優(yōu)于藥物治療），尤其適用于二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后或瓣膜修復(fù)術(shù)后患者；01-電復(fù)律：適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫（如伴心絞痛、心衰），需在抗凝治療3周以上（或經(jīng)食管超聲排除心房血栓）后進(jìn)行，成功率約60%-80%，但復(fù)發(fā)率高（1年內(nèi)約50%）。01并發(fā)癥的防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”心臟瓣膜病伴房顫的并發(fā)癥（血栓栓塞、心衰、出血、感染性心內(nèi)膜炎）是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的主要原因，需建立主動(dòng)預(yù)防機(jī)制。并發(fā)癥的防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”血栓栓塞的預(yù)防-除規(guī)范抗凝外，需定期經(jīng)食管超聲（TEE）篩查心耳血栓（尤其對(duì)于CHA?DS?-VASc≥4分、抗凝INR不達(dá)標(biāo)的患者）；-對(duì)于左心耳封堵術(shù)后患者，需術(shù)后45天、6個(gè)月、1年行經(jīng)胸超聲（TTE）評(píng)估封堵器位置及殘余分流。并發(fā)癥的防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”心衰的預(yù)防與管理21-限制鈉鹽攝入（<5g/d）、控制液體入量（<1500ml/d，根據(jù)尿量調(diào)整）；-運(yùn)動(dòng)康復(fù)：在康復(fù)科指導(dǎo)下進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極拳），每次20-30分鐘，每周3-5次，改善心功能。-藥物治療：ACEI/ARB/ARNI（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦）、β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯），需從小劑量起始，逐漸加量；3并發(fā)癥的防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”出血的預(yù)防-HAS-BLED評(píng)分≥3分的患者，需避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗血小板藥物（除非絕對(duì)必要）；-對(duì)于消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并消化性潰瘍、Hp感染），可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如泮托拉唑）。04質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)：打造“閉環(huán)式”管理體系質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)：打造“閉環(huán)式”管理體系多學(xué)科全程管理的有效性需通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)驗(yàn)證，并通過(guò)反饋機(jī)制持續(xù)優(yōu)化流程。核心評(píng)價(jià)指標(biāo)1.過(guò)程指標(biāo)：MDT討論完成率（目標(biāo)≥90%）、抗凝治療達(dá)標(biāo)率（INR目標(biāo)范圍時(shí)間≥70%，NOACs用藥規(guī)范性≥85%）、隨訪依從性（目標(biāo)≥80%）；2.結(jié)果指標(biāo)：全因死亡率（1年<