慢性淋巴細(xì)胞白血病多系統(tǒng)受累的管理策略演講人2025-12-1001慢性淋巴細(xì)胞白血病多系統(tǒng)受累的管理策略02引言：慢性淋巴細(xì)胞白血病多系統(tǒng)受累的臨床挑戰(zhàn)與管理意義03CLL多系統(tǒng)受累的病理生理基礎(chǔ)與臨床評估04CLL多系統(tǒng)受累的分系統(tǒng)管理策略05多系統(tǒng)管理的支持治療與生活質(zhì)量優(yōu)化06總結(jié)與展望：多系統(tǒng)管理的“全程化”與“個體化”目錄慢性淋巴細(xì)胞白血病多系統(tǒng)受累的管理策略01引言：慢性淋巴細(xì)胞白血病多系統(tǒng)受累的臨床挑戰(zhàn)與管理意義02引言：慢性淋巴細(xì)胞白血病多系統(tǒng)受累的臨床挑戰(zhàn)與管理意義慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是一種以成熟B淋巴細(xì)胞惡性增殖、克隆性積累為特征的惰性血液系統(tǒng)腫瘤，其臨床異質(zhì)性顯著。隨著疾病進(jìn)展，CLL細(xì)胞可通過循環(huán)系統(tǒng)浸潤全身各組織器官，導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，這不僅顯著增加患者的癥狀負(fù)擔(dān)和治療復(fù)雜性，更直接影響預(yù)后結(jié)局。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約30%-50%的CLL患者在診斷時已存在多器官受累，而在疾病晚期，這一比例可高達(dá)80%以上。作為血液科醫(yī)師，我們深知：多系統(tǒng)受累的管理并非單一學(xué)科的“單打獨(dú)斗”，而是需要整合血液學(xué)、腫瘤學(xué)、臟器病學(xué)、感染病學(xué)等多學(xué)科協(xié)作的“系統(tǒng)工程”。本文將從CLL多系統(tǒng)受累的病理生理機(jī)制出發(fā)，分系統(tǒng)闡述其臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及個體化管理策略，旨在為臨床實踐提供兼具科學(xué)性與實用性的參考框架，最終實現(xiàn)“延長生存、控制癥狀、改善生活質(zhì)量”的therapeuticgoals。CLL多系統(tǒng)受累的病理生理基礎(chǔ)與臨床評估031CLL細(xì)胞浸潤與多系統(tǒng)受累的機(jī)制CLL細(xì)胞通過表達(dá)趨化因子受體（如CXCR4、CCR7）及黏附分子（如VLA-4、LFA-1），與骨髓微環(huán)境、淋巴結(jié)基質(zhì)細(xì)胞及組織內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，實現(xiàn)“歸巢”與浸潤。其多系統(tǒng)受累的核心機(jī)制包括：-免疫微環(huán)境紊亂：CLL細(xì)胞可通過PD-1/PD-L1、CD200/CD200R等通路抑制T細(xì)胞、NK細(xì)胞功能，同時促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）及髓源性抑制細(xì)胞（MDSC）擴(kuò)增，導(dǎo)致免疫逃逸與繼發(fā)感染風(fēng)險升高。-細(xì)胞因子介導(dǎo)的組織損傷：CLL細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6、TGF-β等細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)正常組織細(xì)胞凋亡、纖維化或功能障礙（如腎小管間質(zhì)損傷、肝竇內(nèi)皮炎）。-器官特異性黏附與滯留：如CLL細(xì)胞高表達(dá)CD44與骨橋蛋白（OPN），易在骨髓中形成“增殖灶”；表達(dá)CCR7的細(xì)胞則傾向于歸巢至淋巴結(jié)，形成“假性淋巴瘤”樣浸潤。2多系統(tǒng)受累的臨床評估體系全面評估是多系統(tǒng)管理的前提，需遵循“病史-體格檢查-實驗室-影像學(xué)-多學(xué)科會診”五維一體的評估路徑：-病史采集：重點(diǎn)關(guān)注有無乏力、體重減輕、骨痛（骨髓浸潤）、腹脹（肝脾腫大）、皮膚瘙癢（朗格漢斯細(xì)胞浸潤）、感覺異常（神經(jīng)壓迫）等“報警癥狀”。-體格檢查：重點(diǎn)評估淋巴結(jié)（頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝）、肝脾腫大程度（肋下cm）、皮膚（結(jié)節(jié)、丘疹）、神經(jīng)系統(tǒng)（肌力、感覺反射）等。-實驗室檢查：-血常規(guī)：關(guān)注白細(xì)胞計數(shù)及分類（淋巴細(xì)胞比例）、血紅蛋白（貧血程度）、血小板計數(shù)（減少或增多，后者可能提示“白細(xì)胞淤滯”）；2多系統(tǒng)受累的臨床評估體系-生化檢查：肝腎功能（乳酸脫氫酶LDH、β2-微球蛋白β2-MG，與腫瘤負(fù)荷相關(guān)）、電解質(zhì)（高鈣血癥提示骨破壞）、免疫球蛋白（低γ球蛋白血癥與感染風(fēng)險正相關(guān)）；-骨髓活檢：評估骨髓浸潤模式（結(jié)節(jié)型、間質(zhì)型、彌漫型）及造血組織受抑程度；-流式細(xì)胞術(shù)/分子學(xué)檢測：確認(rèn)CLL表型（CD5+、CD19+、CD23+）、del(17p)、TP53突變、IGHV突變狀態(tài)（指導(dǎo)預(yù)后分層）。-影像學(xué)檢查：-超聲：首選評估肝脾大小、淋巴結(jié)腫大（淺表及腹部）；-CT：胸部/腹部/盆腔平掃增強(qiáng)，明確縱隔、腹腔淋巴結(jié)及臟器浸潤情況；2多系統(tǒng)受累的臨床評估體系-PET-CT：當(dāng)懷疑“Richter轉(zhuǎn)化”（侵襲性大B細(xì)胞淋巴瘤）或髓外浸潤時，評估病灶代謝活性。-多學(xué)科會診（MDT）：對于復(fù)雜病例（如合并腎功能不全、自身免疫性血細(xì)胞減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累），需聯(lián)合腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)外科等共同制定方案。CLL多系統(tǒng)受累的分系統(tǒng)管理策略041血液系統(tǒng)受累：貧血、血小板減少與白細(xì)胞淤滯的管理1.1貧血：機(jī)制與干預(yù)貧血是CLL最常見的血液系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率約40%-60%，其機(jī)制包括：-骨髓浸潤：CLL細(xì)胞替代正常造血組織，導(dǎo)致“造血空間擠壓”；-免疫介導(dǎo)溶血：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（AIHA），發(fā)生率約5%-10%，與CLL細(xì)胞分泌抗紅細(xì)胞抗體有關(guān)；-營養(yǎng)缺乏：晚期患者因食欲減退、胃腸道浸潤導(dǎo)致葉酸、維生素B12缺乏；-骨髓纖維化：長期疾病進(jìn)展可繼發(fā)“骨髓纖維化樣改變”，加重貧血。管理策略：-輕度貧血（Hb≥90g/L）：觀察為主，補(bǔ)充葉酸（5mgqd）、維生素B12（肌注1000μgqw）；-中度貧血（Hb60-90g/L）：1血液系統(tǒng)受累：貧血、血小板減少與白細(xì)胞淤滯的管理1.1貧血：機(jī)制與干預(yù)-若為骨髓浸潤導(dǎo)致：優(yōu)先治療原發(fā)?。ㄈ绨邢蛑委煛⒒煟?；-若為AIHA：一線用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d，4周后逐漸減量）；無效者加用利妥昔單抗（375mg/m2qw）或CD20單抗；-若為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）：需排查抗紅細(xì)胞生成素（EPO）抗體，可試用環(huán)孢素（3-5mg/kg/d）或EPO（10000IUsctiw）；-重度貧血（Hb<60g/L）或癥狀性貧血：輸注懸浮紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb≥80g/L），同時積極治療原發(fā)病。1血液系統(tǒng)受累：貧血、血小板減少與白細(xì)胞淤滯的管理1.2血小板減少：鑒別與處理血小板減少發(fā)生率約20%-30%，需首先鑒別“免疫性”與“消耗性”原因：-免疫性血小板減少性紫癜（ITP）：與抗血小板抗體相關(guān)，CLL患者發(fā)生率約3%-5%；-脾功能亢進(jìn)：脾臟腫大導(dǎo)致血小板滯留與破壞；-骨髓造血衰竭：晚期疾病進(jìn)展或化療后骨髓抑制。管理策略：-血小板計數(shù)≥30×10?/L且無出血：觀察，監(jiān)測血常規(guī)；-血小板計數(shù)<30×10?/L或伴出血：-免疫性ITP：一線用糖皮質(zhì)激素（同AIHA）；無效者加用促血小板生成受體激動劑（TPO-RA，如艾曲波帕25mgqd）；1血液系統(tǒng)受累：貧血、血小板減少與白細(xì)胞淤滯的管理1.2血小板減少：鑒別與處理-脾功能亢進(jìn)：若脾臟顯著腫大（肋下>5cm）且為主要原因，可考慮脾切除術(shù)（需預(yù)防性用疫苗及抗生素）；-骨髓衰竭：需調(diào)整治療方案（如減低化療劑量、改用靶向治療），必要時輸注單采血小板（目標(biāo)≥20×10?/L）。1血液系統(tǒng)受累：貧血、血小板減少與白細(xì)胞淤滯的管理1.3白細(xì)胞淤滯：緊急處理當(dāng)外周血白細(xì)胞計數(shù)>200×10?/L時，可能出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯（leukostasis），表現(xiàn)為呼吸困難、頭暈、視力模糊、陰莖異常勃起等，需緊急干預(yù)：-降白細(xì)胞治療：-水化（生理鹽水2000-3000ml/d）+利尿（呋塞米20mgiv）；-緊急化療：如環(huán)磷酰胺（50mgiv）或氟達(dá)拉濱（25mg/m2iv），快速降低腫瘤負(fù)荷；-白細(xì)胞單采術(shù)（leukapheresis）：適用于高腫瘤負(fù)荷伴高黏滯血癥者，可作為過渡治療，為后續(xù)靶向治療爭取時間。2淋巴系統(tǒng)受累：淋巴結(jié)與肝脾腫大的管理2.1淋巴結(jié)腫大：從“觀察”到“干預(yù)”淋巴結(jié)腫大是CLL的典型表現(xiàn)，約60%-80%患者就診時可觸及，機(jī)制包括CLL細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)增殖及“假性濾泡”形成。需區(qū)分“反應(yīng)性增生”與“惡性浸潤”：-無癥狀性淋巴結(jié)腫大（直徑<3cm，無壓迫癥狀）：觀察，無需立即治療；-癥狀性淋巴結(jié)腫大（直徑>3cm，壓迫氣管、食管、靜脈，或伴疼痛）：需積極干預(yù)。管理策略：-局部治療：-放射治療（RT）：首選，對壓迫性淋巴結(jié)腫大（如縱隔淋巴結(jié)壓迫氣管）效果顯著，劑量通常為20-30Gy/10-15次；-局部消融術(shù)：適用于孤立性病灶，如射頻消融或冷凍消融；2淋巴系統(tǒng)受累：淋巴結(jié)與肝脾腫大的管理2.1淋巴結(jié)腫大：從“觀察”到“干預(yù)”-全身治療：-化療±免疫治療：如FCR（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗），適用于年輕、fit患者；-BTK抑制劑（如伊布替尼420mgqd、澤布替尼160mgbid）：可快速縮小淋巴結(jié)腫大，尤其適用于del(17p)/TP53突變患者；-BCL-2抑制劑（如維奈克拉）：聯(lián)合利妥昔單抗（VR方案），對淋巴結(jié)腫大緩解率高。2淋巴系統(tǒng)受累：淋巴結(jié)與肝脾腫大的管理2.2肝脾腫大：綜合施策肝脾腫大發(fā)生率約30%-50%，機(jī)制包括CLL細(xì)胞浸潤及脾臟紅髓內(nèi)“增殖灶”形成。其管理需結(jié)合腫瘤負(fù)荷與器官功能：-輕度腫大（肋下<5cm）：觀察，定期評估肝脾大??；-中度至重度腫大（肋下≥5cm）伴腹脹、納差：-首選靶向治療：BTK抑制劑（如伊布替尼）可顯著縮小肝脾體積，起效時間約4-8周；-化療±脾切除：對于脾功能亢進(jìn)為主要表現(xiàn)者（如嚴(yán)重貧血、血小板減少），若靶向治療無效，可考慮脾切除術(shù)（術(shù)后需關(guān)注感染風(fēng)險及血小板反跳）；-肝功能異常者：需排查CLL細(xì)胞浸潤（肝活檢）或藥物性肝損傷（如靶向治療相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶升高），可加用保肝藥物（如水飛薊賓、甘草酸二銨）。3骨髓系統(tǒng)受累：骨痛、病理性骨折與骨髓衰竭的管理3.1骨痛與病理性骨折：從“對癥”到“對因”CLL細(xì)胞浸潤骨髓可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞，約10%-15%患者出現(xiàn)骨痛，5%-10%發(fā)生病理性骨折（以椎體、肋骨、骨盆常見）。機(jī)制包括：-破骨細(xì)胞活化：CLL細(xì)胞分泌RANKL、IL-6等促進(jìn)骨吸收；-骨髓纖維化：晚期患者可繼發(fā)“骨髓硬化癥”，加重骨痛。管理策略：-對癥治療：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如塞來昔布200mgqd，適用于輕度骨痛；-阿片類藥物：如嗎啡緩釋片（10mgq12h），用于中重度骨痛；-雙膦酸鹽（如唑來膦酸4mgivq3-6個月）：抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨不良事件風(fēng)險；3骨髓系統(tǒng)受累：骨痛、病理性骨折與骨髓衰竭的管理3.1骨痛與病理性骨折：從“對癥”到“對因”-對因治療：-靶向治療：BTK抑制劑、BCL-2抑制劑可減少骨髓浸潤，從根本上改善骨痛；-放射治療：對于局部溶骨病灶或病理性骨折部位，局部RT可快速緩解疼痛（劑量8-10Gy/1次）。3骨髓系統(tǒng)受累：骨痛、病理性骨折與骨髓衰竭的管理3.2骨髓衰竭：支持治療與原發(fā)病控制晚期CLL患者因骨髓廣泛浸潤，可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，表現(xiàn)為難治性貧血、感染、出血。管理需兼顧“支持治療”與“疾病控制”：-支持治療：-促造血治療：G-CSF（150μgscqd）用于中性粒細(xì)胞減少（<1.0×10?/L）；EPO（10000IUsctiw）用于腎性貧血；-成分輸血：同前述貧血、血小板減少的處理；-原發(fā)病控制：-低強(qiáng)度化療：如苯丁酸氮醇（0.5mgqd）+利妥昔單抗，適用于老年、unfit患者；-靶向治療：BCL-2抑制劑（維奈克拉）聯(lián)合小劑量利妥昔單抗，骨髓緩解率高，尤其適用于del(17p)患者。4皮膚系統(tǒng)受累：特異性皮損與非特異性皮疹的管理CLL皮膚受累發(fā)生率約5%-15%，分為“特異性”（CLL細(xì)胞浸潤皮膚）與“非特異性”（如藥物疹、感染性皮疹），鑒別診斷是關(guān)鍵。4皮膚系統(tǒng)受累：特異性皮損與非特異性皮疹的管理4.1特異性皮損：CLL細(xì)胞皮膚浸潤表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)、斑塊、丘疹或紅皮病，病理可見真皮內(nèi)CLL細(xì)胞浸潤（CD5+、CD19+、CD23+）。管理策略：-局部治療：皮損局限者可考慮局部RT（劑量10-20Gy/5-10次）或糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射（曲安奈德10-20mg/ml）；-全身治療：-化療±免疫治療：如FCR方案；-BTK抑制劑：伊布替尼對皮膚浸潤有效率約60%-70%；-維A酸類藥物：如全反式維A酸（20mgbid），適用于難治性病例。4皮膚系統(tǒng)受累：特異性皮損與非特異性皮疹的管理4.2非特異性皮疹：鑒別與處理非特異性皮疹更常見，原因包括：-藥物相關(guān)：如BTK抑制劑（伊布替尼可導(dǎo)致斑丘疹，發(fā)生率約10%-20%）、BCL-2抑制劑（維奈克拉可伴發(fā)Stevens-Johnson綜合征）；-感染相關(guān)：如帶狀皰疹（CLL患者發(fā)生率較普通人群高5-10倍）、真菌感染；-自身免疫相關(guān)：如血管炎性皮疹。管理策略：-藥物疹：輕中度者停用可疑藥物+抗組胺藥（氯雷他定10mgqd）；重度者（如SJS）需停用所有可疑藥物，加用大劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d）；-感染性皮疹：抗病毒（阿昔洛韋）、抗真菌（氟康唑）治療，必要時靜脈用藥；-血管炎性皮疹：需聯(lián)合風(fēng)濕免疫科，用糖皮質(zhì)激素±免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）。5胃腸道系統(tǒng)受累：從黏膜浸潤到功能紊亂的管理CLL胃腸道受累發(fā)生率約10%-20%，可累及食管、胃、腸、肝膽等部位，臨床表現(xiàn)多樣。5胃腸道系統(tǒng)受累：從黏膜浸潤到功能紊亂的管理5.1黏膜浸潤與腫塊形成01CLL細(xì)胞可浸潤胃腸道黏膜，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、梗阻等，內(nèi)鏡下可見黏膜隆起、潰瘍或腫塊。管理策略：02-內(nèi)鏡下治療：對于息肉樣病變，可考慮內(nèi)鏡下切除；03-全身治療：靶向治療（BTK抑制劑）可快速緩解黏膜浸潤，化療（如COP方案）適用于腫塊形成者。5胃腸道系統(tǒng)受累：從黏膜浸潤到功能紊亂的管理5.2膽道梗阻與胰腺炎-胰腺炎：禁食、補(bǔ)液，抑制胰酶（奧曲肽），排查藥物相關(guān)因素（如噴他脒）。罕見但嚴(yán)重，機(jī)制包括：-淋巴結(jié)腫大壓迫膽總管；-CLL細(xì)胞浸潤胰腺或膽管。管理策略：-膽道梗阻：首選ERCP下支架植入術(shù)，解除梗阻后全身治療（如BTK抑制劑）；0304050601025胃腸道系統(tǒng)受累：從黏膜浸潤到功能紊亂的管理5.3腹水與蛋白丟失性腸病A晚期患者可出現(xiàn)高動力循環(huán)狀態(tài)導(dǎo)致腹水，或腸道淋巴管擴(kuò)張導(dǎo)致蛋白丟失（低蛋白血癥、水腫）。管理策略：B-腹水：限鹽（<2g/d）、利尿（螺內(nèi)酯+呋塞米），必要時腹腔穿刺引流；C-蛋白丟失性腸?。红o脈輸注人血白蛋白（20-40g/次），聯(lián)合靶向治療控制原發(fā)病。6泌尿系統(tǒng)受累：腎小球與腎小管損傷的管理CLL泌尿系統(tǒng)受累發(fā)生率約5%-10%，可導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）、慢性腎病（CKD），甚至腎衰竭。6泌尿系統(tǒng)受累：腎小球與腎小管損傷的管理6.1腎小球病變：輕鏈沉積病與淀粉樣變性CLL細(xì)胞分泌單克隆免疫球蛋白輕鏈（κ或λ），可沉積于腎小球，導(dǎo)致“輕鏈管型腎病”（LCDD）或“AL型淀粉樣變性”，表現(xiàn)為蛋白尿、腎病綜合征、AKI。管理策略：-病因治療：靶向治療（BTK抑制劑、BCL-2抑制劑）可減少輕鏈產(chǎn)生；-支持治療：ACEI/ARB（如貝那普利10mgqd）減少尿蛋白；腎病綜合征者利尿（呋塞米+螺內(nèi)酯）；-血液凈化：對于難治性高輕鏈血癥，可考慮血漿置換或免疫吸附。6泌尿系統(tǒng)受累：腎小球與腎小管損傷的管理6.2腎小管間質(zhì)損傷：CLL細(xì)胞浸潤與藥物腎毒性CLL細(xì)胞直接浸潤腎間質(zhì)，或化療藥物（如環(huán)磷酰胺、順鉑）導(dǎo)致急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少尿、血肌酐升高。管理策略：-停用腎毒性藥物；-水化（生理鹽水500ml/h）、堿化尿液（碳酸氫鈉1gtid）；-必要時腎臟替代治療（CRRT或HD）。7神經(jīng)系統(tǒng)受累：從周圍神經(jīng)病變到中樞浸潤的管理CLL神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生率約3%-8%，雖少見但預(yù)后差，需早期識別。7神經(jīng)系統(tǒng)受累：從周圍神經(jīng)病變到中樞浸潤的管理7.1周圍神經(jīng)病變（PN）最常見，表現(xiàn)為肢體麻木、無力、腱反射減弱，機(jī)制包括：-化療藥物神經(jīng)毒性（如奧沙利鉑、長春新堿）；-自身免疫性神經(jīng)炎（如抗髓鞘相關(guān)糖蛋白抗體陽性）。管理策略：-藥物相關(guān)PN：減量或停用可疑藥物，加用營養(yǎng)神經(jīng)藥物（甲鈷胺500μgtid）；-自身免疫性PN：用糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d）或靜脈免疫球蛋白（IVIG0.4g/kg/d×5天）。7神經(jīng)系統(tǒng)受累：從周圍神經(jīng)病變到中樞浸潤的管理7.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤（CNSL）罕見但致命，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、顱神經(jīng)麻痹、癲癇，需與“副腫瘤綜合征”鑒別。管理策略：-腰穿+腦脊液流式：確診CNSL；-全身治療：高劑量甲氨蝶呤（MTX3.5g/m2）或阿糖胞鞘內(nèi)注射；-靶向治療：BTK抑制劑（如澤布替尼）可透過血腦屏障，用于CNSL的預(yù)防和治療。030402018感染并發(fā)癥：從預(yù)防到個體化治療的管理感染是CLL患者的主要死亡原因，發(fā)生率約50%-70%，較普通人群高3-5倍，原因包括：-免疫功能低下：低γ球蛋白血癥、中性粒細(xì)胞減少、T細(xì)胞功能缺陷；-侵入性操作（如中心靜脈置管）。-治療相關(guān)骨髓抑制；030102048感染并發(fā)癥：從預(yù)防到個體化治療的管理8.1細(xì)菌感染01以肺炎、敗血癥常見，病原體包括肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等。管理策略：-預(yù)防：肺炎球菌疫苗（PCV13/PPSV23）、流感疫苗（每年1次）；-治療：早期經(jīng)驗性抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。02038感染并發(fā)癥：從預(yù)防到個體化治療的管理8.2病毒感染-帶狀皰疹：發(fā)生率約10%-15%，推薦阿昔洛韋預(yù)防（400mgqd）；-巨細(xì)胞病毒（CMV）：發(fā)生率約5%-10%，表現(xiàn)為肺炎、結(jié)腸炎，用更昔洛韋（5mg/kgbid）或膦甲酸鈉。8感染并發(fā)癥：從預(yù)防到個體化治療的管理8.3真菌感染以侵襲性曲霉菌病、念珠菌病常見，高危人群（中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L>7天）推薦預(yù)防性抗真菌治療（氟康唑200mgqd或米卡芬凈50mgqd）。9自身免疫并發(fā)癥：AIHA、ITP與純紅再障的管理自身免疫并發(fā)癥發(fā)生率約10%-20%，與CLL細(xì)胞異常激活B細(xì)胞、產(chǎn)生自身抗體有關(guān)。9自身免疫并發(fā)癥：AIHA、ITP與純紅再障的管理9.1自身免疫性溶血性貧血（AIHA）見3.1.1，需注意：糖皮質(zhì)激素可能加重CLL患者感染風(fēng)險，療程盡量控制在4周內(nèi)；無效者可加用CD20單抗或TPO-RA。9自身免疫并發(fā)癥：AIHA、ITP與純紅再障的管理9.2免疫性血小板減少性紫癜（ITP）見3.1.2，需避免脾切除術(shù)（增加感染風(fēng)險），優(yōu)先選擇TPO-RA或利妥昔單抗。9自身免疫并發(fā)癥：AIHA、ITP與純紅再障的管理9.3純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）01-難治性者可試用利妥昔單抗。表現(xiàn)為正細(xì)胞性貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，需排查EPO抗體。管理策略：-EPO替代治療（10000IUsctiw）；-環(huán)孢素（3-5mg/kg/d）或他克莫司（0.05mg/kg/d）；02030410Richter轉(zhuǎn)化：從監(jiān)測到強(qiáng)化治療的管理Richter轉(zhuǎn)化（RT）是CLL最嚴(yán)重的并發(fā)癥，指CLL轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤（多為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，DLBCL），發(fā)生率約2%-10%，中位生存期<1年。10Richter轉(zhuǎn)化：從監(jiān)測到強(qiáng)化治療的管理10.1早期識別-LDH顯著升高（>2倍正常上限）；-B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）加重；-淋巴結(jié)短期內(nèi)迅速增大（>50%）；-PET-CT顯示高代謝病灶（SUVmax>10）?！皥缶盘枴卑ǎ?0Richter轉(zhuǎn)化：從監(jiān)測到強(qiáng)化治療的管理10.2治療策略STEP4STEP3STEP2STEP1-化療±免疫治療：DA-EPOCH-R方案（多柔比星、依托泊苷、長春新堿、環(huán)磷酰胺、潑尼松、利妥昔單抗），可提高完全緩解率；-靶向治療：BTK抑制劑（如伊布替尼）聯(lián)合利妥昔單抗，適用于老年、unfit患者；-自體干細(xì)胞移植（ASCT）：對于年輕、敏感患者，緩解后可考慮ASCT；-異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）：唯一可能根治RT的手段，適用于有合適供者的年輕患者。多系統(tǒng)管理的支持治療與生活質(zhì)量優(yōu)化051疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛策略疼痛是CLL多系統(tǒng)受累的常見癥狀，需采用“三階梯”+“非藥物”綜合管