批量傷員救治中的“階梯式”分揀模式演講人01.02.03.04.05.目錄批量傷員救治中的“階梯式”分揀模式階梯式分揀模式的理論基礎(chǔ)與核心理念階梯式分揀模式的實施步驟與操作規(guī)范階梯式分揀模式的技術(shù)支撐與質(zhì)量控制階梯式分揀模式的實踐反思與未來展望01批量傷員救治中的“階梯式”分揀模式批量傷員救治中的“階梯式”分揀模式作為長期從事急診醫(yī)學(xué)與災(zāi)難醫(yī)學(xué)工作的臨床工作者，我親歷過多次重大災(zāi)害事故的批量傷員救治現(xiàn)場。從汶川地震的廢墟到高速公路連環(huán)追尾的事故現(xiàn)場，從大型踩踏事件到突發(fā)公共衛(wèi)生事件，一個深刻的體會始終縈繞于心：批量傷員救治的核心矛盾，在于“有限資源”與“無限需求”之間的張力，而破解這一矛盾的關(guān)鍵，在于構(gòu)建科學(xué)、高效、動態(tài)的分揀模式。其中，“階梯式”分揀模式以其分級遞進、動態(tài)調(diào)整的特性，成為批量傷員救治中不可或替代的“生命指揮系統(tǒng)”。本文將從理論基礎(chǔ)、實施路徑、技術(shù)支撐、實踐反思四個維度，系統(tǒng)闡述這一模式的核心內(nèi)涵與operationallogic，以期與同仁共同探討其在現(xiàn)代應(yīng)急醫(yī)學(xué)體系中的價值與優(yōu)化方向。02階梯式分揀模式的理論基礎(chǔ)與核心理念階梯式分揀模式的理論基礎(chǔ)與核心理念批量傷員救治中的“階梯式”分揀模式，并非簡單的“標(biāo)簽分類”，而是基于傷情演變規(guī)律、醫(yī)療資源稀缺性原則及救治時效性要求的系統(tǒng)性決策框架。其理論根基可追溯至災(zāi)難醫(yī)學(xué)的“分級救治”原則與急診醫(yī)學(xué)的“分診（Triage）”理念，但通過“階梯式”設(shè)計實現(xiàn)了從“靜態(tài)分類”到“動態(tài)管理”的跨越。批量傷員救治的核心困境與分揀的必然性批量傷員事件（MassCasualtyIncidents,MCIs）的典型特征是“傷員數(shù)量驟增、傷情復(fù)雜多樣、醫(yī)療資源瞬間飽和”。例如，某化工廠爆炸事故可能同時產(chǎn)生大量燒傷、沖擊傷、中毒傷患者，而現(xiàn)場急救資源往往僅能滿足10%-20%傷員的即時需求。此時，若缺乏科學(xué)分揀，極易陷入“平均主義”陷阱——將寶貴資源投入預(yù)后較差的傷員，或延誤危重傷員的“黃金救治時間”；也可能因混亂導(dǎo)致二次傷害（如轉(zhuǎn)運過程中的不當(dāng)處理）。分揀的本質(zhì)，是“在不確定中做出確定性決策”：通過快速評估傷員傷情、預(yù)后與資源需求的匹配度，將有限的醫(yī)療資源優(yōu)先投向“通過及時干預(yù)可顯著改善預(yù)后”的傷員，實現(xiàn)“最大化的生命挽救率”。這是醫(yī)學(xué)倫理中“功利主義”與“生命平等”原則的平衡，也是災(zāi)難醫(yī)學(xué)“資源優(yōu)化配置”的核心要求。階梯式分模式的核心理念：分級遞進動態(tài)傳統(tǒng)分診模式多為“一次性靜態(tài)分類”（如START分診法將傷員分為立即、延遲、輕微、期待四個等級），但MCIs中傷情具有“動態(tài)演變性”（如輕傷可能因出血或感染轉(zhuǎn)為重傷，重傷可能在等待中出現(xiàn)不可逆損傷）。階梯式分揀模式通過“多層級、遞進式、動態(tài)調(diào)整”的設(shè)計，突破了這一局限，其核心理念可概括為：1.分級（HierarchicalClassification）：依據(jù)傷情緊急程度與救治優(yōu)先級，將分揀過程劃分為“初級-中級-高級”三個階梯，每一階梯對應(yīng)不同的評估深度、資源投入與決策主體。初級分揀由現(xiàn)場急救人員完成，聚焦“生命體征是否穩(wěn)定”；中級分診由急診?？漆t(yī)護承擔(dān)，關(guān)注“損傷是否需要緊急干預(yù)”；高級分診由多學(xué)科專家團隊負(fù)責(zé)，處理“復(fù)雜傷情與資源沖突”。階梯式分模式的核心理念：分級遞進動態(tài)2.遞進（ProgressiveRefinement）：分揀結(jié)果并非一成不變，而是隨著傷情演變、資源補充與救治進展不斷優(yōu)化。例如，初級分診標(biāo)記為“延遲救治”的傷員，在中級分診中發(fā)現(xiàn)存在潛在內(nèi)出血風(fēng)險，將升級為“緊急救治”；高級分診中因資源不足無法同時救治兩名危重傷員時，需結(jié)合預(yù)后評估重新排序。3.動態(tài)（DynamicAdaptation）：分揀流程需根據(jù)事件規(guī)模、資源供給、環(huán)境變化實時調(diào)整。例如，在地震初期，現(xiàn)場資源匱乏時以“快速分類”為主；當(dāng)后方支援到達后，可升級為“精細化分揀”；若次生災(zāi)害（如火災(zāi)、余震）發(fā)生，需立即啟動“重新分揀”機制。階梯式分揀模式的國際經(jīng)驗與本土化融合階梯式分揀模式并非獨創(chuàng)，其雛形可追溯至二戰(zhàn)時期的“前線階梯救治”（ForwardEchelonsofCare），現(xiàn)代災(zāi)難醫(yī)學(xué)中，美國“START/SALT分診法”、英國“Manchester分診系統(tǒng)”、澳大利亞“ESI（EmergencySeverityIndex）”均蘊含分級遞進的邏輯。但我國MCIs具有“人口密度高、傷情譜復(fù)雜（交通傷、工業(yè)傷占比高）、區(qū)域醫(yī)療資源分布不均”的特點，需結(jié)合本土實際進行優(yōu)化：-整合中醫(yī)理念：在重傷員評估中，可結(jié)合“氣血津液”辨證，對創(chuàng)傷性休克患者早期采用“益氣固脫”輔助治療；-強化基層聯(lián)動：依托“分級診療”體系，將社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院納入第二階梯分診節(jié)點，實現(xiàn)“輕傷就地處理、重傷區(qū)域轉(zhuǎn)診”；階梯式分揀模式的國際經(jīng)驗與本土化融合-注重人文關(guān)懷：在瀕死傷員分揀中，納入“家屬溝通”環(huán)節(jié)，避免“單純以預(yù)后論”導(dǎo)致的倫理沖突。03階梯式分揀模式的實施步驟與操作規(guī)范階梯式分揀模式的實施步驟與操作規(guī)范階梯式分揀模式的實施，需遵循“快速啟動-逐級評估-動態(tài)調(diào)整-閉環(huán)管理”的流程，每個階梯均有明確的操作規(guī)范與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。以下結(jié)合筆者參與的“某高速公路連環(huán)追尾事故（32人傷亡）”救援案例，詳細闡述實施步驟。第一階梯：現(xiàn)場初級分揀——快速分類與生命體征維持目標(biāo)：在10-15分鐘內(nèi)完成所有傷員的初步分類，識別“危及生命”的傷員，為后續(xù)救治爭取時間。實施主體：現(xiàn)場急救人員（120急救人員、消防員、經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者）。核心工具：START分診卡（顏色編碼：紅色-立即、黃色-延遲、綠色-輕微、黑色-瀕死）、生命體征監(jiān)測儀（血氧、血壓、脈搏、呼吸）。操作步驟：1.環(huán)境評估與安全控制：到達現(xiàn)場后，首先確保環(huán)境安全（如切斷電源、移除障礙物），避免二次傷害；同時設(shè)置“分揀區(qū)”“急救區(qū)”“轉(zhuǎn)運區(qū)”，明確分區(qū)標(biāo)識。2.快速評估（30秒/人）：采用“行走-呼吸-循環(huán)-意識（Walk-Breat第一階梯：現(xiàn)場初級分揀——快速分類與生命體征維持h-Circulation-Consciousness,WBCC）”四步法：01-行走（Walk）：讓傷員自主行走，無法行走者為潛在重傷；02-呼吸（Breath）：觀察呼吸頻率（>30次/分或<10次/分）與是否存在呼吸困難，給予高流量吸氧；03-循環(huán)（Circulation）：觸摸橈動脈搏動（消失提示收縮壓<80mmHg），檢查毛細血管充盈時間（>2秒提示休克）；04-意識（Consciousness）：采用簡單指令（“睜眼、握手、說話”），評估GCS評分（<13分提示意識障礙）。05第一階梯：現(xiàn)場初級分揀——快速分類與生命體征維持3.標(biāo)記與分流：根據(jù)評估結(jié)果粘貼START分診卡：-紅色（立即）：危及生命，需立即處理（如氣道梗阻、活動性大出血）；-黃色（延遲）：傷情不危及生命，可延遲1-2小時處理（如骨折、輕度腦震蕩）；-綠色（輕微）：輕微傷，可自行處理或門診隨訪（如擦傷、軟組織挫傷）；-黑色（瀕死）：無呼吸、心跳，GCS=3，分值≤4分（部分系統(tǒng)采用），可暫緩資源投入。案例反思：在該事故中，一名被卡在變形駕駛室的患者，初級分診時因“有自主呼吸、橈動脈搏動”標(biāo)記為“黃色（延遲）”，但救援人員破拆后發(fā)現(xiàn)其存在“骨盆骨折合并腹腔內(nèi)出血”，后因及時升級為“紅色”并緊急手術(shù)，避免了死亡。這一教訓(xùn)提示：初級分診需結(jié)合“機制評估”（如高速碰撞需警惕胸腹聯(lián)合傷），避免“僅看表象”的誤區(qū)。第二階梯：院內(nèi)中級分診——精準(zhǔn)評估與資源匹配目標(biāo)：傷員轉(zhuǎn)運至醫(yī)院后，通過更精細的評估明確具體傷情，制定個體化救治方案，匹配院內(nèi)資源（手術(shù)室、ICU、血庫）。實施主體：急診科分診護士（具備5年以上急診經(jīng)驗）、急診醫(yī)師（主治及以上職稱）。核心工具：改良早期預(yù)警評分（MEWS）、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）、?？圃u估量表（如格拉斯哥昏迷量表GCS、損傷控制外科DCS原則）。操作步驟：1.傷情再評估（5-10分鐘/人）：在初級分診基礎(chǔ)上，重點評估“潛在致命傷”：-呼吸系統(tǒng)：聽診有無雙側(cè)呼吸音、皮下氣腫，警惕張力性氣胸；-循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測血壓（收縮壓<90mmHg提示休克）、心率（>120次/分提示代償）、尿量（<30ml/h提示腎灌注不足）；第二階梯：院內(nèi)中級分診——精準(zhǔn)評估與資源匹配在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分（<9分需氣管插管）、瞳孔大小與對光反射；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-創(chuàng)傷?？疲簩Χ喟l(fā)傷患者，按“頭-頸-胸-腹-四肢-脊柱”順序檢查，避免遺漏隱匿損傷（如頸椎骨折未固定可能導(dǎo)致高位截癱）。-Ⅰ級（危重）：生命體征不穩(wěn)定，需立即手術(shù)或ICU監(jiān)護（如嚴(yán)重顱腦損傷、肝脾破裂大出血）；-Ⅱ級（重傷）：生命體征暫時穩(wěn)定，但需在2小時內(nèi)手術(shù)（如開放性骨折、血氣胸）；-Ⅲ級（中度）：生命體征平穩(wěn)，可在4-6小時內(nèi)處理（如閉合性骨折、軟組織挫裂傷）；-Ⅳ級（輕度）：可在門診處理（如淺表傷口、關(guān)節(jié)扭傷）。2.分級與分流決策：結(jié)合MEWS評分（≥5分需入ICU）、ISS評分（≥16分為重傷），將傷員分為：第二階梯：院內(nèi)中級分診——精準(zhǔn)評估與資源匹配3.資源協(xié)調(diào)與信息傳遞：通過急診信息系統(tǒng)（如HIS系統(tǒng)）實時更新分診結(jié)果，自動觸發(fā)資源調(diào)配：Ⅰ級傷員通知創(chuàng)傷外科、麻醉科、ICU“綠色通道”；Ⅱ級傷員優(yōu)先安排手術(shù)室；Ⅲ-Ⅳ級傷員分流至急診留觀區(qū)或門診。案例反思：在該事故中，一名Ⅰ級傷員（多發(fā)傷、ISS=25）因手術(shù)室被另一名危重傷員占用，分診醫(yī)師啟動“多學(xué)科會診（MDT）”，協(xié)調(diào)骨科、普外科聯(lián)合手術(shù)，最終在黃金2小時內(nèi)完成止血、骨折固定與臟器修補，避免了MODS（多器官功能障礙綜合征）的發(fā)生。這提示：中級分診不僅是“分類”，更是“資源調(diào)度樞紐”，需打破科室壁壘，實現(xiàn)“整體優(yōu)化”。第三階梯：高級分診——復(fù)雜決策與預(yù)后評估目標(biāo)：針對疑難、危重或存在資源沖突的傷員，通過多學(xué)科專家會診，制定最優(yōu)救治策略，平衡個體利益與整體資源效益。實施主體：創(chuàng)傷中心專家組（急診外科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、麻醉科、倫理學(xué)專家）。核心工具：損傷控制外科（DCS）原則、生存概率（Ps）評分、倫理決策框架。操作步驟：1.復(fù)雜傷情評估：對以下情況啟動高級分診：-多發(fā)傷合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海?；-特殊損傷類型（如高壓電擊傷、放射性損傷）；-資源沖突（如兩名Ⅰ級傷員僅1臺呼吸機）。第三階梯：高級分診——復(fù)雜決策與預(yù)后評估2.預(yù)后與資源效益評估：采用Ps評分（如TRISS法）計算生存概率，結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病等因素，預(yù)測救治成本與預(yù)后；對資源沖突案例，通過“倫理委員會”討論，遵循“最大多數(shù)人利益”“生命質(zhì)量優(yōu)先”原則（如優(yōu)先救治年輕、無基礎(chǔ)疾病的傷員）。3.動態(tài)調(diào)整與反饋：高級分診結(jié)果并非終局，需每日評估傷情變化：若重傷員出現(xiàn)感染跡象，需調(diào)整抗生素方案；若輕傷員出現(xiàn)并發(fā)癥，需升級至中級分診；若資源緊張緩解（如后方支援到達），可放寬救治標(biāo)準(zhǔn)。案例反思：在某次踩踏事件中，一名瀕死傷員（GCS=3、無自主呼吸）被初級分診標(biāo)記為“黑色”，但其家屬強烈要求救治。高級分診團隊結(jié)合“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)”與“家屬心理支持”，最終決定轉(zhuǎn)入ICU進行“生命支持”24小時，若無改善則終止治療。這一決策既尊重了醫(yī)學(xué)倫理，也給予了家屬緩沖時間。這提示：高級分診不僅是“技術(shù)決策”，更是“人文決策”，需兼顧科學(xué)性與情感溫度。04階梯式分揀模式的技術(shù)支撐與質(zhì)量控制階梯式分揀模式的技術(shù)支撐與質(zhì)量控制階梯式分揀的有效實施，離不開技術(shù)工具的支撐與全流程的質(zhì)量控制。從信息化系統(tǒng)到人員培訓(xùn)，從標(biāo)準(zhǔn)化流程到持續(xù)改進機制，每一個環(huán)節(jié)都是保障分揀“精準(zhǔn)、高效、安全”的關(guān)鍵。技術(shù)工具：從“紙質(zhì)標(biāo)簽”到“智能分揀”1.分診信息化系統(tǒng)：開發(fā)“批量傷員分診管理平臺”，集成傷員信息錄入（姓名、傷情、分診等級）、資源監(jiān)控（手術(shù)室、ICU空床數(shù)）、轉(zhuǎn)運調(diào)度（救護車實時位置）等功能。例如，在新冠疫情中，部分醫(yī)院采用的“智慧分診系統(tǒng)”，通過掃描傷員腕帶自動獲取生命體征，結(jié)合AI算法生成分診建議，將分診時間從平均5分鐘/人縮短至2分鐘/人。2.可穿戴監(jiān)測設(shè)備：對危重傷員佩戴“智能監(jiān)護儀”，實時傳輸心率、血壓、血氧等數(shù)據(jù)至分診平臺，實現(xiàn)“遠程評估”；對轉(zhuǎn)運中的傷員，通過“GPS定位+生命體征監(jiān)測”模塊，確保途中安全。3.標(biāo)準(zhǔn)化分診工具包：配備便攜式分診箱，含START分診卡、MEWS評分表、GCS評分尺、止血帶、夾板等，確?，F(xiàn)場分診與急救同步進行。人員培訓(xùn)：構(gòu)建“金字塔型”分診能力體系2.急診醫(yī)護：強化創(chuàng)傷評估（ISS、MEWS評分）、多學(xué)科協(xié)作能力、倫理決策能力，每年完成20學(xué)時繼續(xù)教育；033.專家團隊：定期參加國際災(zāi)難醫(yī)學(xué)會議，學(xué)習(xí)前沿分診技術(shù)（如AI輔助分診），參04階梯式分揀的有效性，最終取決于人員的專業(yè)素養(yǎng)。需構(gòu)建“現(xiàn)場急救人員-急診醫(yī)護-專家團隊”三級培訓(xùn)體系：011.現(xiàn)場急救人員：重點培訓(xùn)“WBCC四步法”、START分診卡使用、基礎(chǔ)急救技能（CPR、止血包扎），每季度開展1次模擬演練；02人員培訓(xùn)：構(gòu)建“金字塔型”分診能力體系與重大MCIs復(fù)盤，提升復(fù)雜決策能力。培訓(xùn)案例：我院每年開展“批量傷員救治模擬演練”，模擬“地鐵追尾事故”場景，設(shè)置“現(xiàn)場分診混亂”“資源沖突”“家屬情緒激動”等突發(fā)狀況。通過演練，我們發(fā)現(xiàn)部分年輕護士對“潛在傷情”（如遲發(fā)性血胸）識別不足，遂針對性增加“創(chuàng)傷影像學(xué)判讀”培訓(xùn)，使中級分診準(zhǔn)確率從82%提升至95%。質(zhì)量控制：建立“閉環(huán)管理”評估機制分揀質(zhì)量需通過“數(shù)據(jù)監(jiān)測-問題分析-持續(xù)改進”的閉環(huán)管理保障：1.關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測：-分診準(zhǔn)確率（中級分診與最終診斷的符合率，目標(biāo)≥90%）；-危重傷員救治延誤時間（從分診到手術(shù)開始時間，目標(biāo)<1小時）；-資源利用率（手術(shù)室、ICU使用率，目標(biāo)85%-95%）；-家屬滿意度（對分診流程的認(rèn)可度，目標(biāo)≥90%）。2.復(fù)盤與改進：每次MCIs救治后，召開“分揀質(zhì)量分析會”，通過錄像回放、病歷回顧、訪談參與者，分析分揀中的不足（如“漏診潛在頸椎損傷”“資源協(xié)調(diào)不及時”），制定改進措施（如“增加頸椎損傷篩查流程”“建立手術(shù)室資源預(yù)警機制”）。3.標(biāo)準(zhǔn)化流程更新：根據(jù)醫(yī)學(xué)進展與反饋，每2年修訂一次《階梯式分揀操作規(guī)范》，將“新型損傷類型（如爆炸傷復(fù)合燒傷）”“新技術(shù)應(yīng)用（如超聲快速評估）”納入標(biāo)準(zhǔn)。05階梯式分揀模式的實踐反思與未來展望階梯式分揀模式的實踐反思與未來展望盡管階梯式分揀模式在批量傷員救治中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，但在實際應(yīng)用中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。結(jié)合筆者十余年的災(zāi)難救援經(jīng)驗，從“問題導(dǎo)向”與“創(chuàng)新視角”出發(fā)，提出以下反思與展望。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)1.分揀標(biāo)準(zhǔn)的“主觀性”與“動態(tài)性”矛盾：即使采用標(biāo)準(zhǔn)化量表，分診仍依賴操作者的經(jīng)驗與判斷。例如，一名老年患者（70歲）因“心率110次/分”被分診為“黃色（延遲）”，但其基礎(chǔ)疾病為“冠心病”，可能存在心肌梗死風(fēng)險，若按標(biāo)準(zhǔn)流程處理可能延誤救治。如何平衡“標(biāo)準(zhǔn)化”與“個體化”，是分揀中的核心難題。2.資源短缺的“剛性約束”：在基層醫(yī)院或偏遠地區(qū)，缺乏ICU、手術(shù)室、專科醫(yī)師等資源，即使分診準(zhǔn)確，也無法落實救治。例如，某山區(qū)交通事故中，多名重傷員因“無CT設(shè)備”“無創(chuàng)傷外科醫(yī)師”被迫轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院，途中錯過最佳救治時間。3.多學(xué)科協(xié)作的“碎片化”：階梯式分診涉及急診、外科、重癥、影像等多學(xué)科，但實際工作中常存在“各自為戰(zhàn)”現(xiàn)象。例如，分診醫(yī)師標(biāo)記“需緊急手術(shù)”，但手術(shù)室因“麻醉師不足”無法安排，導(dǎo)致救治延誤。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)4.公眾認(rèn)知的“偏差”：部分家屬對分揀原則不理解，認(rèn)為“應(yīng)該先救最重的”，甚至干擾分診秩序。例如，某事故中，一名輕傷員家屬因“未優(yōu)先處理”而投訴，增加了醫(yī)患矛盾。優(yōu)化方向與未來展望1.智能化分診：AI賦能精準(zhǔn)決策：將機器學(xué)習(xí)算法引入分診系統(tǒng)，通過分析歷史MCIs數(shù)據(jù)（如傷情類型與預(yù)后關(guān)系），建立“分診決策模型”。例如，輸入“車禍+胸部疼痛+呼吸困難”等參數(shù)，AI可預(yù)測