醫(yī)院病案首頁(yè)填寫常見問題與指導(dǎo)病案首頁(yè)作為醫(yī)療信息的核心載體，承載著患者基本信息、診療過程、費(fèi)用明細(xì)等關(guān)鍵內(nèi)容，其填寫質(zhì)量直接影響醫(yī)保結(jié)算精準(zhǔn)性、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析有效性及臨床科研數(shù)據(jù)可靠性。臨床實(shí)踐中，病案首頁(yè)填寫易因流程疏忽、規(guī)則理解偏差等出現(xiàn)各類問題，以下結(jié)合實(shí)際工作梳理常見問題并提供針對(duì)性指導(dǎo)。一、患者基本信息填寫問題（一）常見錯(cuò)誤表現(xiàn)基礎(chǔ)信息偏差：姓名同音不同字（如“張莉”誤填為“張麗”）、性別標(biāo)注錯(cuò)誤（如“女”誤填為“男”）、年齡計(jì)算失誤（如實(shí)際65歲誤填為63歲）。標(biāo)識(shí)信息不規(guī)范：身份證號(hào)/醫(yī)?？ㄌ?hào)位數(shù)錯(cuò)誤、格式混亂（如含空格或特殊字符）；聯(lián)系人電話、地址缺失或與患者提供信息不符。（二）原因分析多因錄入人員疏忽（如快速打字誤觸）、患者口述信息未核對(duì)（如方言口音導(dǎo)致姓名誤解）、系統(tǒng)操作權(quán)限設(shè)置模糊（多人操作同一病歷未留痕）。（三）優(yōu)化指導(dǎo)信息核驗(yàn)機(jī)制：要求錄入人員調(diào)取患者身份證、醫(yī)?？ㄔ藢?duì)，特殊情況（如無(wú)證件患者）需雙人（醫(yī)護(hù)各一人）確認(rèn)信息并簽字。系統(tǒng)功能利用：在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置身份證號(hào)格式校驗(yàn)（自動(dòng)識(shí)別18位/15位規(guī)范格式）、姓名重復(fù)提醒（同病區(qū)同名患者彈窗提示）?；颊邊⑴c核對(duì)：出院前打印病案首頁(yè)草稿，由患者或家屬核對(duì)基礎(chǔ)信息并簽字確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤即時(shí)修正。二、診療信息填寫問題（一）主要診斷選擇偏差錯(cuò)誤類型：邏輯錯(cuò)位：以“高血壓”為主要診斷，但本次住院核心治療為“急性腦梗死”（后者對(duì)健康危害更大、住院時(shí)長(zhǎng)/花費(fèi)更多）。術(shù)語(yǔ)不規(guī)范：用“拉肚子”“心口疼”等口語(yǔ)替代“急性腸炎”“心絞痛”等標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱。順序混亂：將“2型糖尿病（伴周圍神經(jīng)病變）”的并發(fā)癥（周圍神經(jīng)病變）列為主要診斷，忽略原發(fā)病。規(guī)則依據(jù)：依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，主要診斷應(yīng)是“本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷”，需結(jié)合治療重點(diǎn)、ICD-10編碼規(guī)則綜合判斷。（二）次要診斷與并發(fā)癥填寫疏漏常見問題：遺漏“急性腦梗死”合并的“肺部感染”（病程記錄明確記載但未納入診斷）；將“陳舊性肺結(jié)核”（本次未治療）錯(cuò)誤列入，導(dǎo)致診斷冗余。優(yōu)化建議：診療團(tuán)隊(duì)需同步回顧病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像結(jié)果，確保并發(fā)癥、伴隨疾病有客觀依據(jù)支撐。區(qū)分“本次治療疾病”與“既往史”：僅納入本次住院期間接受檢查/治療的疾病，既往史（如“慢性胃炎（非活動(dòng)性）”）若未干預(yù)則無(wú)需填寫。三、手術(shù)與操作信息填寫問題（一）術(shù)式與編碼錯(cuò)誤錯(cuò)誤表現(xiàn)：術(shù)式描述模糊：“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”未注明“經(jīng)臍入路”“三孔法”等關(guān)鍵細(xì)節(jié)，導(dǎo)致編碼員誤判術(shù)式。編碼規(guī)則誤用：將“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）”按“外科手術(shù)”編碼，忽略其介入操作屬性（應(yīng)使用介入類編碼）。改進(jìn)措施：手術(shù)記錄需結(jié)構(gòu)化填寫：明確術(shù)式名稱、入路方式、植入物（如支架類型）、術(shù)中特殊情況（如中轉(zhuǎn)開腹）。編碼員與臨床醫(yī)師建立“術(shù)式-編碼”溝通機(jī)制：對(duì)疑難術(shù)式（如機(jī)器人輔助手術(shù)），編碼前需向主刀醫(yī)師確認(rèn)操作細(xì)節(jié)。（二）操作信息遺漏常見疏漏：漏填“胃鏡下活檢”“深靜脈置管”等重要操作，導(dǎo)致醫(yī)療行為記錄不完整。管理建議：制定《操作項(xiàng)目清單》，涵蓋介入、內(nèi)鏡、理療等全類別操作，醫(yī)護(hù)人員出院前對(duì)照清單逐項(xiàng)核查。四、費(fèi)用信息填寫問題（一）分類與匹配錯(cuò)誤典型錯(cuò)誤：將“白蛋白（藥品）”計(jì)入“檢查費(fèi)”；“心臟支架（耗材）”收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際型號(hào)/品牌不符，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。根源分析：收費(fèi)人員對(duì)《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》理解不深，系統(tǒng)收費(fèi)模板未隨耗材更新同步調(diào)整。（二）自費(fèi)項(xiàng)目管理疏漏常見問題：自費(fèi)藥品（如進(jìn)口靶向藥）未標(biāo)注“自費(fèi)”，患者出院后因費(fèi)用爭(zhēng)議投訴；耗材自費(fèi)部分未單獨(dú)列項(xiàng)，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算混淆。優(yōu)化流程：收費(fèi)系統(tǒng)設(shè)置“自費(fèi)標(biāo)識(shí)”強(qiáng)制校驗(yàn)：自費(fèi)項(xiàng)目需勾選標(biāo)識(shí)并關(guān)聯(lián)患者簽字確認(rèn)單（電子/紙質(zhì)）。出院前費(fèi)用明細(xì)雙核對(duì)：醫(yī)護(hù)人員核對(duì)診療行為與收費(fèi)項(xiàng)目的匹配性，患者核對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目是否知情。五、編碼相關(guān)問題（一）診斷/操作編碼錯(cuò)誤錯(cuò)誤案例：“2型糖尿病伴腎病”未使用合并編碼（E11.2），而分別編碼“E11.9（糖尿?。?“N08.3（腎病）”，導(dǎo)致編碼邏輯錯(cuò)誤。規(guī)則要求：ICD-10編碼需遵循“合并編碼優(yōu)先”原則，對(duì)存在因果關(guān)系的疾?。ㄈ缣悄虿　I?。?，優(yōu)先使用合并類目。（二）編碼版本滯后風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：使用舊版ICD-10（如未更新至第11版），導(dǎo)致“新型冠狀病毒感染”等新疾病編碼錯(cuò)誤。管理措施：編碼員需參加國(guó)家衛(wèi)健委/醫(yī)保局組織的編碼培訓(xùn)，及時(shí)掌握版本更新要點(diǎn)。醫(yī)院信息部門定期同步官方編碼庫(kù)，確保系統(tǒng)內(nèi)編碼表為最新版本。六、審核與提交問題（一）審核流程執(zhí)行不力常見疏漏：僅經(jīng)住院醫(yī)師簽字，未完成“主治醫(yī)師初審→質(zhì)控員復(fù)核→科主任終審”三級(jí)審核，導(dǎo)致錯(cuò)誤遺漏。制度優(yōu)化：制定《病案首頁(yè)審核流程圖》，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人及時(shí)限（如出院后24小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)師初審），逾期未審核自動(dòng)預(yù)警。（二）提交前校驗(yàn)缺失錯(cuò)誤表現(xiàn)：主要診斷、手術(shù)信息等必填項(xiàng)空白即提交，或修改病歷后未重新提交（如補(bǔ)充診斷后首頁(yè)未更新）。系統(tǒng)功能升級(jí)：在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置“提交前必填項(xiàng)校驗(yàn)”（如主要診斷為空則無(wú)法提交），并增加“病歷修改后首頁(yè)自動(dòng)刷新”功能。結(jié)語(yǔ)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的“微觀窗口”，需臨床、編碼、收費(fèi)、信息多部門協(xié)同，通過“制度約束+系統(tǒng)賦能+持續(xù)培訓(xùn)”三管齊下：醫(yī)院可