為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，強(qiáng)化感染防控意識(shí)，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》等相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本年度醫(yī)院感染管理檢查工作計(jì)劃，以系統(tǒng)推進(jìn)感染防控各項(xiàng)工作落地見效。一、明確工作目標(biāo)，錨定感染防控方向以“降低醫(yī)院感染發(fā)生率、提升防控規(guī)范化水平、保障醫(yī)患安全”為核心目標(biāo)，通過(guò)年度檢查工作，全面梳理醫(yī)院感染管理體系運(yùn)行情況，完善制度流程，強(qiáng)化重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)管控，提升醫(yī)務(wù)人員感染防控能力，構(gòu)建“預(yù)防-監(jiān)測(cè)-處置-改進(jìn)”的閉環(huán)管理機(jī)制，確保醫(yī)院感染率控制在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，突發(fā)感染事件應(yīng)急處置能力顯著增強(qiáng)。二、聚焦重點(diǎn)任務(wù)，夯實(shí)感染防控根基（一）優(yōu)化組織管理體系，壓實(shí)防控責(zé)任1.完善管理架構(gòu)：調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)，明確成員職責(zé)，每季度召開專題會(huì)議審議感染管理重大事項(xiàng)、督導(dǎo)工作推進(jìn)；臨床科室設(shè)立感染管理小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控醫(yī)師、護(hù)士組成），負(fù)責(zé)科室日常感控工作，形成“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)。2.強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)：簽訂感染防控目標(biāo)責(zé)任書，將感控指標(biāo)納入科室績(jī)效考核，明確職能部門、臨床科室、后勤保障等部門的感控職責(zé)，建立“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的責(zé)任追溯機(jī)制。（二）健全制度流程，筑牢防控規(guī)范1.制度修訂與完善：結(jié)合最新行業(yè)規(guī)范及本院實(shí)際，修訂《醫(yī)院感染管理制度》《手衛(wèi)生管理制度》《消毒隔離制度》《醫(yī)療廢物管理制度》等核心制度，細(xì)化手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的感控流程，確保制度可操作、能落地。2.制度培訓(xùn)與執(zhí)行：通過(guò)線上線下結(jié)合的方式組織全員學(xué)習(xí)新修訂制度，開展制度執(zhí)行專項(xiàng)督查（重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從性、消毒隔離措施落實(shí)、醫(yī)療廢物分類處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)），對(duì)執(zhí)行不到位的科室限期整改。（三）強(qiáng)化重點(diǎn)部門管理，把控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)1.手術(shù)室與重癥醫(yī)學(xué)科：每季度開展空氣、物表、器械滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保手術(shù)間空氣質(zhì)量達(dá)標(biāo)、復(fù)用器械滅菌合格率100%；規(guī)范手術(shù)患者皮膚消毒、術(shù)中無(wú)菌操作，嚴(yán)格限制手術(shù)間人員流動(dòng)，降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。2.消毒供應(yīng)中心：加強(qiáng)器械回收、清洗、包裝、滅菌全流程質(zhì)控，定期抽查滅菌設(shè)備參數(shù)記錄、生物監(jiān)測(cè)結(jié)果，確保滅菌物品合格；規(guī)范外來(lái)器械管理，實(shí)行“一人一用一滅菌”，杜絕交叉感染。3.血液透析室：嚴(yán)格患者準(zhǔn)入與透析器復(fù)用管理，每月監(jiān)測(cè)透析用水質(zhì)量（確保細(xì)菌、內(nèi)毒素達(dá)標(biāo)）；加強(qiáng)透析機(jī)消毒與維護(hù)，落實(shí)患者透析前傳染病篩查，防止血源性感染傳播。（四）深化感染監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控1.病例監(jiān)測(cè)：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)開展醫(yī)院感染病例實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，臨床科室按要求上報(bào)感染病例；感控科定期分析感染數(shù)據(jù)，識(shí)別感染聚集性事件，及時(shí)介入調(diào)查并采取干預(yù)措施。2.環(huán)境與器械監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、血透室等重點(diǎn)部門開展環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手），對(duì)滅菌器械、內(nèi)鏡等開展滅菌效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋科室、督促整改。3.抗菌藥物監(jiān)測(cè)：聯(lián)合藥劑科監(jiān)測(cè)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率，分析感染病原菌分布及耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理用藥，降低耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。（五）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升防控能力1.分層分類培訓(xùn)：針對(duì)新入職人員開展感控基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、職業(yè)暴露防護(hù)）；對(duì)醫(yī)務(wù)人員每半年開展感控專題培訓(xùn)（如多重耐藥菌防控、消毒技術(shù)規(guī)范）；對(duì)手術(shù)室護(hù)士、供應(yīng)室技師等重點(diǎn)部門人員，開展器械滅菌操作、內(nèi)鏡清洗消毒等專項(xiàng)技能培訓(xùn)。2.培訓(xùn)效果考核：通過(guò)理論考核、現(xiàn)場(chǎng)操作考核（如手衛(wèi)生操作、穿脫防護(hù)服）檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，考核不合格者需補(bǔ)考，確保全員掌握感控核心技能。（六）完善應(yīng)急管理，提升處置能力1.預(yù)案修訂與演練：修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件感染防控預(yù)案》，明確感染暴發(fā)報(bào)告流程、處置措施；每半年組織一次感染暴發(fā)應(yīng)急演練（模擬諾如病毒、耐藥菌暴發(fā)等場(chǎng)景），檢驗(yàn)預(yù)案可行性，提升醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處置能力。2.物資儲(chǔ)備與管理：建立感染防控應(yīng)急物資儲(chǔ)備清單，儲(chǔ)備足量防護(hù)用品、消毒藥劑、檢測(cè)試劑等，定期檢查物資有效期與完好性，確保應(yīng)急時(shí)能快速調(diào)配。（七）嚴(yán)格監(jiān)督考核，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)1.日常督查與專項(xiàng)檢查：感控科聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等部門，每月開展感控工作日常督查（重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等）；每季度開展重點(diǎn)部門感控、抗菌藥物管理等專項(xiàng)檢查，形成督查報(bào)告、通報(bào)存在問(wèn)題。2.整改與回頭看：對(duì)督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題下達(dá)整改通知書（明確整改期限與要求）；整改期滿后開展“回頭看”驗(yàn)證整改效果，對(duì)整改不力的科室進(jìn)行約談、納入績(jī)效考核扣分。三、細(xì)化實(shí)施步驟，保障計(jì)劃有序推進(jìn)（一）準(zhǔn)備階段（1-2月）1.成立年檢工作小組（由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門負(fù)責(zé)人為成員），制定年檢工作方案（明確檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、流程）。2.組織年檢工作培訓(xùn)，解讀檢查方案與標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查人員掌握評(píng)判要點(diǎn)。3.各科室對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)開展自查自糾，梳理存在問(wèn)題、形成自查報(bào)告。（二）實(shí)施階段（3-10月）1.科室自查與整改（3-4月）：各科室根據(jù)自查報(bào)告制定整改措施、落實(shí)整改，感控科跟蹤指導(dǎo)。2.專項(xiàng)檢查與督導(dǎo)（5-9月）：年檢小組按計(jì)劃開展重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)專項(xiàng)檢查，每月發(fā)布督查通報(bào)、督促科室持續(xù)改進(jìn)。3.感染監(jiān)測(cè)與分析（全年）：持續(xù)開展感染病例、環(huán)境、抗菌藥物監(jiān)測(cè)，每季度召開感控分析會(huì)（通報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、提出改進(jìn)建議）。（三）總結(jié)階段（11-12月）1.匯總檢查結(jié)果：收集各科室整改報(bào)告、專項(xiàng)檢查記錄、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等，全面評(píng)估年度感控工作成效。2.整改效果評(píng)估：對(duì)前期發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改情況進(jìn)行復(fù)核，評(píng)估整改有效性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足。3.編制年檢報(bào)告：撰寫年度醫(yī)院感染管理檢查報(bào)告（分析存在問(wèn)題、提出下一年度工作建議），提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議。四、強(qiáng)化保障措施，確保計(jì)劃落地見效（一）組織保障醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌推進(jìn)年檢工作，定期召開會(huì)議協(xié)調(diào)資源、解決工作難點(diǎn)；各部門明確專人負(fù)責(zé)感控工作，確保任務(wù)層層落實(shí)。（二）資源保障加大感控工作經(jīng)費(fèi)投入，保障監(jiān)測(cè)設(shè)備、消毒器械、防護(hù)用品的采購(gòu)與更新；合理調(diào)配人力資源，充實(shí)感控科專業(yè)人員，支持臨床科室感控小組開展工作。（三）質(zhì)量保障建立感控質(zhì)量控制體系，制定手衛(wèi)生依從率、滅菌合格率、感染率等質(zhì)量指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)與分析，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)。