2025年中醫(yī)臨床病案書寫規(guī)范押題沖刺試卷(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關于中醫(yī)病案主訴書寫的描述，正確的是（）A.主訴應包含病名診斷B.主訴需體現(xiàn)癥狀的持續(xù)時間C.主訴可使用“反復”“加重”等模糊表述D.主訴字數(shù)限制在50字以內2.現(xiàn)病史書寫中，不符合規(guī)范的是（）A.記錄起病時的環(huán)境、誘因B.按時間順序描述癥狀演變C.省略外院未明確診斷的檢查結果D.詳細記錄已用中藥的具體方劑及劑量3.四診摘要的核心要求是（）A.全面記錄所有癥狀，無需篩選B.突出與辨證相關的關鍵信息C.僅記錄陽性體征，忽略陰性癥狀D.舌脈描述可簡化為“舌脈正?！?.辨證分析的關鍵步驟不包括（）A.歸納四診信息B.引用經(jīng)典原文C.推導病因病機D.明確證型依據(jù)5.中醫(yī)病名診斷需遵循的原則是（）A.優(yōu)先使用西醫(yī)病名B.參考《中醫(yī)疾病分類與代碼》C.可自創(chuàng)病名D.僅記錄癥狀性診斷6.方藥書寫中，不符合規(guī)范的是（）A.飲片名稱使用通用正名B.劑量單位統(tǒng)一為“克”C.特殊煎法標注在藥名后（如“先煎”）D.未注明煎服方法（如“每日1劑，分2次溫服”）7.既往史應重點記錄的內容是（）A.幼年接種疫苗情況B.5年前已治愈的闌尾炎手術史C.配偶健康狀況D.近期飲食偏好8.關于病案書寫時效性，正確的是（）A.急診病案可在患者離院后24小時內補記B.門診初診病案應在診療結束后即時完成C.住院病案首次病程記錄可延遲至入院后48小時D.上級醫(yī)師查房記錄無需標注具體時間9.舌象記錄的規(guī)范表述是（）A.“舌淡”B.“舌苔厚”C.“舌紅，苔薄黃，邊有齒痕”D.“舌象未見異常”10.下列哪項屬于病案中的“一般項目”（）A.主訴B.出生地C.辨證分析D.方藥二、填空題（每空1分，共20分）1.主訴的書寫要求為“________+________”，一般不超過________字。2.現(xiàn)病史需包含起病情況、________、________、________及與鑒別診斷相關的陰性癥狀。3.四診摘要應涵蓋________、________、________、________四診的關鍵信息。4.中醫(yī)診斷應包含________和________兩部分，其中證型診斷需體現(xiàn)________、________、________等要素。5.方藥記錄中，有毒飲片需標注________，特殊煎法如________、________、________需單獨說明。6.病案書寫需使用________（字體），修改時需________，禁止________。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別與聯(lián)系。2.列舉四診摘要書寫的5項注意事項。3.說明辨證分析的邏輯框架（需分步驟）。4.試述中醫(yī)病名與證型診斷的依據(jù)來源（至少3類）。5.指出門診病案與住院病案在書寫內容上的3項主要差異。四、病例分析題（20分）請根據(jù)以下不規(guī)范病案，指出其中存在的5處以上錯誤（需具體說明錯誤內容），并給出修改示例?！驹疾“浮炕颊邚埲?，45歲，工人，2024年10月8日就診。主訴：反復胃痛3年，加重伴反酸1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胃痛，自服胃藥（具體不詳）緩解，后每因飲食不節(jié)發(fā)作，未系統(tǒng)治療。1周前因飲酒后胃痛加重，伴反酸，未處理。既往史：體健。四診神清，精神可，胃脘壓痛（+），舌紅，脈弦。辨證分析：患者飲食不節(jié)，傷及脾胃，故見胃痛。診斷：胃痛；肝胃不和。治法：疏肝和胃。方藥：柴胡10g白芍15g枳殼10g甘草6g水煎服。參考答案一、單項選擇題1.B2.C3.B4.B5.B6.D7.B8.B9.C10.B二、填空題1.癥狀（或體征）；持續(xù)時間；202.癥狀演變；診療經(jīng)過；目前狀態(tài)3.望診；聞診；問診；切診4.病名；證型；病位；病性；病勢5.劑量；先煎；后下；包煎（或另煎、烊化等）6.規(guī)范漢字；劃雙線修改；刮、涂、貼三、簡答題1.區(qū)別：現(xiàn)病史聚焦本次疾病從起病到就診前的全過程（時間范圍短、針對性強）；既往史記錄患者過去健康狀況及疾病史（時間范圍廣、全面性強）。聯(lián)系：均需記錄與當前疾病相關的重要信息（如既往胃病史可能影響現(xiàn)病分析），共同反映患者整體健康背景。2.注意事項：①篩選關鍵信息（剔除無關癥狀）；②客觀記錄（避免主觀判斷）；③四診內容完整（不可遺漏某一診）；④舌脈描述具體（如“舌淡紅，苔白膩”而非“舌正?！保?；⑤癥狀量化（如“每日嘔吐3-5次”）。3.邏輯框架：①歸納四診信息（提煉主癥、舌脈等）；②分析病因（外感/內傷/其他）；③推導病機（病位：肝/脾/胃等；病性：寒/熱/虛/實等；病勢：進展/緩解）；④關聯(lián)證型（結合《中醫(yī)診斷學》標準）；⑤總結辨證結論（如“屬肝胃郁熱證”）。4.依據(jù)來源：①國家標準（如《中醫(yī)疾病分類與代碼》《中醫(yī)證候分類與代碼》）；②教材（如《中醫(yī)內科學》病名定義）；③經(jīng)典文獻（如《傷寒論》“太陽病”“陽明病”）；④行業(yè)共識（如中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的診療指南）。5.主要差異：①門診病案側重即時性（記錄當次診療），住院病案需連續(xù)記錄病程（如每日查房記錄）；②門診方藥一般開3-7劑，住院需注明長期/臨時醫(yī)囑；③門診可簡化既往史（僅關鍵病史），住院需詳細記錄個人史、家族史等；④住院病案包含體格檢查（如生命體征、?？茩z查），門診可簡寫。四、病例分析題錯誤及修改：1.主訴不規(guī)范：原主訴“反復胃痛3年，加重伴反酸1周”未體現(xiàn)癥狀具體特點（如“隱痛”“灼痛”）。修改：“反復胃脘隱痛3年，加重伴灼痛、反酸1周”。2.現(xiàn)病史遺漏診療經(jīng)過：未記錄外院檢查（如胃鏡）、具體用藥（如“自服奧美拉唑”）。修改：“3年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘隱痛，曾于XX醫(yī)院查胃鏡示‘慢性淺表性胃炎’，自服奧美拉唑后緩解，后每因飲食不節(jié)發(fā)作，未系統(tǒng)中藥治療。1周前因飲酒后胃脘隱痛加重，轉為灼痛，伴反酸，未服藥物?！?.既往史過于簡略：未記錄與本病相關的其他病史（如“高血壓病史5年，長期服用硝苯地平”）、過敏史（如“青霉素過敏”）。修改：“既往有高血壓病史5年，長期口服硝苯地平控制可；否認糖尿病、肝炎病史；否認藥物及食物過敏史。”4.四診摘要不完整：遺漏聞診（如“無口臭”）、問診（如“納呆，眠差，大便秘結2日一行”）、切診（如“左關脈弦數(shù)”）。修改：“望診：神清，面色萎黃，無口臭；問診：胃納欠佳，夜寐不安，大便秘結2日一行，小便調；切診：胃脘部劍突下壓痛（+），無反跳痛；舌診：舌紅，苔黃膩；脈診：左關脈弦數(shù)?！?.辨證分析不嚴謹：未結合四診信息（如舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)提示有熱象）。修改：“患者長期飲食不節(jié)，損傷脾胃，復因飲酒助濕生熱，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，故見胃脘灼痛、反酸；舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)為肝胃郁熱之象?！?.診斷不規(guī)范：證型“肝胃不和”未體現(xiàn)熱象（結合舌脈應為“肝胃郁熱”）。修改