危急值臨床記錄模板范例分享：規(guī)范記錄，保障患者安全一、危急值臨床記錄的核心價(jià)值與記錄原則臨床工作中，危急值（CriticalValue）指直接危及患者生命、需立即干預(yù)的檢驗(yàn)/檢查結(jié)果。規(guī)范的危急值記錄是醫(yī)療行為的“時(shí)間戳”與“決策鏈”：一方面，它清晰呈現(xiàn)“報(bào)告-處置-反饋”全流程，為多學(xué)科協(xié)作提供依據(jù)；另一方面，作為醫(yī)療文書(shū)的重要組成，其完整性、準(zhǔn)確性直接影響醫(yī)療質(zhì)量追溯與法律風(fēng)險(xiǎn)防控。記錄需遵循“5T”原則：Timely（及時(shí)性）：報(bào)告接收后10分鐘內(nèi)啟動(dòng)記錄，處置措施同步跟進(jìn)；True（真實(shí)性）：結(jié)果、時(shí)間、措施需與實(shí)際診療行為一致，杜絕“事后補(bǔ)記”；Thorough（完整性）：涵蓋患者信息、報(bào)告詳情、處置過(guò)程、后續(xù)跟蹤四大維度；Targeted（針對(duì)性）：結(jié)合病情特點(diǎn)，記錄處置的邏輯（如低鉀血癥需關(guān)聯(lián)補(bǔ)鉀方案、心電監(jiān)護(hù)要點(diǎn)）；Traceable（可追溯性）：簽名、時(shí)間精確到分鐘，確保責(zé)任可查。二、通用危急值臨床記錄模板（附范例）（一）模板結(jié)構(gòu)與填寫(xiě)說(shuō)明記錄模塊核心內(nèi)容填寫(xiě)要求-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者基礎(chǔ)信息姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、初步診斷住院號(hào)可簡(jiǎn)化（如H001），診斷需體現(xiàn)當(dāng)前診療方向（如“2型糖尿病伴酮癥？”）危急值報(bào)告信息報(bào)告科室、報(bào)告時(shí)間、項(xiàng)目名稱、檢測(cè)結(jié)果、參考范圍、危急值判定（是否符合）結(jié)果需標(biāo)注單位（如“血清鉀2.8mmol/L”），參考范圍需與科室標(biāo)準(zhǔn)一致臨床處置過(guò)程通知醫(yī)師時(shí)間、接收醫(yī)師、處置措施（含復(fù)查、用藥、監(jiān)護(hù)、癥狀評(píng)估）措施需具體（如“靜脈補(bǔ)鉀0.3%KCl500mlivgtt，速度<20mmol/h”）后續(xù)跟蹤與反饋復(fù)查結(jié)果、病情變化、醫(yī)師/記錄人簽名、最終記錄時(shí)間復(fù)查需注明時(shí)間，病情變化需關(guān)聯(lián)處置效果（如“乏力減輕，心率恢復(fù)正常”）（二）實(shí)戰(zhàn)范例：低鉀血癥危急值記錄患者信息姓名：張XX|性別：男|年齡：56歲|床號(hào)：3床|住院號(hào)：H005|初步診斷：2型糖尿病、嘔吐待查危急值報(bào)告信息報(bào)告科室：檢驗(yàn)科|報(bào)告時(shí)間：____09:32危急值項(xiàng)目：血清鉀（K?）|檢測(cè)結(jié)果：2.8mmol/L|參考范圍：3.5-5.5mmol/L危急值判定：結(jié)果低于下限，符合危急值標(biāo)準(zhǔn)臨床處置過(guò)程通知醫(yī)師時(shí)間：____09:35接收醫(yī)師：李XX（主治醫(yī)師）處置措施：1.復(fù)查：09:40啟動(dòng)床邊快速血?dú)夥治觯ㄍ剿蜋z血清鉀），確認(rèn)電解質(zhì)狀態(tài)；2.補(bǔ)鉀：口服10%氯化鉀溶液10ml（餐前），并開(kāi)具靜脈補(bǔ)鉀醫(yī)囑（0.3%氯化鉀500ml，ivgtt，速度<20mmol/h）；3.監(jiān)護(hù)：連接心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄心率、心律（初始心率98次/分，律齊）；4.癥狀評(píng)估：患者訴四肢乏力（肌力4級(jí)），無(wú)惡心嘔吐，尿量24小時(shí)約1600ml。后續(xù)跟蹤與反饋復(fù)查結(jié)果：____11:30血清鉀3.2mmol/L；病情變化：乏力癥狀減輕（肌力4+級(jí)），心電監(jiān)護(hù)心率波動(dòng)于85-95次/分，未見(jiàn)心律失常；醫(yī)師簽名：李XX（簽名）|記錄人簽名：王XX（責(zé)任護(hù)士）|記錄時(shí)間：____11:35三、特殊科室危急值記錄要點(diǎn)（附差異化模板）（一）放射科危急值：急性大出血、氣胸等范例：CT提示“腹腔大量游離氣體（消化道穿孔可能）”患者信息：李XX，女，42歲，5床，H008，診斷：腹痛待查（消化道穿孔？）報(bào)告信息：放射科（CT室），____14:18，項(xiàng)目：全腹CT平掃，結(jié)果：腹腔見(jiàn)大量游離氣體，肝周、脾周積液，符合消化道穿孔危急值標(biāo)準(zhǔn)。處置過(guò)程：1.通知醫(yī)師時(shí)間：14:20，接收醫(yī)師：王XX（外科副主任醫(yī)師）；2.處置：立即啟動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、配血、簽署手術(shù)知情同意書(shū)），14:45患者入手術(shù)室行急診剖腹探查術(shù)。跟蹤反饋：術(shù)后診斷“十二指腸潰瘍穿孔”，患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。（二）超聲科危急值：心包積液、宮外孕破裂等范例：超聲提示“大量心包積液（左室后壁液性暗區(qū)2.8cm）”患者信息：趙XX，男，68歲，8床，H012，診斷：胸悶待查（心功能不全？）報(bào)告信息：超聲科，____16:05，項(xiàng)目：心臟超聲，結(jié)果：大量心包積液（左室后壁2.8cm，右室前壁1.5cm），符合危急值標(biāo)準(zhǔn)。處置過(guò)程：1.通知醫(yī)師時(shí)間：16:08，接收醫(yī)師：劉XX（心內(nèi)科主任醫(yī)師）；2.處置：立即行心包穿刺置管術(shù)（16:30完成，引流出暗紅色液體約300ml），予心電、血壓監(jiān)護(hù)，吸氧（3L/min）。跟蹤反饋：積液送檢提示“血性滲出液”，結(jié)合病史考慮“惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移”，轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療。四、模板使用的“避坑指南”1.時(shí)間精確性：報(bào)告、通知、處置、記錄時(shí)間需精確到分鐘，避免“上午”“下午”等模糊表述；2.措施邏輯性：處置需體現(xiàn)“問(wèn)題-對(duì)策”關(guān)聯(lián)（如低鉀→補(bǔ)鉀+心電監(jiān)護(hù)，大出血→止血+輸血+手術(shù)）；3.術(shù)語(yǔ)規(guī)范性：用藥劑量、操作名稱需符合臨床規(guī)范（如“ivgtt”可補(bǔ)充中文“靜脈滴注”，但需與醫(yī)囑一致）；4.風(fēng)險(xiǎn)防控：若醫(yī)師未及時(shí)響應(yīng)，需記錄“多次電話通知（09:35/09:40/09:45），醫(yī)師于09:50回電并指導(dǎo)處置”，保留溝通痕跡；5.動(dòng)態(tài)更新：患者病情變化（如復(fù)查結(jié)果、轉(zhuǎn)科/手術(shù)）需及時(shí)補(bǔ)充記錄，確保記錄與診療同步。五、總結(jié)：從“記錄”到“安全閉環(huán)”危急值記錄不是簡(jiǎn)單的“填表”，而是醫(yī)療安全閉環(huán)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。一份規(guī)范的記錄，能清晰還原診療邏輯、量化處置效果，更能在醫(yī)療質(zhì)量分析、糾紛處置中發(fā)揮