門牙磕斷賠償協(xié)議書甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方門牙因[具體事件]磕斷，給乙方身體和精神造成了一定損害，雙方就賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、事件詳情[詳細(xì)描述門牙磕斷的具體經(jīng)過，包括時(shí)間、地點(diǎn)、起因等，例如：在[具體日期]，于[具體地點(diǎn)]，乙方因[具體行為或意外情況]導(dǎo)致門牙磕斷。]二、損害情況乙方門牙磕斷后，經(jīng)[具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，門牙[具體損傷情況，如門牙折斷至牙齦處等]，該損傷對(duì)乙方的日常生活、美觀及心理均產(chǎn)生了不良影響。三、賠償范圍及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因門牙磕斷所產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，憑有效票據(jù)共計(jì)人民幣[X]元。乙方應(yīng)向甲方提供完整、真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件及相關(guān)病歷資料，以便甲方核實(shí)。2.誤工費(fèi)：由于門牙磕斷，乙方無法正常工作，根據(jù)乙方提供的工作證明及收入流水，誤工期間的收入損失共計(jì)人民幣[X]元。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明及建議休息時(shí)間確定，共計(jì)[X]天。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到乙方門牙磕斷后生活需要一定護(hù)理，護(hù)理費(fèi)按照每天人民幣[X]元的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算[X]天，共計(jì)人民幣[X]元。護(hù)理人員需提供身份證明及與乙方的關(guān)系證明。4.交通費(fèi)：乙方因就醫(yī)及處理賠償事宜所產(chǎn)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)共計(jì)人民幣[X]元。交通費(fèi)用應(yīng)與就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)及次數(shù)相匹配。5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方的傷情，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)按照每天人民幣[X]元計(jì)算，共計(jì)[X]天，總計(jì)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的支付應(yīng)有助于乙方身體的恢復(fù)。6.精神損害撫慰金：門牙磕斷對(duì)乙方的美觀及心理造成了較大影響，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。此款項(xiàng)旨在彌補(bǔ)乙方因門牙磕斷所遭受的精神痛苦。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療票據(jù)、病歷、工作證明、收入流水等。在支付賠償款項(xiàng)后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證，并在合理范圍內(nèi)對(duì)賠償款項(xiàng)的使用情況進(jìn)行詢問。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，向乙方支付賠償款項(xiàng)。不得干擾乙方的正常生活和工作，不得對(duì)乙方進(jìn)行威脅、恐嚇或其他侵權(quán)行為。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定，獲得甲方支付的賠償款項(xiàng)。2.義務(wù)–向甲方提供真實(shí)有效的賠償相關(guān)證明材料，配合甲方進(jìn)行核實(shí)。–在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次門牙磕斷事件向甲方提出其他賠償要求，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。–積極配合治療，遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行康復(fù)，避免因自身原因?qū)е聜榧又鼗虍a(chǎn)生其他不必要的費(fèi)用。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，違約金金額為未支付金額的[X%]。2.若乙方提供虛假的賠償證明材料，騙取甲方賠償款項(xiàng)的，甲方有權(quán)要求乙方返還全部已支付的賠償款項(xiàng)，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的其他損失，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)用等。3.如一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。七、爭(zhēng)議解決若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：