醫(yī)療質(zhì)量安全、患者信息安全、實(shí)驗(yàn)室安全自查自糾為全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，切實(shí)保障患者安全與權(quán)益，我院于2023年X月X日至X月X日組織多部門聯(lián)合工作組，圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全、患者信息安全、實(shí)驗(yàn)室安全三大核心領(lǐng)域開展系統(tǒng)性自查自糾。本次檢查覆蓋全院臨床科室、門急診、病案室、信息中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、病理科、藥學(xué)部等關(guān)鍵部門，通過查閱資料、現(xiàn)場核查、人員訪談、系統(tǒng)追溯等方式，累計(jì)抽查病歷268份、調(diào)取監(jiān)控錄像42小時(shí)、核查信息系統(tǒng)日志1.2萬條、清點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室樣本及試劑1872項(xiàng)，梳理問題清單3大類17項(xiàng)，現(xiàn)逐項(xiàng)報(bào)告如下：一、醫(yī)療質(zhì)量安全自查情況（一）核心制度落實(shí)重點(diǎn)核查18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況。三級(jí)查房制度方面，抽查內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等5個(gè)科室50份運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)2份副主任醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療方案的修改意見，1份查房記錄時(shí)間與實(shí)際查房時(shí)間間隔超過24小時(shí)；會(huì)診制度方面，調(diào)取近1個(gè)月全院會(huì)診記錄123份，其中3份院外會(huì)診未在24小時(shí)內(nèi)完成書面記錄，2份多學(xué)科會(huì)診（MDT）未明確主診醫(yī)師職責(zé)分工；手術(shù)安全核查制度方面，抽查手術(shù)室30臺(tái)手術(shù)全程記錄，2臺(tái)急診手術(shù)未嚴(yán)格執(zhí)行“三步核查”（麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前），1臺(tái)手術(shù)患者標(biāo)識(shí)（姓名、住院號(hào)）與病歷不符；危急值報(bào)告制度方面，核查檢驗(yàn)科、影像科近1個(gè)月危急值登記本，發(fā)現(xiàn)1例血鉀7.2mmol/L的危急值未在10分鐘內(nèi)電話通知主管醫(yī)師（實(shí)際間隔15分鐘），且未留存通話記錄。（二）診療規(guī)范執(zhí)行通過病歷質(zhì)量評(píng)分（滿分100分，合格線85分）評(píng)估診療規(guī)范性，抽查出院病歷150份，平均分89.6分，主要問題集中在：①診斷依據(jù)不充分：5份病歷僅有癥狀描述，未補(bǔ)充必要的輔助檢查（如肺部陰影患者未行CT檢查即診斷肺炎）；②治療方案合理性：3份腫瘤患者化療方案未參考最新診療指南（如乳腺癌術(shù)后化療仍使用已淘汰的CMF方案）；③抗菌藥物使用：6份病歷存在越級(jí)使用情況（如住院醫(yī)師開具特殊使用級(jí)抗菌藥物），2份圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)（規(guī)范要求≤24小時(shí)）；④知情同意：4份有創(chuàng)操作（如胸腔穿刺）知情同意書僅由實(shí)習(xí)醫(yī)師簽字，未體現(xiàn)術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師參與告知。（三）病歷管理與質(zhì)控病案室自查發(fā)現(xiàn)：①歸檔延遲：12份病歷超過3個(gè)工作日未歸檔（規(guī)范要求出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔）；②電子病歷修改：3份病歷存在“后補(bǔ)記錄”（如手術(shù)記錄在術(shù)后72小時(shí)修改，未標(biāo)注修改時(shí)間及修改人）；③關(guān)鍵信息缺失：7份病歷缺少輸血前感染四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）檢測結(jié)果，2份產(chǎn)科病歷未記錄新生兒Apgar評(píng)分；④質(zhì)控環(huán)節(jié)：科室一級(jí)質(zhì)控（住院醫(yī)師自查）覆蓋率95%，但存在“形式化”問題，5份病歷一級(jí)質(zhì)控記錄僅標(biāo)注“無問題”，未具體描述檢查內(nèi)容。（四）患者安全目標(biāo)實(shí)施針對(duì)國家患者安全目標(biāo)（2023版），重點(diǎn)檢查身份識(shí)別、高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理、跌倒/墜床預(yù)防等環(huán)節(jié)：①身份識(shí)別：門診抽血室1例患者因同名同姓，未使用“姓名+出生日期”雙重核對(duì)，導(dǎo)致樣本混淆；②高風(fēng)險(xiǎn)藥品：藥學(xué)部基數(shù)藥檢查發(fā)現(xiàn)，急診科備用的10支去甲腎上腺素未單獨(dú)存放（與普通藥品混放），1瓶胰島素未標(biāo)注開啟時(shí)間；③跌倒/墜床：骨科病房2例高齡患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse評(píng)分≥45分），3例評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)患者未落實(shí)床頭標(biāo)識(shí)及防跌倒措施（如未加床欄）；④手衛(wèi)生：通過監(jiān)控抽查醫(yī)護(hù)人員操作前手衛(wèi)生執(zhí)行率82%（目標(biāo)≥90%），主要問題為接觸患者體液后未及時(shí)洗手，僅使用快速手消劑。二、患者信息安全自查情況（一）數(shù)據(jù)采集與存儲(chǔ)安全信息中心核查電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）等核心數(shù)據(jù)庫：①權(quán)限管理：發(fā)現(xiàn)3名已離職護(hù)士賬號(hào)未及時(shí)注銷（仍可登錄HIS系統(tǒng)），5名規(guī)培醫(yī)生賬號(hào)權(quán)限與實(shí)際崗位不匹配（如無手術(shù)權(quán)限但可查看手術(shù)記錄）；②加密措施：患者身份證號(hào)、聯(lián)系方式等敏感信息在數(shù)據(jù)庫中以明文存儲(chǔ)（未采用哈希加密或脫敏處理）；③備份管理：HIS系統(tǒng)備份日志顯示，近1個(gè)月有2次自動(dòng)備份失?。ㄒ虼鎯?chǔ)設(shè)備空間不足），未觸發(fā)人工備份預(yù)警；④物理安全：機(jī)房門禁系統(tǒng)記錄顯示，1次非工作時(shí)間（23:00）有外來維修人員進(jìn)入，未登記訪問原因及陪同人員。（二）數(shù)據(jù)使用與傳輸安全通過日志分析醫(yī)護(hù)人員信息訪問行為：①越權(quán)訪問：1名內(nèi)科醫(yī)師在1周內(nèi)查詢23名非經(jīng)管患者的電子病歷（無會(huì)診或教學(xué)需求）；②移動(dòng)終端風(fēng)險(xiǎn)：3名醫(yī)生使用個(gè)人手機(jī)登錄醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)查看患者信息（未安裝企業(yè)微信或?qū)Ｓ肁PP），2臺(tái)護(hù)士站移動(dòng)查房終端未設(shè)置自動(dòng)鎖屏（離開30分鐘后仍可直接操作）；③外部接口安全：體檢中心與第三方體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)接時(shí)，未使用VPN加密傳輸（采用HTTP協(xié)議），存在數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)；④外包服務(wù)管理：影像科膠片打印服務(wù)外包給某公司，合同中未明確患者影像數(shù)據(jù)的使用范圍及保密責(zé)任（僅籠統(tǒng)提及“不得泄露”）。（三）數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)防控通過模擬攻擊測試（經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)），發(fā)現(xiàn)以下隱患：①弱密碼：隨機(jī)抽取100個(gè)醫(yī)護(hù)人員賬號(hào)，12個(gè)使用“123456”“password”等簡單密碼；②釣魚攻擊：向50名醫(yī)護(hù)人員發(fā)送偽裝成“醫(yī)院通知”的釣魚郵件，其中8人點(diǎn)擊鏈接并輸入賬號(hào)密碼（鏈接指向仿冒的HIS登錄頁面）；③紙質(zhì)病歷管理：病案室待歸檔病歷暫存區(qū)未設(shè)置監(jiān)控（僅靠門禁），1次抽查發(fā)現(xiàn)1份病歷被錯(cuò)放至廢棄文件筐（內(nèi)含患者身份證復(fù)印件）；④患者查詢終端：門診自助機(jī)查詢報(bào)告時(shí)，未限制連續(xù)錯(cuò)誤輸入次數(shù)（可無限次嘗試密碼），存在暴力破解風(fēng)險(xiǎn)。三、實(shí)驗(yàn)室安全自查情況（一）生物安全管理醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、病理科重點(diǎn)檢查高致病性病原微生物（如乙肝病毒、結(jié)核分枝桿菌）樣本管理：①樣本接收：2份來自傳染病區(qū)的樣本未標(biāo)注“高風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)（僅標(biāo)注“常規(guī)檢測”）；②實(shí)驗(yàn)操作：PCR實(shí)驗(yàn)室1名技術(shù)員未佩戴N95口罩（僅佩戴外科口罩）進(jìn)行新冠病毒核酸提??；③菌（毒）種保藏：微生物室保藏的金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株未執(zhí)行“雙人雙鎖”管理（由1名技術(shù)員單獨(dú)保管鑰匙）；④陽性樣本保存：HIV初篩陽性樣本未按要求在-20℃以下冷凍保存（實(shí)際存放于4℃冰箱），1份樣本保存超過3個(gè)月未按規(guī)定銷毀（規(guī)范要求≤1個(gè)月）。（二）化學(xué)品安全管理藥學(xué)部、實(shí)驗(yàn)室試劑庫核查危險(xiǎn)化學(xué)品（包括劇毒品、易燃品、腐蝕性試劑）：①分類存放：2瓶濃硫酸（腐蝕性）與乙醇（易燃品）混放于同一試劑柜，1瓶氰化鉀（劇毒品）未單獨(dú)存放于專用保險(xiǎn)柜（與普通試劑混放）；②領(lǐng)用登記：近1個(gè)月領(lǐng)用記錄顯示，3次領(lǐng)用濃鹽酸未登記使用量（僅記錄領(lǐng)用總量），1次領(lǐng)用甲醛未標(biāo)注用途（僅寫“實(shí)驗(yàn)用”）；③廢棄處理：2瓶過期的硝酸銀溶液未按“無機(jī)廢液”分類處理（混入有機(jī)廢液桶），1桶含汞廢液未粘貼“危險(xiǎn)廢物”標(biāo)識(shí)（僅標(biāo)注“廢液”）；④通風(fēng)防護(hù)：化學(xué)實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)櫥風(fēng)速檢測結(jié)果為0.3m/s（規(guī)范要求≥0.5m/s），1名實(shí)驗(yàn)員配制強(qiáng)酸溶液時(shí)未佩戴護(hù)目鏡（僅佩戴手套）。（三）設(shè)備安全與操作規(guī)范重點(diǎn)檢查離心機(jī)、高壓滅菌器、生物安全柜等關(guān)鍵設(shè)備：①離心機(jī)：2臺(tái)離心機(jī)轉(zhuǎn)子未定期校準(zhǔn)（上次校準(zhǔn)時(shí)間為2021年，周期應(yīng)為每年1次），1臺(tái)離心機(jī)運(yùn)行時(shí)發(fā)出異常噪音（未及時(shí)報(bào)修）；②高壓滅菌器：3次滅菌記錄顯示，溫度未達(dá)到121℃即提前結(jié)束（實(shí)際溫度118℃），1臺(tái)滅菌器壓力表超過校驗(yàn)期（有效期至2023年3月，檢查時(shí)間為2023年6月）；③生物安全柜：2臺(tái)Ⅱ級(jí)生物安全柜的高效過濾器（HEPA）未按要求每6個(gè)月檢測一次（上次檢測時(shí)間為2023年1月，檢查時(shí)間為2023年7月），1臺(tái)安全柜操作時(shí)未保持前窗高度（超過20cm，規(guī)范要求≤18cm）；④急救設(shè)施：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)急洗眼器1臺(tái)出水不暢（水流僅為正常的1/3），2個(gè)滅火器超過有效期（2022年12月到期）。（四）醫(yī)療廢棄物管理實(shí)驗(yàn)室與后勤保障部聯(lián)合核查醫(yī)療廢物分類、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)：①分類錯(cuò)誤：3袋含有病原體培養(yǎng)基的廢物未放入“感染性廢物”專用袋（混入“病理性廢物”袋），2個(gè)破損的載玻片（玻璃類）未放入“損傷性廢物”利器盒（直接丟棄）；②暫存時(shí)間：實(shí)驗(yàn)室暫存點(diǎn)1袋感染性廢物存放超過48小時(shí)（規(guī)范要求≤24小時(shí)），因轉(zhuǎn)運(yùn)人員未按時(shí)收??；③交接記錄：近1個(gè)月交接單中，5次未填寫廢物重量（僅標(biāo)注“1袋”），2次未雙方簽字確認(rèn)（僅單方簽字）；④轉(zhuǎn)運(yùn)防護(hù)：2名轉(zhuǎn)運(yùn)人員未佩戴手套（直接接觸廢物袋），1次轉(zhuǎn)運(yùn)車輛未密閉（運(yùn)輸途中有廢物散落）。四、整改措施與責(zé)任落實(shí)針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，我院立即召開整改專題會(huì)議，制定《安全隱患整改臺(tái)賬》，明確責(zé)任部門、整改措施、完成時(shí)限及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)療質(zhì)量安全整改：醫(yī)務(wù)科牽頭，①3個(gè)工作日內(nèi)完成核心制度培訓(xùn)（重點(diǎn)三級(jí)查房、會(huì)診、手術(shù)核查），修訂《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》（增加未執(zhí)行制度的扣分項(xiàng)）；②5個(gè)工作日內(nèi)完成病歷質(zhì)量專項(xiàng)檢查，對(duì)問題病歷責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行約談（扣發(fā)績效500-1000元），升級(jí)電子病歷系統(tǒng)（自動(dòng)提醒歸檔時(shí)間、修改留痕）；③7個(gè)工作日內(nèi)完成高風(fēng)險(xiǎn)藥品專項(xiàng)清查（藥學(xué)部）、跌倒/墜床評(píng)估流程優(yōu)化（護(hù)理部），手衛(wèi)生執(zhí)行率納入科室月度考核（未達(dá)標(biāo)科室扣發(fā)10%護(hù)理質(zhì)量獎(jiǎng)）。2.患者信息安全整改：信息中心牽頭，①2個(gè)工作日內(nèi)注銷離職人員賬號(hào)（人力資源部提供名單），調(diào)整規(guī)培醫(yī)生權(quán)限（醫(yī)務(wù)科確認(rèn)崗位）；②3個(gè)工作日內(nèi)完成敏感信息加密改造（技術(shù)公司支持），啟用雙因素認(rèn)證（賬號(hào)+動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼）；③5個(gè)工作日內(nèi)開展信息安全培訓(xùn)（覆蓋全體醫(yī)護(hù)，重點(diǎn)釣魚郵件識(shí)別、移動(dòng)終端使用規(guī)范），簽訂《信息安全承諾書》；④7個(gè)工作日內(nèi)完善外包合同（法務(wù)部審核），加裝機(jī)房門禁監(jiān)控（保衛(wèi)科落實(shí)）。3.實(shí)驗(yàn)室安全整改：設(shè)備科、院感科牽頭，①2個(gè)工作日內(nèi)完成生物安全柜、高壓滅菌器校準(zhǔn)（聯(lián)系第三方機(jī)構(gòu)），更換過期滅火器（后勤保障部）；②3個(gè)工作日內(nèi)重新分類存放危險(xiǎn)化學(xué)品（藥學(xué)部、實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合執(zhí)行），啟用劇毒品“雙人雙鎖”管理（保衛(wèi)科監(jiān)督）；③5個(gè)工作日內(nèi)修訂《實(shí)驗(yàn)室廢棄物管理流程》（明確分類標(biāo)準(zhǔn)、交接記錄要求），開展生物安全操作培訓(xùn)（院感科組織，考核合格后方可上崗）；④7個(gè)工作日內(nèi)維修通風(fēng)櫥