1云衛(wèi)發(fā)[2011]232號評分標準(試行)的通知各州、市衛(wèi)生局，各省級醫(yī)療機構(gòu)、廳審批的民營醫(yī)院：《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省表格式護理文書書寫要求的通知》(云衛(wèi)發(fā)[2011]1006號)我廳組織專家制定了《云南省護理文書書寫規(guī)范評份標準(試行)》,現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。在執(zhí)行過程中如遇問題請及時聯(lián)系我處及省護理質(zhì)量控制中心。聯(lián)系方式：省護理質(zhì)理控制中心：金麗啟啟建南省護理文書書寫規(guī)范評分標準(試行)二0一一年三月二十一日2云南省護理文書書寫規(guī)范評分標準(試行)項目考核的基本要求編號扣分內(nèi)容扣分標準A書寫的基本要護理文書是護士在醫(yī)療過程中形成的文字、符號、護理文寫包含的內(nèi)容：體溫單，醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護理記錄等。護理文書均可以采用表格式記錄。3、應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述可辨并簽名，不得采用涂改、刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、未注冊護士不得單獨簽名，簽名后應(yīng)由注冊護士審核后簽字。簽名格式為：注冊護士/未注冊護12、護理文書是護理質(zhì)量的客觀體現(xiàn)，護理人員須加強對病情的觀察，加強對病情變化及并發(fā)癥的預(yù)見性，盡力采取預(yù)防措施，一旦出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥護士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、正確處置，對不可避免的并發(fā)癥發(fā)應(yīng)體現(xiàn)護士已盡全力預(yù)防及處置，以上要求未按要求使用藍黑墨水或碳素墨水筆1/項填寫不完整，包括眉欄空項，住院日數(shù)，手術(shù)(分娩)日數(shù)等1/項字跡潦草，不易辨認3有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等單項否決缺簽名、未用手工簽名或模仿/代簽名無執(zhí)業(yè)資格護士簽名/簽名格式不符合要求護理記錄未按要求在規(guī)定時間內(nèi)完成編造或提前記錄單項否決文書中關(guān)鍵的時間點如：出、轉(zhuǎn)入、出院、死亡時間、病情變化時間、醫(yī)囑執(zhí)行時間、重要措施實施時間等，有明顯錯誤或兩處及以上不一致(責(zé)任在護理相關(guān)記錄的)成文書不完整單項否決其他不規(guī)范書寫1/項3B體溫分1、填寫“日期”欄時，每頁第1天應(yīng)填寫月、其余6天只填寫日。如遇到新的年度或月份開始，2、填寫“住院天數(shù)”欄時，從患者入院當(dāng)天為第13、填寫“手術(shù)(產(chǎn))后天數(shù)”欄時，用紅碳素筆填寫，以手術(shù)次日為第1天，依次填寫至第14天為手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子進行填定。若在手術(shù)后14天內(nèi)進行第3次手術(shù)則依次填寫，須連續(xù)記錄至最后1次手術(shù)的第14天為4、用紅碳素筆在40-42℃之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出院、死亡等內(nèi)容，在書寫后劃一堅線(不超過兩格)其下用中文書寫時間(具體到分鐘),手術(shù)可不寫時間。5、住院病人每日至少測量1次體溫、脈博、呼吸，腋溫37.1℃-38.5℃每日測4次，腋溫≥38.6℃每4小時至少測1次，待體溫正常3天后改為每日測16、體溫、脈博繪制點圓線直?；颊唧w溫不升，低于35℃者，用藍墨水筆在35℃線下頂格堅寫“不升”,前后2次體溫相連。腋溫≥38.6℃要有降溫標識，脈博短絀者心率用紅“0”表示，心率與脈博曲線之7將所測呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在呼吸欄內(nèi)，如每日記錄2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，第1次記錄在上方。8、患者外出，在35℃以下相應(yīng)格內(nèi)用藍墨水筆堅寫“患者不在”。按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑時每周有一次血壓、體重記錄、出入量按醫(yī)囑要求記錄。(2)大便填寫每24小時記錄一次，大便失禁或人工肛門用“※”表示，灌腸子用“E”表示，灌腸后用B作為分母，大便次數(shù)作為分子記錄。(3)小便填寫每24小時記錄一次，尿失禁用“·”分母，尿量作為分子記錄日期書寫錯誤1/處住院天數(shù)書定錯誤1/處手術(shù)(產(chǎn))后天數(shù)未按要求填寫或未記錄1/處娩)、出院、死亡等書寫缺陷2/處按要求測體溫次數(shù)不夠1/處體溫、脈博繪制錯誤或不規(guī)范(與原稿相對比),頁面不清潔1/處呼吸填寫錯誤1/處2/處入院當(dāng)日無血壓、體重、身高記錄、每周無血壓、2/處大便記錄錯誤2/處小便記錄錯誤2/處4C醫(yī)分2、“重整醫(yī)囑”、“術(shù)后(分娩)醫(yī)囑”,“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”均用藍黑墨水或碳素筆書寫，上下橫線分別用紅筆劃線。3、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須有醫(yī)生簽名。4、護士執(zhí)行醫(yī)囑后必須如實填寫執(zhí)行時間并簽5、皮試須雙簽名，不能在同一時間內(nèi)記錄兩種藥物6、輸血須雙簽名。未準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑5未按要求書寫2執(zhí)行無醫(yī)生簽名的醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑后未簽名及填寫時間5皮試內(nèi)容不清晰，未按要求兩人簽名2/處輸血未按要求兩人簽名單項否決D護分1、記錄準確反映病情，突出重點，體現(xiàn)護理程序的運用及?？铺攸c，護理措施得當(dāng)，有效果評2、根據(jù)醫(yī)囑及病情觀察記錄，其中病危病人每2小時至少記錄一次，病重病人每4小時至少記錄一次，有病情變化及時通知醫(yī)生并記錄。記錄一次，有病情變化及時通知醫(yī)生并記錄。突出陽性體癥、?？铺攸c、搶救措施、過程及效果評價。...3、護理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時間、搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與或輸血反應(yīng)，燙傷等)時有記錄。5、輸血有記錄(血型、血液成分、量)護理措施不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥，對危及生命的狀態(tài)或重要病情變化未及時關(guān)注，予以觀察、及時記錄/對一般病情變化未及時觀察及記錄。巡視、觀察未按醫(yī)囑、護理級別及危重病人的要求、記錄未反映患者病情變化、專科特點。處理及效果評價。3/處錄不相符(責(zé)任在護理相關(guān)記錄的)發(fā)生突發(fā)事件記錄不及時或無記錄單項否決分1、術(shù)前評估內(nèi)容記錄完整：各科別、姓名、性別、2、記錄內(nèi)容完整：如血型、血液成分名稱、術(shù)中輸血量等。3、手術(shù)包滅菌監(jiān)測指示卡，體內(nèi)植入物條形碼粘貼符合要求。4、手術(shù)前后器械、物品、敷料清點及記錄清楚。5、手術(shù)清點記錄單完成及時，對手術(shù)中器械和敷料數(shù)量進行清點核對無誤后，巡回護士和器械護士共評估記錄不完整3/處未按要求記錄或記錄不完整手術(shù)包滅菌監(jiān)測指示卡、貼/粘貼不符合要求清點記錄的器械、物品、單項否決同簽名5/單項否決5一、護理文書質(zhì)量分級標準護理文書總分為100分：≥75分為合格(其中≥90分為甲級護理文書，75-89分為乙級護理文書，或存在單項扣10分的項目之一的至少為乙級護理文書);<75分或存在單項否決項目之一者為不合格護理文書(丙級護理文書)二、護理文書評估操作程序(一)首先由護理文書質(zhì)量評估專家對該份病歷進行初評，對照評估標準，找出是否有單項否決或單項扣10分的項目，經(jīng)篩選，如護理文書中存在單項否決所列項目之一或單項扣10分項目達3項者，為不合格護理文件(丙級護理文書),不再進行病案質(zhì)量評分。(二)經(jīng)單項否決篩選合格的病歷。根據(jù)評分標準找出病歷寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格護理文書(丙級護理文書),扣分≤10分為甲級護理文書，扣分11-25分為乙級掂量文書，存在單項扣10分的護理文書至少為乙級護理文書。6**精神病?？漆t(yī)院護理文書書寫要求護理部護理質(zhì)量監(jiān)督管理科7為進一步規(guī)范我院護理文書書寫行為，貫徹落實<<云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省表格式護理文書書寫要求的通知>>(云南省發(fā)[2010]1006號)和持續(xù)深入推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進精神科臨床護理質(zhì)量的提高，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，適應(yīng)國家、省市配套文件的要求，護理部歷時多日，經(jīng)過反復(fù)征求意見，討論和修改，制定了《**精神病?？漆t(yī)院護理文書書寫要求》(以下簡稱《要求》)。該《要求》包括體溫單/體溫、脈搏單、長期/臨時醫(yī)囑記錄單、住院患者護理記錄單、護士交接班記錄本、住院患者護理評估單、各類風(fēng)險評估與預(yù)防措施單、護理計劃單、靜脈輸液記錄單、精神科護理觀察量表和巡視患者記錄單十類護理文書的書寫要求，努力做到融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，充分體現(xiàn)精神科護理的專業(yè)特點。由于精神科護理文書書寫方面的相關(guān)規(guī)范資料極少，編者水平有限，編寫時間倉促，難免有錯誤疏漏及不足之處，請予諒解。使用中敬請各位同行及時批準指正。編者202*年09月8第一節(jié)護理文書書寫基本原則 2第二節(jié)護理文書書寫要求 42、長期/臨時醫(yī)囑記錄單書寫要求 3、住院患者護理記錄單書寫要求 4、護士交班記錄本書寫要求 25、住院患者護理評估單書寫要求 6、各類風(fēng)險評估與預(yù)防措施單書寫要求 7、護理計劃單書寫要求 8、靜脈輸液記錄單書寫要求 9、精神科護理觀察量表書寫要求 10、巡視患者記錄單書寫要求 第三節(jié)護理文書書寫范例11、體溫單范例 12、長期醫(yī)囑記錄單范例 13、臨時醫(yī)囑記錄單范例 14、精神科住院患者護理記(首頁)范例 9 4 護理部根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號)、《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省表格式護理文書書寫要求的通知》(云衛(wèi)發(fā)[2010]1006號)、《云南省護理文書書寫規(guī)范評分標準(試行)》(云衛(wèi)發(fā)(2011)232號)、《云規(guī)范統(tǒng)一后的護理文書書寫要求印發(fā)各科室，自下發(fā)之日起遵照執(zhí)1.護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。護理文書均可以采用表格式記錄，記錄完畢后隨病歷統(tǒng)一歸檔。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。眉欄項目填寫完整，不得有漏項、空項。2.護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用墨藍碳素筆(體溫單繪制除外),日間、夜間記錄均用墨藍碳素筆書寫(含護士交接班記錄),使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄者須簽全名。3.護理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表述準確、通順、符號、標點應(yīng)用正確。4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用墨藍碳素筆雙橫線畫在錯字上，保持原記錄清晰可辨，然后在其后面更正，不得采用涂改、刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡，如一頁中錯字超過(>)2處，應(yīng)重整此頁。應(yīng)注意在每項記錄字、行之間不得流有空格。5.簽名必須是本人手工簽全名，不得模仿或者代簽字。6.未注冊護士不得單獨簽名，其書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的注冊護士即時審核后簽字，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士，其修改意見、修改日期及簽名用紅色碳素筆書寫。7.護理文書必須保持完整，不得缺頁，不得編造或者提前記錄。8.護理文書記錄應(yīng)采用法定計量單位及相應(yīng)外文縮寫，時間須具體到小時、分鐘，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期和時間，采用24小時制記錄。性別、床號、入院日期、診斷、住院病歷號。10.因搶救急危重患者，未能及時書寫時，有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。11.護理文書是護理質(zhì)量的客觀體現(xiàn)，護理人員須加強對病情的觀察，加強對病情變化及并發(fā)癥的預(yù)見性，盡力采取預(yù)防措施。一旦出現(xiàn)病情變化或者并發(fā)癥，護士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時報告和正確處置；對不可避免的并發(fā)癥，應(yīng)體現(xiàn)護士已盡全力預(yù)防及處置，以上要求在護理文書中應(yīng)得到充分體現(xiàn)。12.護理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案分析等護理記錄，是護理人員通過對患者病情觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等，屬于主觀性護理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給患者(或其法定代理人)復(fù)印、復(fù)制。13.各醫(yī)療機構(gòu)對歸檔前的護理文書，應(yīng)指定專人按照《云南省護理文書書寫規(guī)范評分標準(試行)》進行考核評價后方可歸檔。一、體溫單/體溫、脈搏單體溫單/體溫、脈搏單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，主要由護士填寫，住院期間體溫單/體溫、脈搏單排列在病歷最前面。(一)體溫單為表格式，內(nèi)容包括：眉欄各項及患者住院日期、住院天數(shù)、手術(shù)(產(chǎn))后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便和小便次數(shù)、出量、入量、體重、頁碼、輸入液量、藥物過敏名稱、血氧血壓等生命征無異常表現(xiàn)，采用本院自制的體溫、脈搏單記錄生命體征的測量數(shù)值。1.新入院或者短期住院患者使用的體溫單填寫說明：眉欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用墨藍碳素筆書寫；數(shù)字除特殊說明外、均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。眉藍項目包括：病區(qū)/科別、患者姓名、年齡、性別、床號、入院日期(格式為年、月、日，如202*.09.01.2017.12.31)、住院病歷號，均使用正楷字體書寫，填寫內(nèi)容中如遇空項時，應(yīng)畫“/”(刪除一般項目欄包括：患者住院日期、住院天數(shù)、手術(shù)(產(chǎn))后天數(shù)等，均使用正楷字體書寫。(1)日期：住院日期每頁體溫單的第1天及跨年度第1天需寫年-月-日(如202*-07-01、2017-12-31),跨月份的第1天需寫月-日 (如07-02、11-12),其余只填寫日(如07、11)。(2)住院天數(shù)：自入院當(dāng)天開始在住院天數(shù)欄畫“/”(刪除線)直至出院。(3)手術(shù)(產(chǎn))后天數(shù)：用紅色碳素筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，以手術(shù)(產(chǎn))后次日為第1天，依次填寫至手術(shù)(產(chǎn))后第14天為止。若在手術(shù)后14天內(nèi)進行第2次手術(shù)時，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子進行填寫，例如：第1次手術(shù)后第7天，第二次手術(shù)后第3天，填寫為37;若在手術(shù)后14天內(nèi)進行第3次手術(shù)，則填寫為13/7,須連續(xù)記錄至最后1次手術(shù)的第14天為止。手術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容，有記錄在40℃-42℃之間，時間記錄具體線不超過2個縱格。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時間(體溫單上只寫轉(zhuǎn)入不寫轉(zhuǎn)出),轉(zhuǎn)科或者搬床后，須在病區(qū)/科別、床號眉欄后面填號、住院號。填寫內(nèi)容中如遇空項時，應(yīng)畫“/”(刪除線)。(1)日期：住院日期每頁體溫脈搏單只需要填寫年、月(如2017年7月),每頁可使用2個月。(2)住院天數(shù)：自制的體溫脈搏單不用填寫住院天數(shù)。術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容，應(yīng)記錄在37℃-39℃之間時間記錄具體到分超過2個縱格。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時間(體溫單上只寫轉(zhuǎn)入不寫轉(zhuǎn)出),轉(zhuǎn)科或搬床后，須在病區(qū)/科別，床號眉欄后面填寫新的(二)新入院患者每天測量繪制體溫、脈搏、呼吸3次(6時，14時，18時)、連續(xù)3天，無異常者改為每日測量繪制體溫、脈搏、呼吸1次(14時);腋溫在37.5℃-38.5℃的患者，每日測量繪制體溫、脈搏、呼吸4次(6時，10時，14時，18時),至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日測量繪制1次(14時);腋溫≥38.6℃的患者，每4小時測量繪制體溫、脈搏、呼吸1次(2時，6時，10時，14時，18時，22時),至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日測量繪制1次(14時)。(三)長期住院精神疾病患者使用過的體溫、脈搏單，每日測量體溫、脈搏1次(14時)。如患者生命體征有變化，醫(yī)囑需要每日測碼順延。(四)體溫、脈搏、呼吸的繪制：1.體溫的繪制：(2)高熱患者物理降溫30分鐘后，將所測體溫繪制在物理降溫(3)患者體溫不升，低于35℃者，用墨藍碳素筆在35℃線下頂格豎寫“不升”,前后兩次體溫相連。(4)患者因病情需要測量體溫24小時超過6次或者給予物理降溫后的體溫，應(yīng)記錄在護理記錄單。(5)測體溫時，如果患者不在病房或請假，應(yīng)在本班時間段內(nèi)盡量補測，若確實無法補測，記錄在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)，(體溫、脈搏單記錄在36℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)),用墨藍碳素筆縱向頂格豎寫“患者不在”或“請假”等字樣，前后2次體溫相連。凡患者請假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，請假條存入病歷中。2脈搏、心率的繪制：(1)脈搏用紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰兩次脈搏之間用紅線相連，要求點圓線直。(2)如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫符號，再將脈搏用紅圈“○”畫于體溫外。(3)脈搏短絀的患者，為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。其心率用紅圈“O”表示，兩次心率之間用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。(4)使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“⑧”表示，相鄰兩次心率之間用紅直線相連。(1)用墨藍碳素筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。(2)相鄰的呼吸次數(shù)按上下交錯規(guī)律填寫(第一次記錄在上方，第二次記錄在下方，以此類推，不管每天幾次)在相應(yīng)時間縱格內(nèi)。(五)在體溫單繪制圖底欄即特殊項目欄內(nèi)用墨藍碳素筆記錄血壓、出量、入量、輸入液量、大便、小便、體重、藥物過敏名稱、血氧飽和度、隨機血糖等。項目欄已注明計量單位名稱的，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。每24小時記錄1次，均于每天14時測體溫時詢問，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)，單位：次/日。無大便記“0”,“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。灌腸用“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例如：“o/E”表示灌腸1次后無排便；“1/E”表示灌腸1次后排便1次；“1-2/E”表示灌腸前有1次排便，灌腸后2次排便；“32E”表示灌腸2次后排便3次。特殊情況需記錄大便量時，以斜線區(qū)分大便次數(shù)與大便量，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量，例如：2/500表示大便2次，大便量500g。2小便記錄：每24小時記錄1次，均于每天14時測體溫時詢問，以阿拉伯?dāng)?shù)表示，結(jié)果記入當(dāng)天的小便欄內(nèi)，單位：次/日或者ml/日。導(dǎo)尿以“C”表示，留置尿管用(ml/c)表示，例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml,則表示為“1500/c?！蹦蚴Ы浴啊北硎尽８鶕?jù)醫(yī)囑及病情需要由當(dāng)班護士匯總填寫24小時靜脈輸入液量，如白班患者輸液后已在體溫單上填寫了輸入液量，在中、夜班期間出現(xiàn)再次輸液的，其輸液量不顯示在體溫單上，由當(dāng)班護士在護理記錄單內(nèi)記錄輸液情況。根據(jù)醫(yī)囑及病情需要由夜班匯總填寫24小時總?cè)肓亢涂偝隽浚⒂涗浽谙鄳?yīng)時間欄內(nèi)，如16日早晨所統(tǒng)計的前24小時入量、出量，應(yīng)記錄在15日欄內(nèi)，單位：ml。新入院三天內(nèi)的患者每班測量并記錄血壓在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，以后測量血壓的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行。使用體溫單時，如醫(yī)囑開具測血壓每天在2次以上，則應(yīng)同時記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)和血壓脈搏監(jiān)測記錄單上；使用體溫、脈搏單時，如醫(yī)囑開具測血壓每天在1次以上，則應(yīng)同時記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)和血壓脈搏記錄單上，注意前后數(shù)值填寫一致。無醫(yī)囑時每周測量1次血壓，并記錄于當(dāng)天相應(yīng)欄內(nèi)。記錄方式：收縮壓/舒張壓(如120/70),單位：mmHg6.體重記錄：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄體重在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，以后測量體重的頻率按醫(yī)囑按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑時每周測量1次體重，并記錄于當(dāng)天相應(yīng)欄內(nèi)，單位：kg。入院時或住院期間因病情不能測體重者，分別在體重欄內(nèi)用“平車”、“臥床”或“不合作”文字表示。并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。在相應(yīng)空格內(nèi)填寫需要觀察增加內(nèi)容和項目，例如：記錄管路情況、測量血糖數(shù)據(jù)、藥物過敏名稱、血氧飽和度數(shù)據(jù)等。9.體溫單只能單面使用，不宜正反印刷和使用。醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學(xué)指令，是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑：指有效時間24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后，醫(yī)囑失效。臨時醫(yī)囑：指有效時間在24小時以內(nèi)。即刻執(zhí)行的醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；臨時備用醫(yī)囑(sos)僅在12小時內(nèi)有效，且只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第二十九條的規(guī)定。凡需護士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護理常規(guī)、級別護理、飲食護理、部分治療等，可由主班護士或值班護士在長期醫(yī)囑單上簽名。執(zhí)行醫(yī)囑的要求如下：1.有醫(yī)囑聯(lián)系本，護士根據(jù)醫(yī)囑聯(lián)系本提示內(nèi)容及時處置醫(yī)囑，每班查對有記錄。2.按醫(yī)囑內(nèi)容逐項處置后，客觀記錄處置時間和簽全名，查對后，在醫(yī)囑聯(lián)系本轉(zhuǎn)抄欄內(nèi)簽全名，執(zhí)行欄內(nèi)簽全名，表示該醫(yī)囑已轉(zhuǎn)抄3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師簽名后方為有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)消”字樣并簽名。電子醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師直接在計算機上輸入確認。4.處置醫(yī)囑的護士若在同一時間段內(nèi)處置多項醫(yī)囑，簽名方法同醫(yī)師。可在醫(yī)囑的第一行用墨藍碳素筆簽全名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項醫(yī)囑簽全名即可。5.護士接到醫(yī)囑指令，按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，對急、危、重患者長期醫(yī)囑處置時間不超過30分鐘，平診患者的醫(yī)囑執(zhí)行不超過1小時。6.護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準確記錄執(zhí)行日期、時間和簽全名。若對醫(yī)囑產(chǎn)生疑問時，應(yīng)與醫(yī)師認真核對確認后再執(zhí)行。7.護士執(zhí)行治療醫(yī)囑，應(yīng)記錄于護理記錄單中，護士簽全名?？诜幙筛鶕?jù)本單位的具體情況另設(shè)發(fā)藥記錄表。未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。陽性用紅色碳素筆“(+)”表示，陰性結(jié)果用墨藍色碳素筆“(-)”并在靜脈輸液記錄單的異常情況欄填寫“有”,詳細情況寫在護理記錄單中。藥物過敏試驗結(jié)果必須由護士2人共同查看并雙簽名，簽名10.執(zhí)行輸血醫(yī)囑時，必須由護士2人認真核對并雙簽名。11.設(shè)醫(yī)囑查對記錄本。每周有總查對，有查對日期.時間.項目，(患者一覽表，病歷，各項治療護理處置等醫(yī)囑內(nèi)容，)以及執(zhí)行人簽名的記錄?；颊咦o理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理錄(首頁)住院患者護理記錄單(1)(2)(一)精神科住院患者護理記錄(首頁)和內(nèi)科、外科疾病使用的住院患者護理記錄(首頁)是指患者入院后由值班護士書寫的記錄，應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成(白班/中班/夜班)1“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷?！凹韧∈贰笔侵富颊弑敬伟l(fā)病以前的健康狀況回顧，包括：(2)藥物及其他過敏史(3)手術(shù)、外傷史及輸血史。(4)過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧?！凹易迨贰卑ǎ?1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否患有與患者同(2)家族中有無患結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病患者。(3)有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等?！斑^敏史”,若為“有”,則應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)寫清具體的名稱?！帮嬍场?若為“異常”或為“特殊飲食”,則應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)描述具體的情況，如拒食或回族飲食等。“睡眠藥物輔助”,若為“有”,則應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)寫清具體的藥“皮膚完整性”,若為“破損”或“壓瘡”,應(yīng)寫清破損或壓瘡的具體情況，如擦傷或壓瘡的部位、范圍、程度等?！敖谏钍录?，若為“有”,則應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)寫清具體的情況。根據(jù)患者病情所采取的其他護理措施應(yīng)在“備注”欄中寫明。2、內(nèi)科、外科疾病使用的住院患者護理記錄(首頁)上的，“?？魄闆r”應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征等。“護理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制定的生理、心理、社會方面的健康維護措施。3、填寫首頁士時，用墨藍碳素在相應(yīng)選擇目前的方格內(nèi)打上“√”;填寫內(nèi)容中如遇空項時，應(yīng)畫“/”(刪除線);護士長應(yīng)在72小時內(nèi)查閱，其查閱日期、修改內(nèi)容及簽名用紅色碳素筆書寫，時間具體到小時、分鐘，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，如202*年08月01日16時20分，202*年09月01日15時20分。(二)護理記錄單(1)**市精神病?？漆t(yī)院護理記錄單(1)即202*年09月01日啟用的表格式護理文書。凡書寫護理記錄單(1)的患者，不再書寫護理記錄單(2)。1適用范圍：(1)特級護理病重/病危患者；(2)一級護理病重/病危患者(3)合并內(nèi)外科疾病需要進行生命體征監(jiān)測的患者；(4)需要進行出入量監(jiān)測的患者。2記錄時限：(1)根據(jù)醫(yī)囑和病情變化隨時記錄；(2)病情無特殊情況時，特級護理和一級護理患者每班至少記錄1次，二級護理患者每3天記錄一次，三級護理患者每7天記錄一次。3書寫要求：(1)眉欄項目填寫完整，不能缺項，簽全名。項目欄已注明計(2)記錄日期：書寫格式為日/月，如3/2、18/10.(3)記錄時間：采用24小時制記錄，如：20:00、08:02(4)護理級別：特級護理用“特”表述，一級、二級、三級護理分別用羅馬數(shù)字“I.Ⅱ.Ⅲ”表述；精神病護理用“精”的護理級別。(5)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、吸痰和睡眠時間：直接在相應(yīng)欄內(nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫數(shù)值，不需要書寫計量單位。需要時在病情變化、處理、護理措施及評價欄內(nèi)記錄痰液的顏色和性狀。(6)意識狀況、瞳孔對光反射和睡眠狀況：按照記錄單下方的表述根據(jù)患者病情實際填寫相應(yīng)的代碼。(7)吸氧：直接在相應(yīng)欄內(nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫氧流量數(shù)值，不需要書寫計量單位，并在病情變化、處理、護理措施及評價欄內(nèi)記錄吸氧方式(鼻導(dǎo)管給氧或者面罩給氧)、醫(yī)囑給氧時間和醫(yī)囑停氧時間等。持續(xù)吸氧者，每班交接班時各記錄一次。腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量和輸血量等。為準確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其重量，必要時折算含水量予以記錄。出量指患者的大便量、小便量、嘔吐量、嘔血量、痰量和胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。出入量的統(tǒng)計：危重患者、需要統(tǒng)計出入量的患者進行12小時小結(jié)，(19:00時)、24小時總結(jié)(07:00時),上下用紅筆劃雙橫線，錄簽全名，同時轉(zhuǎn)記在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。(10)床旁交接欄：交接班人員共同巡視新入、危重、保護性約束、高風(fēng)險和病情有變化的患者，進行床旁交接后，在相對應(yīng)的(11)病情變化、處理、護理措施及評價欄：要求準確、簡要反映患者的客觀動態(tài)變化，突出重點，體現(xiàn)陽性體征、護理程序的應(yīng)用及專科特點、心理動態(tài)、用藥反應(yīng)、處置措施、實施效果和評價、健康病情變化、處理、護理措施及評價書寫格式：記錄時第一行開始空兩格，第二行、第三行頂格的方式進行記錄，以此類推，記錄完畢，記錄護士在同一行平行簽全名。患者病情變化、醫(yī)囑更改護理級別、特殊檢查及治療、請假、返院、出院、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等，當(dāng)班護士應(yīng)及時記錄。護理小結(jié)內(nèi)容包括患者病情簡述、醫(yī)囑更改后的護理級別、轉(zhuǎn)出時間、轉(zhuǎn)至何醫(yī)院/何科室、請假時間、返院時間、護士簽名等。出院小結(jié)內(nèi)容包括出院時間、病情簡述、治療效果(痊愈/好轉(zhuǎn)/未愈)或者自動出院、健康指導(dǎo)、護士簽名等。但在此欄不用專門書寫護理/出院小結(jié)這幾個字。護理記錄應(yīng)與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時間、搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與實際相符。類似“今入院已滿三天，改為七天記錄一次”等的描述不能出現(xiàn)。不允許照搬、照抄醫(yī)生病歷記錄。(1)如醫(yī)囑停“特級護理病重/病危”或者“一級護理病重/病?！睍r，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“護理記錄單(2)”,同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因及書寫護理小結(jié)(書寫護理小結(jié)時，護理級別欄填寫醫(yī)囑護理小結(jié)直接寫在更換后的記錄單上)。(2)轉(zhuǎn)單記錄的頁碼須與原記錄單的頁碼順延填寫。(三)、護理記錄單(2)**精神病專科醫(yī)院護理記錄單(2)即凡書寫護理記錄單(2)的患者，不在書寫護理記錄單(1)。(2)病情無特殊情況時，特級護理患者每班至少記錄一次；一級護理患者每3天記錄一次；二級護理患每7天記錄一次；三級護理患者每14天記錄一次。病情變化隨時記錄。(3)如果在記錄時限內(nèi)，患者病情變化、更換護理級別、特殊檢查及治療、請假、返院和轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院等，當(dāng)班護士應(yīng)及時記錄，下次記錄的時限以末次記錄時限為準。(1)眉欄項目填寫完整，不能缺項，簽全名。項目欄已注明計量單位名稱的，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位?；颊卟∏楹蛯嵤┐胧┥婕暗膬?nèi)容在記錄單中有表述的，則在相應(yīng)欄內(nèi)用“√”的方式記錄，沒用的則在自定義空格處用文字記錄。日間、夜間記錄均用墨藍碳素筆書寫，簽全名。(2)記錄日期：書寫格式為日/月，如3/2、18/10(3)記錄時間：采用24小時制記錄，如：20:38、08:02。(4)護理級別：特級護理用“特”表述；一級、二級、三級護理分別用羅馬數(shù)字“I、Ⅱ、Ⅲ”表述；精神病護理用“精”表述；同時開具護理級別及精神病護理時，只填寫護理級別。每次填寫護理記錄單時護理級別欄不得空項，醫(yī)囑更改護理級別時，填寫的是更改后(5)自知力、治療護理依從性、服藥依從性、進食方式、睡眠狀況、生活自理方式和工娛療活動；按照記錄單下方的的表述根據(jù)患者病情實際填寫相應(yīng)的代碼。(6)飲食量和睡眠時間：直接在相應(yīng)欄內(nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫數(shù)值，不需要書寫計量單位。(7)使用護理記錄單(2)時，如生命體征無特殊變化，不需要將體溫、脈搏、呼吸、血壓數(shù)據(jù)等記錄在護理記錄單病情變化、處理、護理措施及評價欄上(因體溫單上已經(jīng)有記錄),但如果患者生命體征有變化，則應(yīng)及時體現(xiàn)在護理記錄單病情變化、處理、護理措施及評價欄內(nèi)中?；颊叱霈F(xiàn)一些特殊的情況，如“自傷自殺、傷人毀物”等表現(xiàn)，除在相對應(yīng)欄內(nèi)打“√”外，同時要求在病情變化、處理、護理措施及評價欄詳細記錄發(fā)生此行為的時間、采取的方式方法、造成的后果、處置措施、情況轉(zhuǎn)歸等。(9)健康教育欄：在相對應(yīng)的欄內(nèi)打“√”,并在病情變化、處理、護理措施及評價欄簡要描述健康教育的具體內(nèi)容，病區(qū)/科室必須建立健康教育的詳細資料。(10)病情變化、處理、護理措施及評價欄：要求準確、簡要反映患者病情的客觀動態(tài)變化，突出重點，體現(xiàn)陽性體征、護理程序的應(yīng)用及?？铺攸c、心理動態(tài)、處置措施、實施效果和評價。病情變化、處理、護理措施及評價欄書寫格式：記錄時第一行開始空兩格，第二行、第三行頂格的方式進行記錄，以此類推，記錄完畢，記錄護士在同一行平行簽全名。入院首次記錄書寫要求：記錄入院時間、入院時的狀況、入院后的表現(xiàn)、入院后的處置。院外有自傷、自殺、外走和暴力攻擊行為時要做特別交代，嚴格床頭交接班，提醒各班人員注意防范。評估出的潛在高風(fēng)險患者，應(yīng)著重觀察記錄患者的言行、舉止，落實防范措施，在臨床表現(xiàn)欄內(nèi)不打勾?；颊卟∏樽兓?、醫(yī)囑更改護理級別、特殊檢查及治療、請假、返院、出院、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等，當(dāng)班護士應(yīng)及時記錄。護理小結(jié)內(nèi)容包括患者病情簡述、醫(yī)囑更改后的護理級別、轉(zhuǎn)出時間、轉(zhuǎn)至何醫(yī)院/何科室、請假時間、返院時間、護士簽名等。出院小結(jié)內(nèi)容包括出院時間、病情簡述、治療效果(痊愈/好轉(zhuǎn)/未愈)或者自動出院、健康指導(dǎo)、護士簽名等。但在此欄不用專門書寫護理/出院小結(jié)這幾個字。護理記錄應(yīng)與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時間、搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與實際相符類似“今入院已滿三天，改為七天記錄一次”等的描述不能出現(xiàn)。不允許照搬、照抄醫(yī)生病歷記錄。患者發(fā)生了不良事件上報至相關(guān)部門的，必須在此體現(xiàn)不良事件發(fā)生經(jīng)過、處理情況及本事件的轉(zhuǎn)歸等信息。4遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄。(1)如醫(yī)囑更改為“特級護理病重/病危”或者“一級護理病重時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“護理記錄(1)”同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因即書寫護理小結(jié)(書寫護理小結(jié)時，護理級別欄填寫醫(yī)囑更改后的護理級別，如本頁剛好寫完，不需要添加原紀錄單，而是將護理小結(jié)直接書寫在更換后的記錄單上)。(2)轉(zhuǎn)單記錄的頁碼須與原記錄單的頁碼順延填寫。護士交接班記錄本用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的1.眉欄項目/患者變動情況：書寫交接班記錄本前，全面了解并掌握病區(qū)患者動態(tài)情況，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫眉欄各項目，空項用“0”2.書寫要求(1)日間、夜間記錄均用墨藍碳素筆書寫，簽全名。(2)書寫順序：首先書寫當(dāng)天出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者，后書新入院患者，用紅色碳素筆在診斷下一行標注“新入”,危重患(3)在特殊情況記錄欄內(nèi)簡單描述患者情況如“患者于14:05入院”或者“患者體溫升高”或者“患者病情波動，沖動傷人”或者“患者入院第二天”等即可，詳細情況記錄在護理記錄單中，用護理記錄來交接班。(4)運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚，內(nèi)容真實，簡明扼要，突出重點，無涂改及濫用簡化字。(5)特殊情況記錄欄書寫格式：記錄時第一行開始空兩格，第二行、第三行頂格的方式進行記錄，以此類推，每名患者的交班記錄之間空格一行。(6)交接班時間須具體到小時、分鐘，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，如202*年9月1日；20時38分；08時02分。3.護士交接班記錄本至少在病區(qū)/科室保管3年，不納入病案保五.住院患者護理評估單住院患者護理評估單記錄護士對入院患者的入院介紹、風(fēng)險評估及生活自理能力等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、實施護理措施等奠定了基礎(chǔ)。(1)眉欄：包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、入院診斷(填寫第一診斷)和入院日期，填寫完整，不能缺項；(2)入院介紹：包括住院須知、環(huán)境設(shè)施、主管醫(yī)護人員、飲食、安全管理、告知疾病相關(guān)知識，在相應(yīng)框內(nèi)打“√”。(3)生活自理能力：包括完全自理、部分自理、完全不能自理，(4).風(fēng)險評估的項目：包括跌倒/墜床風(fēng)險評估、壓瘡風(fēng)險評估、噎食/窒息風(fēng)險評估。(1)住院患者護理評估單由當(dāng)班護士(白班/中班/夜班)負責(zé)填寫，在相應(yīng)框內(nèi)打“√”,必須選項，同時把評估后的總分值分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。(2)用墨藍碳素筆填寫，評估護士簽全名并填寫評估日期及時間，時間具體到小時、分鐘，采用24小時制記錄，如202*年9月1日20時38分；202*年10月10日08時02分。六.各類風(fēng)險評估與預(yù)防措施單(一)跌倒/墜床風(fēng)險評估與預(yù)防措施單1眉欄項目：包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、入院診斷(填寫第一診斷)和入院日期，填寫完整，不能缺項。2內(nèi)容：包括跌倒/墜床風(fēng)險評估表(總分值15分)和跌倒/墜床風(fēng)險預(yù)防措施落實。(1)根據(jù)《**精神病?？漆t(yī)院》跌倒/墜床風(fēng)險評估的分值，由責(zé)任護士負責(zé)填寫《**精神病?？漆t(yī)院跌倒/墜床風(fēng)險評估與預(yù)防措施(2)填寫評估日期(如28/2;跨年度第1天加填寫年份),在相(3)總分值15分，評估分值≥5分為高風(fēng)險跌倒/墜床患者，應(yīng)每1周評估一次；分值<5,停止評估。病情變化時由責(zé)任護士重新(二)壓瘡風(fēng)險評估與預(yù)防措施單院診斷(填寫第一診斷)入院日期，填寫完整，不能缺項。2.內(nèi)容：包括Braden壓瘡風(fēng)險評估表(總分值23分)和Braden(1)根據(jù)《**精神病?？漆t(yī)院住院患者護理評估單》Braden壓瘡風(fēng)險評估的分值，由責(zé)任護士負責(zé)填寫《**精神病專科醫(yī)院Braden(2)填寫評估日期(如28/9;跨年度第1天加填寫年份),在相應(yīng)框內(nèi)打“√”,必須選項，同時把評估后的總分值分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，責(zé)任護士簽全名。(3)總分值23分，評分在15-18分提示輕度危險，每2周全面評估一次；13-14分提示中度危險，每一周全面評估一次；10-12分提示高度危險，每3天全面評估一次；≤9分提示極度危險，每天全面評估一次；分值>18分停止評估。病情變化時由責(zé)任護士重新評估。(三)噎食/窒息風(fēng)險評估與預(yù)防措施單1.眉欄項目：包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、入院診斷(填寫第一診斷)入院日期，填寫完整，不能缺項。2.內(nèi)容：包括噎食/窒息風(fēng)險評估表(總分值14分)和噎食/窒息風(fēng)險評估預(yù)防措施落實。3.書寫要求：(1)根據(jù)《**精神病?？漆t(yī)院住院患者護理評估單》噎食/窒息風(fēng)險評估的分值，由責(zé)任護士負責(zé)填寫《**精神病?？漆t(yī)院噎食/窒息風(fēng)險評估及預(yù)防措施單》。(2)填寫評估日期(如31/10;跨年度第一天加填寫年份),在相應(yīng)框內(nèi)打“√”,必須選項，同時把評估后的總分值分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，責(zé)任護士簽全名。(3)總分值14分，評估分值≥5分，為高風(fēng)險噎食/窒息患者，應(yīng)每1周評估一次；評估分值<5分，停止評估。病情變化時責(zé)任護士重新評估。(四)擅自離院預(yù)防措施單入院診斷(填寫第一診斷)入院日期，填寫完整，不能缺項。(1)患者入院時，由醫(yī)生評估告知開具醫(yī)囑，當(dāng)班護士(白班/一次。(2)責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)按要求每一周填寫一次。(3)填寫日期(如11/8;跨年度第1天加填寫年份)和頁碼，(五)暴力攻擊預(yù)防措施單院診斷(填寫第一診斷)入院日期，填寫完整，不能缺項。(1)患者入院時，由醫(yī)生評估告知開具醫(yī)囑，當(dāng)班護士(白班/中班/夜班)根據(jù)醫(yī)囑對有暴力攻擊高風(fēng)險患者按要求填寫一次。(2)責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)按要求每一周填寫一次。(3)填寫日期(如26/8;跨年度第1天加填寫年份)和頁碼，(六)自殺/自傷預(yù)防措施單入院診斷(填寫第一診斷)入院日期，填寫完整，不能缺項。(1)患者入院時，由醫(yī)生評估告知開具醫(yī)囑，當(dāng)班護士(白班/中班/夜班)根據(jù)醫(yī)囑對有自殺/自傷高風(fēng)險患者按要求填寫一次。(2)責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)按要求每一周填寫一次。(3)填寫日期(如9/12;跨年度第1天加填寫年份)和頁碼，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，護理計劃單包括精神分裂癥/分裂情感性障礙/持久的妄想性障礙護理計劃單、雙相情感障礙護理計劃單、抑1.眉欄項目：包括科室/病區(qū)、床號、姓名、住院號和年份，2.內(nèi)容：包括開始時間、停止時間及簽名，護理診斷及相關(guān)因素，護理目標，護理措施和評價。(1)第一診斷為精神分裂癥/分裂情感性障礙/持久的妄想性障礙、抑郁癥和雙相情感障礙且醫(yī)囑開特級、一級護理的患者，填寫護(2)首次由當(dāng)班護士(白班/中班/夜班)填寫，后續(xù)護理計劃由責(zé)任護士根據(jù)患者病情變化適時填寫，頁碼順延，內(nèi)容必須與風(fēng)險評估、護理記錄等醫(yī)療文書相吻合；(3)開始時間和停止時間書寫格式為日/月(如32、18/10);在相應(yīng)框內(nèi)打“√”,必須選項；當(dāng)班護士/責(zé)任護士簽全名；(4)患者出院時，如評價欄內(nèi)項目未達到護理目標的要求，由當(dāng)班護士填寫停止時間并簽全名；(5)計劃單中如有其它未列出的內(nèi)容，在相應(yīng)空格內(nèi)填寫。八、靜脈輸液記錄單1.眉欄項目：包括科室/病區(qū)、床號、姓名、住院號、頁碼和年份，填寫完整，不能缺項。2.醫(yī)囑內(nèi)容欄：遵醫(yī)囑填寫藥品及液體全稱，如：5%葡萄糖注射液250ml+三磷酸腺苷二鈉注射液40mg+維生素B6注射液0.1mg+維生素C注射液1g+氯化鉀注射液0.5g;氯化鈉注射液250ml+注射用腦蛋白水解物60mg。3.輸入時間和完成時間欄：書寫格式為日/月(如3/2、18/10);時間如09:08、22:15,執(zhí)行護士簽全名。4.異常情況欄：填寫有或者無，詳細情況書寫在護理記錄單中。九、精神科護理觀察量表1.眉欄項目：包括科室/病區(qū)、床號、姓名、住院號和診斷，頁碼順延，填寫完整，不能缺項。2.日期：書寫格式為日/月(如32、18/10);跨年度第1天加填寫年份。3.病情總評估具體分值按照填寫說明要求評定后書寫。十、巡視患者記錄單1.眉欄項目：科室/病區(qū)填寫完整，頁碼順延填寫，不能缺項。2.巡視日期：書寫格式為年、月、日，如202*年8月1日；同一頁同一時段內(nèi)只用填寫一次即可。3.巡視時間：填寫巡視結(jié)束時的時間，采用24小時制記錄，4.按醫(yī)囑及護理分級要求巡視患者，至少每半小時巡視一次病房，要求兩人或兩人以上保安陪同同時巡視并記錄簽名。每次巡視結(jié)束，及時填寫巡視患者記錄單，巡視時間填寫巡視結(jié)束時的時間，并與實際巡視時間一致。5.巡視患者記錄單至少在病區(qū)/科室保管精神科住院患者護理記錄(首頁)醫(yī)療費用：□區(qū)醫(yī)保□市醫(yī)?！踝再M?其他：市醫(yī)保家庭地址**市西澤鄉(xiāng)迪那村委會小箐村入院時間：202*年6月_28日09時_05分入院方式：□步行□扶助□輪椅□背送□強行抱送□其他入院陪送：?家人□朋友□同事□其他：1入院診斷：精神分裂癥入院處置：□洗澡?更衣?剪指(趾)甲口理發(fā)?其他二、健康評估過敏史：□無□有：過敏藥物：磺胺類過敏食物：1其他：1睡眠：□正常□入睡困難□早醒□間斷入睡□通宵不眠大便：?正常□便秘口腹瀉□大便失禁□其他：L小便：?正常□尿頻□尿急□尿痛□尿失禁□尿儲留口留置導(dǎo)尿管肢體活動：□自如口遲緩□僵直口活動受限□畸形□癱瘓自理程度：口需人照料□督促下自理□基本自理□完全自理行為活動：□正常口過多□過少?紊亂皮膚完整性：口完整?破損：右手腕部在外擦傷壓瘡：L自知力：□對自身疾病完全能認知?部分認知□不能認知溝通交流：□合作?被動合作□不合作特殊行為：自殺(□無□有)自傷(□無□有)沖動(□無□有)治療依從性：□合作□被動合作□違拗□不合作服藥情況：?合作□藏藥口吐藥口拒藥□其他：L職業(yè)狀態(tài)：□在崗□下崗?務(wù)農(nóng)□無業(yè)□個體經(jīng)營□喪失勞動能力家屬狀態(tài)：?關(guān)心□過于關(guān)心□不關(guān)心□無人照顧資料來源：□本人?家屬□朋友口同事□其他：./**精神病?？漆t(yī)院護理記錄單(1)(試用)日期時間護理級別意識%血氧飽和度%吸氧1分吸痰次簽名c左右兩/M.物狀使獨時間腔護理瘡護理尿道口護理特1113√√√入院后遵醫(yī)囑給予低流量吸氧行抗炎對癥治療，告知家屬各項患者存在風(fēng)險并簽字交代患者家屬嚴防跌倒墜床下班繼觀病情變化，預(yù)防措施落實到位。(患者入院時根據(jù)患者的情況填寫前面的表格記錄時的內(nèi)容包括來時的情況、院外主要表現(xiàn)、目前存在的問題目前存在的風(fēng)險評估及入院后111患者近日病情有所好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)接觸被動生活在協(xié)助下基本自理，但仍淡漠獨處，多次鼓勵患者多訴說多主動與人交流，表示被動接受，今日遵醫(yī)囑停特級護理改I級護理。級別時應(yīng)記錄患者近期情況，由幾級改幾級如果1單剛好寫滿要更換級別時，應(yīng)直接記錄在2單上)注意：在護理記錄單1上沒有健康教育欄但在記錄的過程一定要寫上給病人進行健康教育的內(nèi)容。注：1、根據(jù)病人的病情在相應(yīng)的格子內(nèi)打“√”2、睡眠狀況填寫代碼：1、夜眠好；2、早醒；3、間斷入睡；4、入睡困難；5、整夜不眠；6、睡眠感缺失3、意識狀況填寫代碼：1、清醒；2、嗜睡；3、模糊；4、譫妄**精神病專科醫(yī)院護理記錄單(1)(試用)精神科：一姓名：張三年齡：42性別：男日期時間%%L/L/分吸痰次簽名℃左右物狀易激惹時間壓瘡護尿道特1111√√3√患者表現(xiàn)臥床不起，接觸被動，不與人交往，鼓勵患者多1述說，已給患者定時翻身，保持衣褲及床單的清潔、干燥、整齊，并按摩患者臥床時各個骨骼突起處，請下班繼觀病情變化，防止水壓瘡發(fā)生。特1112√√2患者表現(xiàn)問話少答，接觸被動，進食服藥需喂服，生活自理2需照顧，給患者翻身，保持衣褲、床單清潔，并按摩骨突處，請下班協(xié)助生活料理，防止壓瘡發(fā)生。水入量，包括患者表現(xiàn)，護理措施，根據(jù)情況隨時記錄，不需要半小時記錄；如果是搶救記錄，必須實時記錄，幾點幾分給了什么注：1、根據(jù)病人的病情在相應(yīng)的格子內(nèi)打“√”2、睡眠狀況填寫代碼：1、夜眠好；2、早醒；3、間斷入睡；4、入睡困難；5、整夜不眠；6、睡眠感缺失3、意識狀況填寫代碼：1、清醒；2、嗜睡；3、模糊；4、譫妄4、瞳孔對光反射：1、靈敏；2、遲鈍；3、消失**精神病?？漆t(yī)院護理記錄單(2)(試用)精神科：一姓名：張三年齡：42性別：男床號：18住院號：**日期時間自知力護理依從性健康教育生活自理方式自定義簽名焦慮緊張糾纏淡漠獨處對空謾罵興奮躁動傷人毀物沖門出走自傷自殺行為怪異追逐異性步態(tài)不穩(wěn)易激惹收集垃圾胡言亂語無故發(fā)笑行為紊亂情緒低落不安心住院量/兩方式睡眠狀態(tài)301√2223271√22力缺乏，定向力完整，家屬提供院外有沖動傷人行為，既已向患者及家屬講解入院各項規(guī)章制度及存在風(fēng)險的各(入院時護理記錄應(yīng)包括來時情況：神志，衣著、自知力、定向院外風(fēng)險，既往史及入院宣教。根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑嚴防各項風(fēng)險。在日常記錄中還應(yīng)注意在健康教育欄內(nèi)打勾，并在記錄中體現(xiàn)健康教育的內(nèi)容注：一、根據(jù)病人的病情在相應(yīng)的格子內(nèi)打“√”二、睡眠狀況填寫代碼：1、夜眠好；2、早醒三、進食方式：1、自理；2、督促；3、喂食；4、鼻飼；5、拒食六、治療護理依從性：1、合作；2、被動；3、強迫；4、不合作七、服藥依從性：1、主動；2、督促；3、強行喂服；4、拒服；5、藏藥；6、假服藥八、自知力：1、完全認知；2、部分認知；3、不能認知第3頁**精神病?？漆t(yī)院護理記錄單(2)(試用)精神科：一姓名：張三年齡：42性別：日期時間臨床表現(xiàn)自知力護理依從性服藥依從性睡眠健康教育生活自理方式自定義簽名焦慮緊張糾纏淡漠獨處對空謾罵興奮躁動傷人毀物沖門出走自傷自殺行為怪異追逐異性步態(tài)不穩(wěn)易激惹收集垃圾胡言亂語無故發(fā)笑行為紊亂情緒低落不安心住院量量/兩方式睡眠時間睡眠狀態(tài)壓瘡護理床旁交接I√2223271√22患者表現(xiàn)接觸被動，陣發(fā)性興奮躁動，不安心住院，給予安撫情緒，不接受，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給氟哌啶醇5mg.im.st,30分鐘后患者安靜，為。(在日常記錄中，如患者病情波動，應(yīng)記錄當(dāng)時表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給了什么處理，處理后的情況)22222患者表現(xiàn)問話對答切題，自知力部分恢復(fù)，19:00接檢驗科電話報告患者鉀危及值：2.31mmol/L生，遵醫(yī)囑給葡萄糖注射液10%500ml+氯化鉀注射ivgtt處理，交代患者不要隨意調(diào)節(jié)輸液滴速，患者表示接受，請下班繼觀病情變化。(如接患者危急值，一定要記錄接到危急值時間、項目患者病情轉(zhuǎn)歸，同時在危急值登記本上記錄)注：一、根據(jù)病人的病情在相應(yīng)的格子內(nèi)打“√”二、睡眠狀況填寫代碼：1、夜眠好；2、早醒三、進食方式：1、自理；2、督促；3、喂食；4、鼻飼；5、拒食六、治療護理依從性：1、合作；2、被動；3、強迫；4、不合作七、服藥依從性：1、主動；2、督促；3、強行喂服；4、拒服；5、藏藥；6、假服藥八、自知力：1、完全認知；2、部分認知；3、不能認知第4頁**精神病專科醫(yī)院護理記錄單(2)(試用)日期時間臨床表現(xiàn)自知力性睡眠健康教育生活自理方式自定義護士簽名焦慮緊張糾纏淡漠獨處對空謾罵興奮躁動傷人毀物沖門出走自傷自殺行為怪異追逐異性步態(tài)不穩(wěn)易激惹收集垃圾胡言亂語無故發(fā)笑行為紊亂情緒低落不安心住院量/兩方式睡眠睡眠狀態(tài)工222327√22患者于10:10出現(xiàn)傷人毀物行為，勸說無效，立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給四肢保護性約束于床上，松緊適宜，末梢血液循環(huán)良好，并給氟哌啶醇10mg,ims安撫情緒。I222211:05巡視患者，約束部位末梢血液循環(huán)良好，松緊適I222212:10患者情緒好轉(zhuǎn)，安靜入睡，遵醫(yī)囑解除約束，請(患者出現(xiàn)病情波動，例如傷人毀物等，記錄中應(yīng)有當(dāng)時情況，遵醫(yī)囑給予什么處理，處理中的注意事項及各種登記本的登記、不良事件上報等。同時還應(yīng)記錄護理措施。例如：將患者安置于重癥病房，并在護士的監(jiān)控范圍內(nèi))(保護性約束應(yīng)該實時記錄，例：10:10出現(xiàn)沖動行為，給予保護性約束記錄一次；11:10巡視情況如何，記錄一次，12:10患者情況好轉(zhuǎn)，解除約束，記錄一次)一共分三次記錄。注：一、根據(jù)病人的病情在相應(yīng)的格子內(nèi)打“√”二、睡眠狀況填寫代碼：1、夜眠好；2、早醒三、進食方式：1、自理；2、督促；3、喂食；4、鼻飼；5、拒食六、治療護理依從性：1、合作；2、被動；3、強迫；4、不合作七、服藥依從性：1、主動；2、督促；3、強行喂服；4、拒服；5、藏八、自知力：1、完全認知；2、部分認知；3、不能認知第5頁護理記錄規(guī)范例句摘錄P:120次/分，BP:139/50mmHg,R:24次/分，遵醫(yī)囑停I級給特級2.患者于09:50分由家屬推輪椅送入病房，在外表現(xiàn)“反復(fù)咳嗽10年，咳血3天，呼吸困難6天”入院，入院時患者意識清，3.今日10:35接檢驗科電話報告血小板計數(shù)26×109/L,已達4.我班接班時，患者臥床不起，精神差，問話不答，于8:202.少數(shù)導(dǎo)聯(lián)T波改變；3.肌電干擾。10:30接到檢驗科急診報告：血糖3.4mmol/L,Fe4.39mmol/L,報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給補液1750ml,輸5.10:44,患者對治療護理不合作，否認自己有病，情緒激動，12:50,患者易激惹，稱要小便，請示醫(yī)生后，遵醫(yī)囑予解除下暖，予安撫患者。14:53,患者安靜臥床休息，情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予以解除約束，約束出肢端循環(huán)良好，未訴軀體不適。6.患者接觸差，問話不答，陣發(fā)性言語凌亂，拒絕進食物和藥物，稱東西有異味。且患者對治療和護理不合作，勸說無效，在家屬同意下遵醫(yī)囑予以保護性約束雙上肢，約束帶2根，約束部位松緊適宜，血液循環(huán)良好，囑家屬加強看護，告知家屬勿擅自解除約束，家屬表示接受。一202*年4月1日床號姓名患者變動情況總數(shù)：114入院：1出院：1總數(shù)：114入院：1出院：1總數(shù)：114入院：1出院：14床李四1床張三“新入”8床張二14:00體溫38.5℃,14:31接檢驗科危急值報告，血鉀2.45mmol/L。6床張四患者入院第二天，行為紊亂，沖動傷人，遵醫(yī)囑給四肢保護性約束。5床張五患者病情波動，沖動傷人，致50理，已報不良事件。護士簽名及交接班時間簽名：**時間：15精神科：一床號：12姓名：張三性別：男年齡：66住院號：**入院診斷：精神分裂癥入院日期：202*年1月10日跌倒/墜床風(fēng)險評估(在相應(yīng)框內(nèi)打“√”):評分6分(總分值15分)≥65歲(1分)≥80歲(2分)≥90歲(3分)老年癡呆、煩躁、昏迷、癲癇藥物影響目前使用藥物：□鎮(zhèn)靜□止痛□安眠□利尿口瀉藥□降血壓□降血糖不穩(wěn)、眩暈癥因素住院期間無陪護力下降、移動時需要幫助Braden壓瘡風(fēng)險評估(在相應(yīng)框內(nèi)打“√”):評分14分(總分值23分)活動移動營養(yǎng)摩擦力和剪切力結(jié)果完全喪失輕度喪失未受損害持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕臥床不起局部于椅偶爾步行經(jīng)常步行完全不能嚴重受限輕度受限不受限非常缺乏可能不足適當(dāng)良好有問題在問題無明顯問題□1□2?34□□2?3□4□□2?3□4□?2□3□4□?23□4?□2□3年齡≥65歲疾病因素有下列疾病：口腦血管意外□重癥肌無力□格林巴利□低血糖□老年癡呆口帕金噎食/窒息史既往有噎食/窒息史藥物影響意識障礙陽性身體情況身體衰弱因素留置胃管(二)壓瘡風(fēng)險評估：1.總分值23分。(1)評估分值在15-18分提示輕度危險，每2周全面評估一次。(2)13-14分提示中度危險，每1周全面評估一次。(3)10-12分提示高度危險，每3天全面評估一次。(4)≤9分提示極度危險，每天全面評估一次。(5)評估分值>18分停止評估。2.病情變化時由責(zé)任護士重新評估?！獭?5歲1≥80歲2≥90歲31工1111暈癥22222肢體殘缺、偏癱、肢體肌力下降、33藥物影響目前使用藥物：□鎮(zhèn)靜口止痛口安眠口利尿口瀉藥口降血壓口降血糖?1工111111工1工氣墊床使用，頭暈、貧血、高血壓、111153665 1.嚴密觀察病情，嚴格執(zhí)行床旁交接班，做好安全指導(dǎo)：預(yù)防跌倒/墜床√√√√√√√√√√√√√√√√8.告知家屬患者住院風(fēng)險，要求家屬陪護。家屬需√√√√√√10.指導(dǎo)床上使用便器?！獭獭獭?2.按要求評估病情，病情變化及時報告醫(yī)生處治，并及時書寫護理記√√√√責(zé)任護士簽名備注：1.總分值15分，評估分值≥5分為高風(fēng)險跌倒/墜床患者，應(yīng)每周重新評估一次；分值<5分，停**精神病?？漆t(yī)院跌倒/墜床風(fēng)險評估告知書精神病藥物、□其他);?住院期間無陪護；□氣墊床使用等原因，屬了預(yù)防跌倒/墜床“十知道”,請你嚴格遵守，積極預(yù)防。陪護，協(xié)助生活；2.正確使用傳呼鈴；3.臥床時正確及時使用床欄；4.穿大小合適的褲子，并穿防滑鞋；5.濕性拖地后避免不必要的走動；6.行走時病房內(nèi)保證有合適的燈光照明；7.將生活用品放于易拿之處，需要幫助時及時告知醫(yī)護人員/使用傳呼鈴；8.當(dāng)你在行走幫助；9.改變體位后應(yīng)遵守“三部曲”:即平躺30秒，坐起30秒，站起30秒后再行走，避免突然改變體位；10.盡量將私人物品放于即使我們積極采取了預(yù)防跌倒/墜床防范措施，但患者仍有發(fā)生跌評估護士簽字**患者家屬/監(jiān)護人簽字(按手印)**精神病?？漆t(yī)院202*年9月10日(202*年9月修訂)1.嚴密觀察病情，嚴格執(zhí)行床旁交接班，做好安全指導(dǎo)：預(yù)防擅自離院健康教育?！獭獭?.將患者安置在重癥病房/靠近護士用相應(yīng)的警示標識?！獭獭獭?.遵醫(yī)囑給予保護性約束?！袒颊叩某鲎咭饽睢Ｍ獬鲎鰴z查時需專人陪護，以防患者趁機外走?！獭獭獭獭獭獭獭獭獭?.確保患者的各項治療到位?！獭獭獭?.觀察患者各項治療的療效及不良反應(yīng)?！獭?.告知家屬患者住院風(fēng)險，要求家屬陪護。家屬需陪伴在旁，離開時告知值班護士。督促、協(xié)助患者自理生活。√√√√9.觀察患者的日?；顒?，及時發(fā)現(xiàn)患者異常行為的先兆?！獭?0.向患者介紹住院環(huán)境，了解患者的心理需求，加強心理護理，做好健√√√√√11.按醫(yī)囑落實預(yù)防措施，病情變化隨時記錄，并報告醫(yī)生及時處治。√√√√√護士簽名第1頁(202*年9月修訂)1.將患者安置在重癥病房/靠近護士及他人安全，使用相應(yīng)的警示標識。√√√√2.告知家屬患者住院風(fēng)險，要求家屬陪護。家屬需陪伴在旁，離開時告知值班護士。盡快幫助患者熟悉環(huán)境獲得安全感，降低對抗性?！獭獭獭?.嚴密觀察病情變化，嚴格執(zhí)行床旁交接班，做好安全指導(dǎo)：預(yù)防暴力攻√√√√√5.建立治療性護患關(guān)系，幫助患者樹√√√√√√√√√7.觀察患者意識障礙的特征：防止患獲取患者言語和非言語的信息進行√√8.確保各項治療到位，觀察患者各項√√√√9.觀察患者的日?；顒?，及時發(fā)現(xiàn)患√√10.了解患者的心理需求，加強心理√√√√√√√12.按醫(yī)囑落實預(yù)防措施，病情變化√√√√護士簽名1.向患者介紹住院環(huán)境，告知家屬患者住院風(fēng)險，要求家屬陪護。家屬需陪伴在旁，離開時告知值班護士?！獭獭獭?.將患者安置在重癥病房/靠近護保證患者安全，必要時專人陪護，使用相應(yīng)的警示標識。√√√√3.嚴密觀察病情變化，嚴格執(zhí)行床旁交接班，做好安全指導(dǎo)：預(yù)防自√4.遵醫(yī)囑給予保護性約束?！獭獭獭?.建立治療性護患關(guān)系，幫助患者√√√√√6.確?；颊叩母黜椫委煹轿??！獭獭獭?.觀察患者各項治療的療效及不√√8.督促、協(xié)助患者自理生活?！獭獭獭坍惓Ｐ袨榈南日住！獭?0.了解患者的心理需求，加強心√√√√√11.外出檢查、治療時提高防范意識。√√√12.按醫(yī)囑落實預(yù)防措施，病情變治?！獭獭獭套o士簽名：一、院內(nèi)難免壓瘡：?預(yù)期性□非預(yù)期性□院外壓瘡(2)強迫體位/被動臥位(?是□否),造成強迫體位/被動臥位口呼吸衰竭□心力衰竭口循環(huán)衰竭口腎功能衰竭?意識障礙□偏癱/截癱/四肢癱□疼痛□其他原因：2、其他條件：?年齡(≥65歲)□血清蛋白<30g/L口極度消瘦□高度水腫?大小便失禁□依從性差口其他原因：/5、發(fā)生壓瘡(?是□否)四、難免壓瘡發(fā)生部位及級別：(部位填寫相回保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時更換?保持皮膚清潔、干燥、及時清洗?定時翻身，轉(zhuǎn)換體位?給予氣墊床□給予減壓用具?局部換藥/貼保護膜?加強營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施?告知家屬患者住院風(fēng)險，要求家屬陪護，協(xié)助做好生活護理。六、有無告知家屬：?告知□未告知日期時間簽名患者骶尾有2×2cm壓瘡，局部皮膚紅、腫，已給護理，交代病患者壓瘡部位皮膚破潰，干燥，已給翻身按摩，指導(dǎo)病區(qū)做好以下護理：1.患者體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)差，加強營養(yǎng)攝入，給易消化營養(yǎng)豐富飲食；2.勤翻身，做好皮膚換藥工作；3.勤換洗，汗及尿液浸濕時，及時清洗、更換，保持床鋪、皮膚清潔干燥；4.班班交接創(chuàng)面情況；5.觀察創(chuàng)面變化骶尾壓瘡部位皮膚干燥，已結(jié)痂，已經(jīng)按照上級部門指導(dǎo)進行皮膚護理，效果患者骶尾壓瘡部位