脈沖電場消融(PFA)是一種非溫度依賴的新型消融方式，它通過單個或心臟PFA的場強(qiáng)閾值消融的深度和范圍。不同組織細(xì)胞的生物學(xué)屬型的組織細(xì)胞在脈沖電場內(nèi)發(fā)生不可逆電穿孔(IRE)的場強(qiáng)閾值是不同1.1心臟組織的致死電場閾值(LET)心臟組織的LET即心肌細(xì)胞發(fā)生IRE的場強(qiáng)強(qiáng)度，LET取決于所施加的具體波形和脈沖波的數(shù)量，與電極幾何形狀和施加用數(shù)十至數(shù)百微秒脈寬的單向脈沖波消融心肌組織時，LET在300~550V/cm左右，而采用數(shù)微秒脈寬的雙向脈沖波消融，LET值約為1250~1500V/cm。另外，增加脈沖波的數(shù)量可以降低LET,但施加更多脈沖序列的獲益會遞減。在考慮LET時不能單講場強(qiáng)的數(shù)值大小，而是要結(jié)合應(yīng)用何種脈沖波形態(tài)、脈寬和脈沖波數(shù)量才沖波和數(shù)量下LET值差異較大。脈沖電場的場強(qiáng)與距離消融電極的遠(yuǎn)近呈輸出的場強(qiáng)僅達(dá)到LET值是不夠的，Schmidt等指出地方達(dá)到足夠的場強(qiáng)，使消融部位心房心肌發(fā)生透壁的IRE(心外膜處場強(qiáng)>700V/cm),電極附近的場強(qiáng)將超過4kV/cm。Ramirez等指出不同組織發(fā)生IRE的場強(qiáng)閾值是不同的，心肌細(xì)胞IRE400V/cm,紅細(xì)胞IRE1600V/cm,血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞IRE1750V/cm,神經(jīng)細(xì)胞IRE3800V/cm。心肌細(xì)胞的IRE值與周圍的血管、神經(jīng)、平滑肌等細(xì)胞的IRE值相差很大，結(jié)合早期PFA相關(guān)動物和人體臨床試驗(yàn)中，未觀察到PFA術(shù)后肺靜脈狹窄，PFA消融主要采用雙向微秒脈沖波進(jìn)行消融，根據(jù)1.1中的描述，其LET值與單向脈沖波的LET值有較大差異。近期Tam等觀察到PFA消融可導(dǎo)致急性冠狀動脈痙攣和3個月后該部位的輕度狹窄。Ekanem等觀察17000例接受PFA消融的患者中有少部分出現(xiàn)了非持久的膈神經(jīng)麻痹、冠狀動脈痙攣和溶血。以上現(xiàn)象的出現(xiàn)提示在有效心臟消融的場強(qiáng)范圍內(nèi)，無論心肌組織還是周圍組織都在消融場中發(fā)生了損傷，PFA并不具有特殊傷后的反應(yīng)是不一樣的，如食管和膈神經(jīng)在損傷后PFA相關(guān)的溶血機(jī)制PFA術(shù)后的溶血現(xiàn)象近年來受到醫(yī)師的廣泛關(guān)注。Popa等對145例接受PFA消融的患者進(jìn)行術(shù)后血液檢查，94.3%的患者發(fā)現(xiàn)有溶血現(xiàn)象，明顯高于射頻消融組6.8%的發(fā)生率。多個國內(nèi)外品牌的PFA產(chǎn)品均有溶血相2.1反映溶血程度的指標(biāo)臨床上通過測量游離血紅蛋白(FPH)、乳酸脫氫酶(LDH)、膽紅素、肌酐等評估溶血的發(fā)生及嚴(yán)重程度。其中LDH和FPH是更敏感的指標(biāo)，2.2PFA相關(guān)溶血的影響因素PFA術(shù)后溶血的發(fā)生和嚴(yán)重程度主要取決于3個因素。(1)脈沖電場的場強(qiáng)，尤其是消融電極表面處的場強(qiáng)。這是決定溶血是觀察到了不同程度溶血的發(fā)生，說明這些系統(tǒng)的場細(xì)胞IRE的閾值，消融過程中出現(xiàn)了紅細(xì)(2)消融次數(shù)。多項(xiàng)研究表明，血清LDH和FPH的升高幅度與消融次數(shù)呈現(xiàn)較高的相關(guān)性。對于五瓣?duì)頟FA導(dǎo)管，超過70次的消融預(yù)示更嚴(yán)(3)暴露在血池中的消融電極面積也是影響溶血發(fā)生程度的重要因素之一。Mattison等觀察到導(dǎo)管貼靠后溶血的程度小于未貼靠，其實(shí)質(zhì)是貼靠狀態(tài)下消融電極暴露在血池中的面積減少，紅細(xì)胞破壞減少。DeSm等觀察到五瓣?duì)頟FA導(dǎo)管與可變環(huán)形PFA導(dǎo)管的溶血發(fā)生程度相當(dāng)，雖當(dāng)。在NEMESIS-PFA研究中五瓣?duì)頟FA導(dǎo)管的溶血程度大于環(huán)形PFA,環(huán)形PFA溶血程度又大于小球狀PFA導(dǎo)管，這3種PFA導(dǎo)管的總電極面2.3溶血相關(guān)的注意事項(xiàng)PFA導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞可以通過造血系統(tǒng)的再生得到補(bǔ)充，目前尚無嚴(yán)重PFA過程中的熱效應(yīng)損傷等熱消融并發(fā)癥，但在實(shí)踐中越來越多的組織或介質(zhì)內(nèi)的溫度最高，金屬電極是通過組織或消融介質(zhì)間接加熱的。在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中測量到環(huán)形電極的前緣附近升溫最高，甚至達(dá)到或超過100℃,這是由于電極邊緣處的電流密度最高，此處也是電場強(qiáng)度最高的位置；同時也觀察到脈沖串的時長越長，熱效應(yīng)也致的升溫可以通過脈沖參數(shù)的設(shè)置控制在數(shù)攝氏度以內(nèi)，這種情況下的明顯的溫度升高，需要通過鹽水灌注來主動降低電極表面的溫度。明顯的PFA過程中的微泡及產(chǎn)生機(jī)制PFA過程中電極與血液的接觸面會有微泡釋放，該現(xiàn)象可能會導(dǎo)致冠狀動脈阻塞、腦梗死或無癥狀腦血管事件的發(fā)生。Mahni?-Kalamiza等研究發(fā)現(xiàn)，PFA術(shù)中微泡的形成有3種可能的機(jī)制：(1)脫氣，由于介質(zhì)溫度升高導(dǎo)致氣體溶解度降低而釋放氣體；(2)沸騰，以水蒸氣的形式釋放氣體；(3)水電解釋放氣體。前2種機(jī)制本質(zhì)上是熱機(jī)制，而第3種機(jī)制則是消融過程中微泡生成機(jī)制主要是水電解，消融和汽化，是雙向脈沖波消融過程微泡形成的程中，電極邊緣處的電流密度最高，焦耳熱效應(yīng)電極邊緣處生成。減少脈沖波發(fā)放的頻率或拉長每次消融PFA損傷的特點(diǎn)和影響因素5.1PFA損傷的特點(diǎn)相比于射頻消融的損傷形態(tài)，同等深度的PFA損傷灶更寬，更對稱；賴于導(dǎo)管與組織的接觸角度，它可以最大限度地共振成像(LGE-MRI)測量PFA術(shù)后6周病變尺寸與大體病理學(xué)測量結(jié)果高度一致，這表明損傷灶在消融后6周已穩(wěn)定，傳統(tǒng)房顫消融后3個月肌梗死后纖維化的致密瘢痕組織，對梗死灶以下的5.2影響PFA損傷深度的因素(1)電極與組織的接觸力。PFA導(dǎo)管與組織之間的適當(dāng)接觸是形成最佳Nakagawa等認(rèn)為增加接觸力可以增加損傷的深度。電極與組織產(chǎn)品進(jìn)行治療時，治療過程中脈沖參數(shù)、導(dǎo)管和消融變，該產(chǎn)品所能形成的最大損傷深度(d)也是相對恒定。從圖1A~C,損傷最大處的距離(d)是不變的，當(dāng)接觸力消失組織回彈后，表現(xiàn)為消融損傷深度(D)的增加。由于組織被壓縮的程度是有限的，這也解釋了(2)消融次數(shù)。消融次數(shù)是臨床醫(yī)師在術(shù)中控制損傷深度的另一因素。次數(shù)，而不是接觸力。對于這一現(xiàn)象的解釋是，電極接觸情況下，1次脈沖消融后在電極下方形成一個非均一的電穿孔區(qū)于場強(qiáng)大形成了IRE區(qū)，遠(yuǎn)離消融電極的區(qū)域?yàn)榭赡骐姶┛讌^(qū)1組、2組和4組脈沖消融，隨著消融次數(shù)的增加，IRE的范圍(d)會逐漸擴(kuò)大，最終IRE的區(qū)域與電穿孔的區(qū)域(D)完全融合。當(dāng)消融次數(shù)累加已經(jīng)形成最大損傷深度后，繼續(xù)增加消融次數(shù)對損傷深度的貢獻(xiàn)較小。消融次數(shù)的增加也會增加溶血的程度，因此臨結(jié)語(1)經(jīng)導(dǎo)管房顫PFA術(shù)中，輸出達(dá)到甚至高于致死電場閾值的脈沖波是保證臨床療效的關(guān)鍵。在該場強(qiáng)范圍內(nèi)，損傷不具組織對PFA損傷后的反應(yīng)各不相同。(2)溶血現(xiàn)象的發(fā)生和嚴(yán)重程度受脈沖場強(qiáng)大小、消融次數(shù)和暴露在血池中的電PFA消融過程中盡量使消融電極與組織保持貼靠數(shù)，可以減少溶血的程度，術(shù)前術(shù)后給予充傷的發(fā)生。(3)PFA常伴有輕微的熱效應(yīng)，雙向脈沖波的熱效應(yīng)在電極的邊緣處最顯著。輕微的熱效應(yīng)對消融損傷沒有貢獻(xiàn)，嚴(yán)重的熱效應(yīng)會導(dǎo)要機(jī)制。(4)消融電