臨床咳嗽分類、病因及抗生素干預(yù)指征和選擇要點(diǎn)咳嗽患者數(shù)量巨大，我國(guó)成人慢性咳嗽患病率約為6%,慢性咳嗽是基層門診最多見(jiàn)的主訴之一，患者可占基層門診量的10%,而在呼吸?？浦锌沙^(guò)30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國(guó)普通人群中大約12%的人有咳嗽的癥狀，這些患者每年會(huì)因咳嗽平均到門診就診6次，而在美國(guó)，每年有大約3000萬(wàn)人以咳嗽為主訴前往醫(yī)院就診。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療明顯過(guò)度依賴抗生素，使得咳嗽成為抗菌藥物濫用的重災(zāi)區(qū)。相關(guān)研究顯示，90%以上的慢性咳嗽患者曾接受抗生素治療，部分患者更是反復(fù)、聯(lián)合使用抗生素，這不僅難許多咳嗽患者在來(lái)診前已經(jīng)使用了比如阿莫西林、頭孢類、阿奇霉素而臨床上，感染因素引起的咳嗽的占比并不高。那么,對(duì)于咳嗽患者什么時(shí)候需要加抗菌藥物，什么時(shí)候又不能加呢?這就需要醫(yī)生在守住抗生素濫用的紅線和不延誤患者的病情治療間不斷進(jìn)行充分的判斷和權(quán)衡。成人咳嗽一般按病程可以分為三類：急性咳嗽(<3周)、亞急性咳嗽(3～8周)和慢性咳嗽(>8周)(圖1)。其中，急性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙詺夤?支氣管炎；亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽(PIC);而慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)考慮咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、變應(yīng)性咳嗽(AC)和胃食管反流性咳嗽(GERC)亞急性咳嗽(3-8周)1.普通感冒：為病毒感染引起，俗稱「?jìng)L(fēng)」,一般起病較急，頭痛、流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、發(fā)熱、畏寒、頭痛般5~7天痊愈。病原體多為自然界中廣泛存在的多種類型病毒。治療以對(duì)癥治療為主，無(wú)需常規(guī)使用抗生素。有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咳黃痰和流黃膿涕或綠膿涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗(yàn)選用口服青霉素類、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物或喹諾酮類藥物，極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素。2.急性氣管-支氣管炎：急性氣管-支氣管炎(acutetracheobronchitis)是由生物、理化刺激或過(guò)敏等因素引起的急性氣管支氣管黏膜炎癥。其微生物病原體與上呼吸道感染類似，病毒常為腺病毒、流感病毒(甲、乙型)、冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。細(xì)菌常為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等。近年來(lái)衣原體和支原體感染明顯增加，在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染亦較多見(jiàn)。治療以多休息，多飲水，避免勞累，同時(shí)止咳、祛痰等對(duì)癥治療為主?？股刂委焹H在有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)使用。一般咳嗽10天以上，細(xì)菌、支原體、肺炎衣原體等感染的概率較大。可首選新大環(huán)內(nèi)酯類或青霉素類藥物，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心推薦服用阿奇霉素5天，克拉霉素7天或紅霉素14天。多數(shù)病人口服抗生素即可，癥狀較重者可肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)病人需根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。亞急性咳嗽1.感染后咳嗽(PIC):以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)。常為自限性，不必常規(guī)使用抗菌藥物治療。2.遷延性感染性支氣管炎(PIB):部分患者由于抵抗力低下、排痰不暢、細(xì)菌耐藥等原因，細(xì)菌在支氣管內(nèi)不能被及時(shí)有效清除，病程遷延超過(guò)3周，致病細(xì)菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等，建議進(jìn)行抗感染治療，療程一般1～2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。其中，肺炎支原體和肺炎衣原體引起的PIB,可使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗菌藥物治療。由革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物。而百日咳一旦診斷，盡早(起病后1～2周的卡他期)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進(jìn)程，但能夠降低疾病的傳染性，但對(duì)于非卡他期(遷延期)的百日咳患者，不推薦使用抗菌藥物治療。慢性咳嗽多數(shù)慢性咳嗽與感染因素?zé)o關(guān)，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。1.上氣道咳嗽綜合征(UACS)/鼻后滴流綜合征(PNDS):UACS/PNDS是引起慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主。其中慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，多數(shù)情況下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關(guān)。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，建議抗生素應(yīng)用應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者應(yīng)用≥2周，慢性者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。2.咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、胃食管反流性咳(GERC)、變應(yīng)性咳嗽(AC)等慢性咳嗽的治療中，均不應(yīng)使用抗菌藥物。3.慢性支氣管炎：簡(jiǎn)稱慢支，是氣管、支氣管粘膜及其周圍組炎急性發(fā)作時(shí)的主要治療藥物(2B)。即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和(或)喘息、氣急、咯血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物(圖2)。以下4條中至少符合2條以下4條中至少符合2條(1)近期住院(4)口服糖皮質(zhì)激素(最近2周每日口服潑尼松>2周)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素?zé)o銅綠假單孢菌感染高危因素的患者應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性使用對(duì)流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物，對(duì)有銅綠假單孢菌感染高危因素的患者，應(yīng)選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物，既往無(wú)痰培養(yǎng)結(jié)果的中重度支擴(kuò)患者，因國(guó)內(nèi)支擴(kuò)患者銅綠假單胞菌分離率最高，應(yīng)常規(guī)覆蓋銅綠假單胞菌，選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物(表1)。表1支氣管擴(kuò)張癥急性加重期初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦使用的抗菌藥物無(wú)假單胞菌感染高危因素有假單胞菌感染高危因素群(肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等)單胞菌具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素等),氨基苷類、喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星),可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用2.還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟粼囼?yàn)的監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥，并盡可能應(yīng)用支氣管穿透性好且可降低細(xì)菌負(fù)荷的藥物。臨床療效欠佳時(shí)，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，并即刻重新送痰培養(yǎng)，有條件可行支氣管鏡下灌洗及刷檢取樣進(jìn)行微生物培養(yǎng)。急性加重期抗菌藥物治療的最佳療程尚不確定，建議療程為14d,輕度急性加重的支擴(kuò)患者可適當(dāng)縮短療程。3.氣管-支氣管結(jié)核引起的慢性咳嗽，則需要長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥物規(guī)范治療?？人缘幕A(chǔ)病因繁多，治療方案依據(jù)病因不同而不同。其中多種疾病所致的咳嗽，使用抗菌藥物不僅無(wú)法治療疾病，反而可能造成肝腎功