PAGE申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1.申請(qǐng)表內(nèi)容及所附文字資料請(qǐng)用A4規(guī)格紙張打印(中文為宋體小4號(hào)字)，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，用詞規(guī)范，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象。2.具體要求如下: 企業(yè)名稱：填寫企業(yè)全稱；企業(yè)性質(zhì)：國有、集體、私營、中外合資、中外合作、外資等；職工人數(shù)、應(yīng)體檢人數(shù)和廠房面積等是僅指與保健食品生產(chǎn)有關(guān)的；申請(qǐng)項(xiàng)目：需標(biāo)明劑型和產(chǎn)品名稱；(5)所有申報(bào)資料一式二份，標(biāo)明申報(bào)資料目錄及頁碼，并裝訂成冊(cè)，逐頁加蓋公章或騎縫章；3．請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”；申請(qǐng)單位企業(yè)法人代表企業(yè)性質(zhì)質(zhì)量代表人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系電話單位注冊(cè)地址注冊(cè)地址電話生產(chǎn)地址生產(chǎn)地電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)保健食品生產(chǎn)人數(shù)技術(shù)人員數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積（㎡）郵編E-mail原衛(wèi)生許可證號(hào)生產(chǎn)主要品種劑型產(chǎn)品名稱批準(zhǔn)文號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可范圍：申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料真實(shí)、合法、所附資料中的數(shù)據(jù)為檢測得到的數(shù)據(jù)，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位簽章申請(qǐng)單位法定代表人年月日年月日申報(bào)材料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）□1、換證申請(qǐng)(書面)；□2．衛(wèi)生許可證（申請(qǐng)時(shí)可提供復(fù)印件，取證時(shí)提供原件）；□3．工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（副本）；□4．從業(yè)人員健康證明/衛(wèi)生培訓(xùn)合格證復(fù)印件或名單；□5．委托檢驗(yàn)的提供委托檢驗(yàn)協(xié)議；□6．生產(chǎn)場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）；□7．本年度三批次產(chǎn)品樣品衛(wèi)生指標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告及衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告；□8．保健食品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督量化評(píng)分表；□9．省食品藥品監(jiān)督管理行政部門要求提供的其他有關(guān)資料。（申請(qǐng)受理時(shí)第8項(xiàng)材料可暫不提供。）所有申請(qǐng)表格均可在省食品藥品監(jiān)督管理局門戶網(wǎng)站下載咨詢電話：027-87253641027-87253536投訴電話：027-872538