附件1社會救助申請及本人家庭經(jīng)濟狀況聲明書本人現(xiàn)提出申請（﹡請在前小框內(nèi)勾選）：□最低生活保障□低保邊緣家庭□臨時救助□剛性支出困難家庭□特困人員供養(yǎng)（□集中供養(yǎng)□分散供養(yǎng)）1．家庭基本情況基本信息項目申請人（持證人）家庭成員1家庭成員2家庭成員3家庭成員4姓名身份證號健康狀況□健康□慢性疾病□重病患者□重度殘疾人□健康□慢性疾病□重病患者□重度殘疾人□健康□慢性疾病□重病患者□重度殘疾人□健康□慢性疾病□重病患者□重度殘疾人□健康□慢性疾病□重病患者□重度殘疾人就業(yè)狀況□單位就業(yè)□靈活就業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□未就業(yè)（其中已登記失業(yè)□）□單位就業(yè)□靈活就業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□未就業(yè)（其中已登記失業(yè)□）□單位就業(yè)□靈活就業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□未就業(yè)（其中已登記失業(yè)□）□單位就業(yè)□靈活就業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□未就業(yè)（其中已登記失業(yè)□）□單位就業(yè)□靈活就業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□未就業(yè)（其中已登記失業(yè)□）未就業(yè)原由□懷孕□在哺乳期□長期照護家庭成員﹡□單親撫養(yǎng)學前兒童□其他□懷孕□在哺乳期□長期照護家庭成員﹡□單親撫養(yǎng)學前兒童□其他□懷孕□在哺乳期□長期照護家庭成員﹡□單親撫養(yǎng)學前兒童□其他□懷孕□在哺乳期□長期照護家庭成員﹡□單親撫養(yǎng)學前兒童□其他□懷孕□在哺乳期□長期照護家庭成員﹡□單親撫養(yǎng)學前兒童□其他戶籍地址家庭居住地址□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他聯(lián)系電話16周歲及以下未成年人或16周歲以上接受全日制本科及以下學歷教育的在校學生□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否長期照護家庭成員﹡指長期照護重病患者或重度殘疾人的家庭成員。法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人及其家庭成員基本信息項目法定義務(wù)人1法定義務(wù)人2法定義務(wù)人3法定義務(wù)人4法定義務(wù)人5姓名身份證號贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)關(guān)系戶籍地址家庭居住地址□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他□同戶籍地址□其他聯(lián)系電話2．家庭收入信息工資性收入：收入人姓名平均每月工資及獎金、津貼元收入人姓名平均每月工資及獎金、津貼元經(jīng)營凈收入：收入人姓名平均每月收益元收入人姓名平均每月收益元■農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入家庭上一年總計收入元財產(chǎn)凈收入：收入人姓名平均每月收益元收入人姓名平均每月收益元出租房屋收益平均每月元轉(zhuǎn)租、出讓承包土地經(jīng)營權(quán)收入：元■村集體分紅等收入家庭上一年總計收入元轉(zhuǎn)移凈收入：■離退休金領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取人姓名平均每月元■居民養(yǎng)老保險金領(lǐng)取人姓名申請當月元平均每月元領(lǐng)取人姓名申請當月元平均每月元■職工養(yǎng)老保險金領(lǐng)取人姓名申請當月元平均每月元領(lǐng)取人姓名申請當月元平均每月元■失業(yè)保險金領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取時限：年月至年月領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取時限：年月至年月■獲得贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)費平均每月元■其它需要登記的收入3．家庭財產(chǎn)信息■現(xiàn)金元■銀行儲蓄和資產(chǎn)管理產(chǎn)品總金額元■股票、基金等有價證券總市值元■商業(yè)保險保險名稱現(xiàn)金價值元保險名稱現(xiàn)金價值元■企業(yè)投資人的認繳出資額認繳出資額元投資人姓名■股權(quán)、股份、債券總市值元持有人姓名總市值元持有人姓名■房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租（每月收益元）產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■車輛行駛證登記的所有人車牌號