一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥SICU護理課件01前言前言凌晨三點的SICU（外科重癥監(jiān)護病房），監(jiān)護儀的綠波仍在規(guī)律跳動，呼吸機的“呼-吸”聲像一首緊張卻有序的協(xié)奏曲。我站在2床患者床頭，看著他因創(chuàng)傷腫脹的面容，指腹輕輕按過他手背的留置針——這已是他入院48小時內(nèi)第3次調(diào)整補液速度。作為從業(yè)12年的SICU護士，我太清楚這里的每分每秒意味著什么：一根偏移2毫米的氣管導(dǎo)管可能導(dǎo)致氧合驟降，一次延遲5分鐘的吸痰可能誘發(fā)痰液窒息，而一次精準的容量管理，或許就能把患者從多器官衰竭的邊緣拉回來。2025年的今天，隨著創(chuàng)傷救治、器官支持技術(shù)的進步，SICU收治的患者更復(fù)雜：從嚴重多發(fā)傷、大手術(shù)后的生命支持，到膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）的精準調(diào)控，護理工作早已從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級為“動態(tài)評估-精準干預(yù)-效果反饋”的閉環(huán)管理。我們面對的不僅是儀器上的數(shù)字，更是一個個帶著體溫、疼痛、恐懼的生命，以及背后焦慮的家庭。這份課件，我想以一個“親歷者”的視角，結(jié)合近期經(jīng)手的典型病例，聊聊SICU護理的核心邏輯——它是技術(shù)的精準，更是人性的溫度。02病例介紹病例介紹記得那是個暴雨夜，120的鳴笛聲刺破雨幕，推進來的是32歲的李師傅。他是貨車司機，為避讓突然橫穿馬路的行人，急打方向盤后車輛側(cè)翻，被甩出車外后又遭側(cè)翻車廂擠壓左上腹。入院時面色蒼白如紙，血壓78/45mmHg，心率132次/分，呼吸淺促35次/分，全身濕冷。急診CT提示：脾破裂（Ⅲ級）、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（3-7肋）伴血氣胸、左腎挫傷；血常規(guī)顯示血紅蛋白72g/L，乳酸4.8mmol/L（正常＜2mmol/L）；動脈血氣：pH7.28，PaO?58mmHg（正常＞90），PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L——典型的創(chuàng)傷性休克合并呼吸衰竭。病例介紹急診行脾切除術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)后，李師傅被轉(zhuǎn)入SICU。入科時意識模糊（GCS評分10分：睜眼2分，語言3分，運動5分），經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?60%，PEEP5cmH?O），右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）5cmH?O，左上肢留置動脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP），腹腔引流管引出淡紅色液體約50ml/h，尿管引出深黃色尿液20ml/h（入科1小時）。“護士，他會不會醒不過來？”李師傅的妻子攥著我袖口，指甲幾乎掐進掌心。她身上還沾著雨漬，頭發(fā)一縷縷貼在臉上——這是SICU常見的場景：患者生死未卜，家屬在門外的椅子上熬紅了眼。而我們的護理，從這一刻就開始了：既要穩(wěn)住患者的生命體征，也要給家屬一絲“希望感”。03護理評估護理評估面對李師傅這樣的重癥患者，護理評估必須“快而全”，像用放大鏡掃描每一個系統(tǒng)。我習(xí)慣從“ABC”（氣道、呼吸、循環(huán)）切入，再擴展至全身。生理評估氣道與呼吸：氣管插管深度23cm（經(jīng)口，男性正常22-24cm），固定帶無松動；聽診雙肺呼吸音：右側(cè)清晰，左側(cè)腋后線以下呼吸音低（與血氣胸相關(guān)）；呼吸機參數(shù)顯示潮氣量420ml（按理想體重65kg計算，6-8ml/kg），氣道峰壓28cmH?O（正常＜30），氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）58/0.6≈97（＜100為重度ARDS），提示嚴重氧合障礙。循環(huán)與灌注：IBP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持），CVP6cmH?O（補液后），四肢皮膚花斑，毛細血管再充盈時間4秒（正常＜2秒）；乳酸3.2mmol/L（較前下降，提示組織灌注改善）；尿量25ml/h（仍低于0.5ml/kg/h的休克復(fù)蘇目標）。生理評估神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分9分（睜眼2分，語言3分，疼痛刺激下右上肢可定位、左上肢屈曲），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍——需警惕創(chuàng)傷性腦損傷或休克導(dǎo)致的腦灌注不足。其他系統(tǒng)：腹部敷料干燥，腹腔引流液色淡紅、無凝塊；左下肢腫脹（周徑較右側(cè)粗2cm），腓腸肌壓痛（+）——深靜脈血栓（DVT）高危；口腔黏膜干燥，舌苔厚膩，有異味——呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）風(fēng)險。心理與社會評估李師傅意識模糊時仍有躁動，雙手不自主抓扯管路（已予約束），這可能是疼痛、缺氧或譫妄的表現(xiàn)；其妻子是家庭主要照顧者，無醫(yī)學(xué)背景，反復(fù)詢問“什么時候能拔管？”“會不會留后遺癥？”，焦慮評分（HAMA）18分（＞14分提示明顯焦慮）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排序，優(yōu)先解決直接威脅生命的問題：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、應(yīng)激性潰瘍、多器官功能障礙（MODS）。焦慮/恐懼（家屬）：與患者病情危重、缺乏疾病認知有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)詢問、HAMA評分18分）。組織灌注不足（全身）：與創(chuàng)傷性休克、低血容量有關(guān)（依據(jù)：低血壓、少尿、乳酸升高、皮膚花斑）。氣體交換受損：與肺挫傷、血氣胸、呼吸機輔助通氣有關(guān)（依據(jù)：低氧血癥、氧合指數(shù)97）。有感染的風(fēng)險：與有創(chuàng)操作（氣管插管、中心靜脈置管）、免疫抑制有關(guān)（依據(jù)：開放性創(chuàng)傷史、留置管路多）。05護理目標與措施護理目標與措施（一）氣體交換受損——目標：48小時內(nèi)氧合指數(shù)≥200，72小時內(nèi)嘗試脫機措施：呼吸機管理：每2小時評估呼吸力學(xué)（氣道峰壓、平臺壓），根據(jù)血氣調(diào)整參數(shù)（如PaCO?偏低提示過度通氣，需降低呼吸頻率；PaO?低時逐步增加PEEP至8cmH?O）；每日喚醒試驗（SAT）聯(lián)合自主呼吸試驗（SBT），評估脫機可能性。氣道護理：按需吸痰（聽診有痰鳴音或SPO?下降時），嚴格無菌操作，吸痰管深度不超過氣管插管前端1-2cm（避免損傷氣道）；每日2次口腔護理（氯己定含漱液），預(yù)防VAP。體位干預(yù)：采取30半臥位（除非禁忌），每2小時軸線翻身，左側(cè)血氣胸側(cè)取高位（減少對健側(cè)肺的壓迫）。護理目標與措施（二）組織灌注不足——目標：6小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），24小時內(nèi)乳酸＜2mmol/L措施：容量管理：根據(jù)CVP（目標8-12cmH?O）、IBP、尿量動態(tài)調(diào)整補液（前4小時輸入晶體液1500ml+膠體液500ml），監(jiān)測每小時出入量（精確到毫升）；必要時使用去甲腎上腺素（維持MAP≥65mmHg）。微循環(huán)監(jiān)測：每2小時觀察皮膚溫度、花斑范圍，測量毛細血管再充盈時間；乳酸每4小時復(fù)查，目標逐步下降。疼痛管理：使用RASS評分（鎮(zhèn)靜-躁動評分）評估，維持RASS-2~-1分（輕度鎮(zhèn)靜），避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋病情；予芬太尼2μg/kg/h持續(xù)泵入，既鎮(zhèn)痛又減少應(yīng)激性耗氧。護理目標與措施（三）有感染的風(fēng)險——目標：住院期間無VAP、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生措施：導(dǎo)管護理：中心靜脈置管處每日換藥（透明敷料），觀察有無紅腫滲液；氣管插管氣囊壓力維持25-30cmH?O（每6小時監(jiān)測），防止口咽分泌物誤吸。環(huán)境管理：SICU室溫22-24℃，濕度50-60%，每日空氣消毒2次（動態(tài)空氣消毒機），限制探視（每日1次，穿隔離衣）。無菌操作：吸痰、靜脈穿刺時嚴格手衛(wèi)生（七步洗手法），使用無菌手套；腹腔引流袋低于切口平面，防止逆流。護理目標與措施（四）焦慮/恐懼（家屬）——目標：3天內(nèi)家屬焦慮評分≤14分，能配合護理指導(dǎo)措施：信息透明：每日10:00固定時間與家屬溝通（如李師傅妻子），用通俗語言講解病情（“今天他的血壓穩(wěn)定了，尿量也達標了，這是好現(xiàn)象”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。參與照護：指導(dǎo)家屬為患者按摩未約束的下肢（促進循環(huán)）、輕聲呼喚姓名（刺激意識恢復(fù)），讓他們感覺“有用”而非“無力”。心理支持：發(fā)現(xiàn)李師傅妻子連續(xù)3天只喝礦泉水，我悄悄塞給她一盒熱粥：“阿姨，您得先照顧好自己，才能照顧他呀?！焙髞硭t著眼說：“你們比我更親?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SICU的護理，一半是“治療”，一半是“預(yù)防”。李師傅這樣的患者，并發(fā)癥可能在眨眼間發(fā)生，必須“眼觀六路”。VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）觀察：體溫＞38.5℃或＜36℃，氣道分泌物變膿稠（黃色/綠色），白細胞＞12×10?/L或＜4×10?/L，胸片出現(xiàn)新浸潤影。護理：除了前面提到的口腔護理，還要注意“聲門下吸引”（每小時開放吸引1次，引出氣囊上滯留物）；若懷疑VAP，立即留取痰培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素。DVT（深靜脈血栓）觀察：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、腓腸肌壓痛（Homan征陽性）。護理：李師傅左下肢腫脹，我們予氣壓治療（每日3次，每次30分鐘），低分子肝素4000IU皮下注射（無抗凝禁忌）；指導(dǎo)家屬被動活動雙下肢（踝泵運動，每日4組，每組10次）。應(yīng)激性潰瘍觀察：胃管引出咖啡樣液體，大便潛血陽性，血紅蛋白進行性下降。護理：予奧美拉唑40mg靜脈注射Bid（預(yù)防）；若發(fā)生出血，立即禁食、冰鹽水洗胃，使用生長抑素。07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容SICU的健康教育，不僅是“出院指導(dǎo)”，更是貫穿整個治療周期的“希望傳遞”。解釋氣管插管的必要性：“現(xiàn)在管子幫你呼吸，等你力氣夠了，我們就拔掉它。”指導(dǎo)非語言溝通：制作“溝通卡片”（寫有“疼”“癢”“想喝水”等字樣），避免因表達困難引發(fā)躁動。（一）患者清醒期（李師傅術(shù)后第3天，GCS評分13分，能遵指令握手）康復(fù)期（術(shù)后第7天，脫機成功，轉(zhuǎn)回普通病房前）活動指導(dǎo)：“剛開始坐起來可能頭暈，我們先搖高床頭30，適應(yīng)5分鐘再慢慢起身。”飲食指導(dǎo)：“先從米湯開始，每次喝50ml，沒有腹脹再慢慢加量?！背鲈呵皞谧o理：“保持敷料干燥，3天換一次藥，紅腫滲液要及時來醫(yī)院?！睆?fù)診計劃：“術(shù)后1個月復(fù)查腹部CT和下肢血管超聲，有胸痛、呼吸困難立即急診?！毙睦碇С郑簩顜煾灯拮诱f：“他現(xiàn)在恢復(fù)得很好，但回家后可能會容易累，你們要有耐心，慢慢來?！?8總結(jié)總結(jié)從李師傅入SICU時的“命懸一線”，到14天后康復(fù)出院時對我們說“謝謝”，這段歷程像一面鏡子，照見了SICU護理的核心：它是對每一個生命體征的“錙銖必較”，是對每處管路的“如履薄冰”，更是對患者和家屬的“將心比心”。2025年的SIC