2025醫(yī)學(xué)急危重癥病毒性肝炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著儀器上跳動的各項指標(biāo)，我總會想起三年前那個暴雨夜——一位乙肝肝硬化患者因嘔血被推進(jìn)搶救室時，家屬顫抖著抓住我手腕說：“護(hù)士，他才38歲，求你們救救他?！蹦且豢蹋疑羁桃庾R到：急危重癥病毒性肝炎的護(hù)理，從來不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是一場與時間、與病毒、與人體機(jī)能崩潰速度的“生死賽跑”。病毒性肝炎是全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)，世界衛(wèi)生組織2024年數(shù)據(jù)顯示，我國仍有7000萬慢性乙肝病毒感染者，其中約5%會進(jìn)展為肝硬化或肝癌；而急性重癥肝炎（肝衰竭）的死亡率高達(dá)50%-70%。急危重癥病毒性肝炎患者常合并肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等多器官功能衰竭，其病情變化之快、護(hù)理要點之復(fù)雜，對臨床護(hù)理團(tuán)隊提出了極高要求。前言作為臨床工作12年的重癥護(hù)理組長，我始終相信：“三分治療，七分護(hù)理”在急危重癥肝炎中體現(xiàn)得尤為明顯。從患者入院時的第一次生命體征測量，到每小時尿量的記錄；從肝性腦病前驅(qū)期的細(xì)微意識改變識別，到消化道出血時的應(yīng)急處理——護(hù)理工作的每一個細(xì)節(jié)，都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們監(jiān)護(hù)室收治了一位讓我至今印象深刻的患者王某某：男性，35歲，乙肝病毒攜帶史15年，未規(guī)律抗病毒治療。入院前1周因“感冒”自行服用布洛芬3天，隨后出現(xiàn)乏力進(jìn)行性加重、尿色深如濃茶，伴惡心嘔吐（每日5-6次）、皮膚鞏膜黃染。入院當(dāng)天晨起呼之不應(yīng)，家屬急送我院。急診查：體溫37.8℃，心率112次/分，血壓95/60mmHg，呼吸22次/分；皮膚重度黃染（以軀干、鞏膜為著），可見散在瘀點；意識呈嗜睡狀，對疼痛刺激有反應(yīng)但不能正確回答問題；腹部膨隆，肝濁音界縮?。ㄓ益i骨中線肝上界第5肋間，下界肋下未觸及），移動性濁音陽性；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹實驗室檢查：ALT1860U/L（正常0-40），AST2100U/L（正常0-40），總膽紅素456μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素320μmol/L（正常0-6.8）；凝血酶原活動度（PTA）28%（正常＞70%）；血氨120μmol/L（正常9-33）；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/mL；腹部超聲提示“肝臟體積縮小，實質(zhì)回聲增粗，脾大（厚5.2cm），腹腔積液（深約6cm）”。結(jié)合病史、癥狀及檢查，患者診斷為“慢性乙肝急性加重、慢加急性肝衰竭（早中期）、肝性腦?、衿?、腹腔積液、低蛋白血癥”。這個病例幾乎涵蓋了急危重癥病毒性肝炎的典型特征——基礎(chǔ)肝病背景、誘因（藥物性肝損傷）、肝功能急劇惡化、多系統(tǒng)受累，是我們探討護(hù)理要點的絕佳切入點。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我和責(zé)任護(hù)士推著評估單站在床旁，一邊觀察一邊記錄，每一項數(shù)據(jù)都可能是病情變化的“預(yù)警信號”。健康史評估我們首先追溯了患者的疾病發(fā)展軌跡：15年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”，但因無不適未定期復(fù)查；近3年偶感乏力，自行購買“保肝藥”（具體成分不詳）間斷服用；入院前3天因咽痛自服布洛芬（每日3次，每次0.4g），這是典型的“慢性肝病基礎(chǔ)+誘因（藥物）”導(dǎo)致的肝衰竭。身體狀況評估生命體征：入院時HR112次/分（代償性增快），BP95/60mmHg（提示有效循環(huán)血容量不足），T37.8℃（可能與內(nèi)毒素血癥有關(guān)），R22次/分（呼吸增快可能因腹腔積液導(dǎo)致膈肌上抬）。意識狀態(tài)：嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題（如問“今天星期幾”答“吃飯”），計算力下降（100-7=？需30秒回答93），符合肝性腦?、衿诒憩F(xiàn)。皮膚黏膜：全身皮膚重度黃染（黃疸評分4分），可見散在瘀點（提示凝血功能障礙），雙下肢水腫（++），皮膚彈性差（脫水+低蛋白血癥）。腹部體征：腹圍102cm（入院時），移動性濁音陽性，肝區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音3次/分（偏慢，警惕腸麻痹）。輔助檢查動態(tài)監(jiān)測除了入院時的急查指標(biāo)，我們每6小時監(jiān)測一次肝功能（重點關(guān)注膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶趨勢）、每4小時測一次血氨（目標(biāo)控制在50μmol/L以下）、每12小時復(fù)查凝血功能（PTA＜20%提示病情極危重）。同時，每日監(jiān)測體重（晨起空腹排尿后）、腹圍（平臍水平），記錄24小時出入量（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h）。心理社會評估患者妻子在床邊抹著眼淚說：“他總說‘肝病沒癥狀不用治’，現(xiàn)在孩子才5歲……”患者本人雖意識模糊，但偶有煩躁（可能與血氨升高有關(guān)），雙手不自主抓握被單。我們能感受到這個家庭的焦慮——經(jīng)濟(jì)壓力（患者是家庭主要收入來源）、疾病認(rèn)知不足（忽視定期復(fù)查）、對預(yù)后的恐懼。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于系統(tǒng)評估，我們列出了以下5項核心護(hù)理診斷，每一項都需要“有的放矢”地干預(yù)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）潛在并發(fā)癥：肝性腦?。ㄅc血氨升高、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多有關(guān)）依據(jù)：患者嗜睡、計算力下降，血氨120μmol/L（正常值上限33）。（二）潛在并發(fā)癥：上消化道出血（與門脈高壓性胃病、凝血功能障礙有關(guān)）依據(jù)：PTA28%（正常＞70%），脾大（超聲提示），既往未行胃鏡篩查。0203體液過多（與低蛋白血癥、門脈高壓導(dǎo)致腹腔積液有關(guān)）依據(jù)：腹圍102cm，移動性濁音陽性，雙下肢水腫（++），白蛋白28g/L（正常35-55）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與食欲減退、嘔吐、肝功能受損導(dǎo)致代謝障礙有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：入院前1周進(jìn)食量不足平時1/3，體重較1月前下降3kg。焦慮（與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力、對預(yù)后不確定有關(guān)）依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“能治好嗎？”“費用多少？”，患者偶有煩躁。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可量化、可追蹤”，措施則要“具體、可操作”。我們?yōu)槊總€診斷制定了詳細(xì)計劃，并用表格動態(tài)記錄落實情況。肝性腦病的預(yù)防與早期識別目標(biāo)：72小時內(nèi)血氨降至50μmol/L以下，意識狀態(tài)恢復(fù)至清醒、定向力正常。措施：減少氨生成：限制蛋白質(zhì)攝入（初始0.5g/kg/d，以植物蛋白為主），鼻飼乳果糖（15mltid）酸化腸道（保持大便pH5-6），每日清潔灌腸（生理鹽水100ml+白醋30ml）促進(jìn)氨排泄。監(jiān)測意識：每2小時使用“數(shù)字連接試驗”（畫1-25數(shù)字連線）評估認(rèn)知，觀察有無撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、腕部背伸）。避免誘因：禁用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），及時糾正低鉀血癥（患者入院血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀至4.0mmol/L），保持大便通暢（目標(biāo)每日2-3次軟便）。上消化道出血的預(yù)防目標(biāo)：住院期間無嘔血、黑便，大便潛血陰性。措施：降低門脈壓力：遵醫(yī)囑持續(xù)泵入生長抑素（250μg/h），監(jiān)測血壓（維持收縮壓≥90mmHg，避免過度降低影響肝灌注）。保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑40mgq12h靜脈滴注，鼻飼前抽胃液觀察顏色（如為咖啡樣立即報告醫(yī)生）。凝血支持：每日輸注新鮮冰凍血漿200ml，補充凝血因子；維生素K110mgimqd。應(yīng)急準(zhǔn)備：床旁備三腔二囊管、負(fù)壓吸引裝置，培訓(xùn)家屬識別嘔血先兆（如惡心、心悸、面色蒼白）。腹腔積液與水腫的管理目標(biāo)：7天內(nèi)腹圍減少5-8cm，尿量維持在1500-2000ml/d，下肢水腫減輕至（+）。措施：限鹽限水：每日鈉攝入＜2g（相當(dāng)于5g鹽），入量=前一日尿量+500ml（約1500ml/d）。利尿護(hù)理：呋塞米（20mgbid）+螺內(nèi)酯（40mgbid）口服，監(jiān)測電解質(zhì)（每3天查一次血鉀、血鈉），避免低鉀誘發(fā)肝性腦病。體位與皮膚：取半臥位（抬高床頭30）減輕呼吸困難，雙下肢抬高15促進(jìn)回流；每2小時翻身一次，骨隆突處墊軟枕，觀察有無壓瘡早期表現(xiàn)（皮膚發(fā)紅、溫度升高）。營養(yǎng)支持目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)1500-1800kcal，白蛋白升至32g/L以上。措施：腸內(nèi)為主，腸外補充：鼻飼高熱量勻漿膳（500mlq4h），其中碳水化合物占60%（供能穩(wěn)定）、脂肪占20%（選擇中鏈甘油三酯）、蛋白質(zhì)占20%（以酪蛋白為主，減少產(chǎn)氨）。靜脈補充：每日輸注人血白蛋白10g（糾正低蛋白血癥），葡萄糖+胰島素（10%GS500ml+胰島素6U）促進(jìn)糖利用。食欲激發(fā)：鼻飼前用溫水漱口（改善口腔異味），播放患者喜歡的音樂（緩解焦慮），少量多次喂養(yǎng)（每次200ml，避免胃潴留）。心理支持目標(biāo)：3天內(nèi)家屬焦慮評分（HAMA）從20分降至12分以下，患者煩躁次數(shù)減少至≤2次/日。措施：家屬教育：每日晨間護(hù)理后用10分鐘與家屬溝通病情（“今天膽紅素從456降到420，是好的趨勢”），用簡單圖表展示關(guān)鍵指標(biāo)變化，減輕信息不對稱帶來的恐懼?；颊甙矒幔阂庾R模糊時輕握其手說“王哥，我們在這兒陪著你”；清醒后鼓勵表達(dá)感受（“有沒有哪里不舒服？”），允許家屬留一人陪護(hù)（提供情感支持）。社會資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工部評估經(jīng)濟(jì)狀況，協(xié)助申請“肝病救助基金”，減輕家庭負(fù)擔(dān)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在急危重癥肝炎的護(hù)理中，“預(yù)見”比“處理”更重要。我們總結(jié)了最常見的3類并發(fā)癥，每一類都需要“火眼金睛”般的觀察。肝性腦病加重觀察要點：從Ⅰ期到Ⅳ期（昏迷）可能僅需數(shù)小時！重點看：①意識：是否從嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡（呼喚無反應(yīng)，疼痛刺激有肢體退縮）；②語言：是否從回答不切題轉(zhuǎn)為胡言亂語（如說“墻上有蟲子”）；③行為：是否出現(xiàn)攻擊性行為（抓扯輸液管）或沉默不語。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)意識惡化，立即通知醫(yī)生；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防止誤吸）；約束帶保護(hù)（避免自傷），但每2小時放松一次并檢查皮膚；記錄昏迷評分（GCS），每小時評估一次。上消化道出血觀察要點：“隱性出血”比“顯性嘔血”更危險?、俅蟊泐伾汉谏ㄌ崾境鲅浚?0ml）、柏油樣（＞100ml）；②胃液顏色：咖啡色（陳舊性出血）、鮮紅色（活動性出血）；③生命體征：HR＞120次/分、BP＜90/60mmHg（提示失血量＞800ml）；④血常規(guī)：Hb每小時下降＞10g/L（急性失血）。護(hù)理關(guān)鍵：出血時立即禁食、平臥；用冰鹽水（4℃）+去甲腎上腺素8mg洗胃（每次100ml，回抽后再注）；建立雙靜脈通道（一路擴(kuò)容，一路止血）；記錄嘔血/黑便量（用容器測量），為輸血提供依據(jù)。肝腎綜合征觀察要點：“少尿”是最早信號！當(dāng)尿量＜400ml/d（或＜0.5ml/kg/h），且排除血容量不足（補液后無改善），需警惕。同時監(jiān)測血肌酐（＞133μmol/L）、尿素氮（＞7.1mmol/L），觀察有無水腫加重、血壓下降。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格控制入量（量出為入）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；監(jiān)測每小時尿量（用精密尿袋），必要時留置導(dǎo)尿；記錄24小時出入量（精確到10ml）。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室時，我握著他妻子的手說：“回家后更要小心，很多患者就是因為放松警惕才復(fù)發(fā)的?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張傳單”，而是“手把手教”，讓患者和家屬真正“聽得懂、做得到”。疾病知識普及用“比喻法”解釋：“肝臟就像家里的‘清潔工’，現(xiàn)在它生病了，不能再讓它‘超負(fù)荷工作’。病毒（乙肝病毒）是‘小偷’，抗病毒藥就是‘警察’，必須每天吃，不能停藥。”用藥指導(dǎo)重點強調(diào)：①抗病毒藥（恩替卡韋）必須空腹服用（餐前2小時或餐后2小時），漏服一次可能讓病毒“反撲”；②利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯）要在早晨服用（避免夜間頻繁起夜），如果出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛（可能低鉀），立即來院；③禁用成分不明的“保肝藥”“中藥”（很多含馬兜鈴酸，傷肝）。飲食管理制作“三餐模板”：早餐（小米粥1碗+蒸蛋1個）、午餐（軟米飯100g+清蒸魚100g+菠菜200g）、晚餐（南瓜粥1碗+豆腐50g）。強調(diào)“三低一高”：低鈉（每日鹽＜3g）、低蛋白（每日50g，以魚、蛋為主）、低脂肪（避免油炸）、高維生素（多吃新鮮蔬菜）。復(fù)診計劃制定“隨訪日歷”：出院后1周查肝功能、病毒DNA；1月查腹部超聲、胃鏡（篩查食管胃底靜脈曲張）；每3月查甲胎蛋白（肝癌篩查）；每年評估肝纖維化程度（彈性超聲）。特別提醒：“如果出現(xiàn)乏力加重、尿色變深、皮膚發(fā)黃，哪怕是半夜也要急診！”08總結(jié)總結(jié)回顧王某某的治療過程，從入院時嗜睡、重度黃疸，到2周后意識清醒、膽紅素降至200μmol/L，再到1月后康復(fù)出院——這背后是醫(yī)療、護(hù)理、患者及家屬的“四方合力”。急危重癥病毒性肝炎的