一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥布氏桿菌病護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理一線，我常想起去年冬天在感染科監(jiān)護室參與救治的那位布氏桿菌病急危重癥患者——他被送來時高熱40℃，渾身顫抖，關節(jié)痛得直哼哼，家屬攥著他的手直掉眼淚。那一刻我深刻意識到：布氏桿菌?。ê喎Q布?。╇m被稱為“懶漢病”，但急危重癥型的兇猛程度遠超常人想象。布病是由布魯氏菌引起的人畜共患病，我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。近年來，隨著畜牧業(yè)規(guī)?；l(fā)展及跨區(qū)域交易增多，2023年國家疾控中心數據顯示，我國布病報告發(fā)病率已升至2.8/10萬，其中急危重癥比例較5年前上升12%，主要集中在內蒙古、新疆、甘肅等畜牧區(qū)。這類患者常因延誤診治進展為腦膜炎、心內膜炎、膿毒癥等，死亡率可達5%-8%。前言作為直接接觸患者的護理人員，我們不僅要掌握布病的病理機制、臨床表現(xiàn)，更要具備“早識別、快干預、精護理”的能力。今天，我將結合一例急危重癥布病患者的全程護理經驗，與大家分享護理要點。02病例介紹病例介紹記得那是2024年11月的一個夜班，急診平車推進來一位48歲男性患者張某，主訴“持續(xù)高熱伴全身關節(jié)痛10天，加重3天”。家屬說他是內蒙古通遼的牧民，家里養(yǎng)了200多只羊，1個月前接生過3只小羊羔，當時沒戴手套?，F(xiàn)病史：患者10天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），伴寒戰(zhàn)、乏力，自服“退燒藥”后體溫暫時下降，但反復；近3天體溫升至40℃，膝關節(jié)、腰骶部疼痛劇烈，無法行走，伴頭痛、惡心，今日出現(xiàn)意識模糊才急診就醫(yī)。查體：T40.2℃，P120次/分，R24次/分，BP98/60mmHg；急性病容，意識模糊，定向力差；雙側膝關節(jié)腫脹（左膝周徑較右側大3cm），壓痛（++），活動受限；頸抵抗（+），克氏征（±）；心肺聽診未聞及明顯異常，腹軟無壓痛。123病例介紹實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.6×10?/L（中性粒細胞78%），Hb110g/L，PLT180×10?/L；炎癥指標：CRP120mg/L，PCT0.8ng/mL；布病初篩：虎紅平板試驗（+++），試管凝集試驗1:320（+）；血培養(yǎng)（5天后回報）：羊種布魯氏菌生長；腰椎穿刺：腦脊液壓力220mmH?O，白細胞150×10?/L（單核為主），蛋白0.8g/L，葡萄糖2.8mmol/L；膝關節(jié)MRI：雙側膝關節(jié)腔積液，滑膜增厚。診斷：布氏桿菌?。蔽Ｖ匕Y型）、神經型布病（腦膜炎）、骨關節(jié)型布病（膝關節(jié)感染）。03護理評估護理評估面對這樣一位多系統(tǒng)受累的急危重癥患者，我們的護理評估必須“全面+動態(tài)”。健康史評估通過與患者家屬溝通，我們梳理出關鍵暴露史：患者長期接觸羊只，1個月內有接羔史（布魯氏菌最易通過皮膚黏膜、眼結膜感染的場景）；既往體健，無慢性病史，未接種過布病疫苗；發(fā)病初期曾在當地診所按“感冒”治療，僅用退燒藥，未規(guī)范使用抗生素。身體狀況評估采用“從頭到腳”系統(tǒng)評估法：生命體征：高熱、心動過速（感染性休克前期表現(xiàn)）；神經系統(tǒng)：意識模糊、頸抵抗，提示腦膜受累；運動系統(tǒng)：膝關節(jié)腫脹疼痛、活動受限，符合布病典型骨關節(jié)損害；循環(huán)系統(tǒng)：血壓偏低（98/60mmHg），需警惕感染性休克；其他：乏力、食欲差（10天體重下降3kg），提示營養(yǎng)消耗。心理社會評估患者清醒時反復說“耽誤了，早知道……”，家屬因擔心預后（聽說“布病會癱”）焦慮失眠，甚至自責未及時送醫(yī)。經濟方面，患者是家庭主要勞動力，治療費用（初步估算需2-3萬元）給家庭帶來壓力。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們整理出5項主要護理診斷：體溫過高：與布魯氏菌感染引起的全身炎癥反應有關（依據：T40.2℃，寒戰(zhàn)，WBC及CRP升高）。急性疼痛（關節(jié)、頭痛）：與布魯氏菌侵犯骨關節(jié)、腦膜導致局部炎癥及組織損傷有關（依據：膝關節(jié)腫脹壓痛，頸抵抗，患者主訴“骨頭像被針扎”）?；顒訜o耐力：與高熱、疼痛、營養(yǎng)攝入不足及肌肉關節(jié)功能障礙有關（依據：無法行走，10天體重下降3kg）。潛在并發(fā)癥：感染性休克、神經功能障礙（癱瘓/癲癇）、心內膜炎（依據：血壓偏低，腦膜刺激征陽性，布魯氏菌易侵犯心內膜）。焦慮：與疾病進展快、擔心預后及經濟負擔有關（依據：患者反復詢問“能治好嗎”，家屬夜間多次找護士確認病情）。05護理目標與措施護理目標與措施針對每項診斷，我們制定了“目標-措施-評價”閉環(huán)方案，核心是“控制感染、緩解癥狀、預防并發(fā)癥、心理支持”。體溫過高目標：48小時內體溫降至38.5℃以下，72小時內恢復正常。措施：物理降溫：冰袋置于腋下、腹股溝（避開枕后、腹部），每30分鐘更換位置；溫水擦浴（水溫32-34℃），重點擦拭大血管走行處；高熱伴寒戰(zhàn)者，暫不擦浴，予保暖（加蓋薄被），避免血管收縮加重缺氧。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免使用阿司匹林，以防加重出血傾向），用藥后30分鐘測體溫并記錄；注意觀察有無出汗過多、血壓下降（本例患者用藥后出汗多，及時補充口服補液鹽）。感染控制：嚴格按醫(yī)囑使用多西環(huán)素（100mgbid）+利福平（600mgqd）聯(lián)合抗感染，觀察藥物不良反應（如多西環(huán)素的胃腸道反應、利福平的肝毒性），定期復查肝功能（本例患者用藥第5天ALT升至85U/L，予加用護肝片后恢復）。體溫過高環(huán)境與監(jiān)測：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%；每2小時測體溫1次，繪制體溫單，觀察熱型（本例呈弛張熱，符合布病特點）。急性疼痛目標：24小時內疼痛評分（NRS）從8分降至5分以下，3天內降至3分以下。措施：體位護理：膝關節(jié)疼痛者取平臥位，膝下墊軟枕（抬高15），減少關節(jié)壓力；頭痛伴頸抵抗者取頭高腳低15-30（降低顱內壓），避免突然轉頭。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（非甾體抗炎藥），觀察胃腸道反應（本例患者用藥后無不適）；神經痛明顯時，加用維生素B1（10mgtid）+甲鈷胺（0.5mgtid）營養(yǎng)神經。非藥物干預：膝關節(jié)局部冷敷（每次15分鐘，間隔1小時）減輕腫脹；頭痛時予太陽穴按摩（用指腹順時針輕揉），播放輕音樂分散注意力；與患者溝通時語速放緩，避免強光、噪音刺激（本例患者說“輕音樂讓我沒那么煩躁”）?；顒訜o耐力目標：1周內可床邊坐立5分鐘，2周內可扶拐行走10米。措施：營養(yǎng)支持：評估患者飲食偏好（本例喜面食），予高熱量、高蛋白、高維生素飲食（如牛肉粥、雞蛋羹、蔬菜泥），少量多餐（每日6餐）；食欲差時，遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)（脂肪乳+氨基酸），監(jiān)測白蛋白（本例入院時32g/L，2周后升至38g/L）。漸進式活動：急性期（前3天）絕對臥床，協(xié)助翻身（每2小時1次），被動活動四肢（踝泵運動、膝關節(jié)屈伸）；體溫正常后（第4天），指導床上坐起（從30開始，每日增加10），每次10分鐘；第7天，協(xié)助床邊坐立（家屬攙扶），逐漸過渡到站立；第10天，使用助行器在病房內短距離行走（每次5分鐘，每日3次）。潛在并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生感染性休克、嚴重神經功能障礙或心內膜炎。措施：感染性休克監(jiān)測：每小時測血壓、心率、尿量（本例留置尿管，記錄每小時尿量）；觀察皮膚溫度（溫暖/濕冷）、意識狀態(tài)（從模糊到清醒是好轉標志）；若血壓＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h，立即通知醫(yī)生（本例第2天血壓最低85/55mmHg，予補液后回升）。神經功能監(jiān)測：每4小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（本例雙側等大等圓，對光反射靈敏）、腦膜刺激征（頸抵抗第5天消失）；觀察有無抽搐（布魯氏菌腦膜炎易誘發(fā)癲癇），床邊備開口器、壓舌板；本例未發(fā)生抽搐。心內膜炎預警：每日聽診心臟雜音（本例未聞及），監(jiān)測B型鈉尿肽（BNP）、心臟超聲（入院第3天查心臟彩超未見贅生物）。焦慮目標：3天內患者及家屬焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下。措施：信息透明：每日晨交班后，由責任護士用通俗語言講解病情（如“您的發(fā)熱是因為細菌在血液里繁殖，現(xiàn)在用的藥能殺死細菌”），并展示體溫單、炎癥指標變化（本例第3天CRP降至80mg/L，家屬看到后明顯放松）。心理支持：鼓勵患者表達感受（他說“我怕治不好，家里的羊沒人管”），回應“我們理解您的擔心，現(xiàn)在治療很及時，很多類似患者都恢復了”；安排同病房已康復的布病患者分享經歷（一位大叔說“我當時也疼得動不了，現(xiàn)在能回家放羊了”）。經濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請牧區(qū)居民醫(yī)療救助（本例最終報銷比例從60%提升至80%）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理布病急危重癥的并發(fā)癥往往“悄無聲息卻致命”，我們總結了3類高危并發(fā)癥的觀察要點及應對：神經型并發(fā)癥（腦膜炎/脊髓炎）觀察：除頭痛、頸抵抗外，注意有無肢體麻木/無力（本例第4天訴左下肢麻木，立即報告醫(yī)生，加做腰椎MRI提示脊髓輕度水腫）、大小便失禁、視力下降（布魯氏菌可侵犯視神經）。護理：肢體麻木者予軟枕墊于足下防垂足；大小便失禁者及時清潔會陰，使用造口粉+透明貼保護皮膚（本例未發(fā)生壓瘡）；視力下降者提供“盲杖”，協(xié)助如廁（家屬起初不理解，護士演示后配合）。心血管型并發(fā)癥（心內膜炎/心肌炎）觀察：若患者出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難，或聽診聞及新出現(xiàn)的心臟雜音（如主動脈瓣區(qū)收縮期雜音），需警惕心內膜炎；心肌炎則表現(xiàn)為CK-MB、肌鈣蛋白升高。護理：限制活動（心內膜炎患者需絕對臥床4-6周），避免用力排便（予緩瀉劑）；遵醫(yī)囑使用抗生素時，注意控制輸液速度（每分鐘30滴以內，減輕心臟負荷）。骨關節(jié)型并發(fā)癥（化膿性關節(jié)炎/脊柱炎）觀察：關節(jié)紅腫熱痛加重（本例膝關節(jié)周徑第2天增大至4cm）、活動完全受限，或出現(xiàn)腰背部劇痛（脊柱炎表現(xiàn)），需警惕化膿。護理：關節(jié)制動（用支具固定），避免負重；若超聲提示關節(jié)腔大量積液，協(xié)助醫(yī)生行關節(jié)腔穿刺抽液（本例第5天抽液10ml，培養(yǎng)出布魯氏菌），術后加壓包扎，觀察滲液情況。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對患者（牧民）的特點，制定了“三階段”健康教育方案，用“說-演示-反饋”模式確保掌握。急性期（住院期）疾病知識：用圖片講解布魯氏菌的傳播途徑（接觸病畜分泌物→皮膚黏膜感染），強調“接羔/處理流產胎兒時必須戴手套、口罩，事后用肥皂水洗手”（患者說“以前覺得麻煩，現(xiàn)在知道命更重要”）。用藥指導：強調“必須足療程用藥（6周），不能自行停藥”（布病易復發(fā)），告知藥物副作用（如利福平會使尿液變紅，屬正常）?；謴推冢ǔ鲈汉?-3個月）活動指導：避免重體力勞動（如搬羊飼料），3個月內不接觸牛羊；關節(jié)疼痛者堅持做康復鍛煉（如直腿抬高、股四頭肌收縮），每周復查膝關節(jié)超聲。癥狀監(jiān)測：若再次發(fā)熱（＞37.5℃）、關節(jié)痛加重，立即返院（我們給患者留了科室電話，出院后第2周他因“嗓子疼”來電咨詢，指導其查血常規(guī)排除復發(fā)）。長期預防個人防護：發(fā)放“牧民防護包”（含手套、口罩、消毒噴霧），示范“接羔七步防護法”（戴手套→穿圍裙→戴護目鏡→處理后脫手套→洗手→消毒工具→換洗衣物）。畜群管理：建議聯(lián)系當地獸醫(yī)對羊群進行布病篩查（淘汰陽性羊），定期對羊圈消毒（用2%氫氧化鈉溶液）。08總結總結回顧張某的護理全程，從入院時的高熱昏迷到出院時能自行行走，我最深的體會是：急危重癥布病的護理，既要“精”——精準評估、精細干預，又要“暖”