保險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠流程標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)一、前言本手冊(cè)旨在規(guī)范保險(xiǎn)理賠全流程操作，提升理賠服務(wù)的專業(yè)性、時(shí)效性與透明度，保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，同時(shí)為理賠從業(yè)人員提供清晰的操作指引。適用于公司各類人身險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的理賠處理，各分支機(jī)構(gòu)及相關(guān)崗位需嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。二、理賠流程全環(huán)節(jié)操作規(guī)范（一）報(bào)案環(huán)節(jié)操作步驟：1.報(bào)案渠道：客戶可通過(guò)客服熱線、官方APP、微信公眾號(hào)、線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等多渠道提交報(bào)案申請(qǐng)。各渠道需保持響應(yīng)暢通，熱線需提供7×24小時(shí)服務(wù)，線上渠道應(yīng)實(shí)時(shí)接收并反饋報(bào)案信息。2.信息采集：接案人員需完整記錄以下信息：被保險(xiǎn)人/受益人身份信息、保單號(hào)、事故發(fā)生時(shí)間/地點(diǎn)/原因、損失概況（如人身傷害程度、財(cái)產(chǎn)損失范圍）、聯(lián)系人及方式等。對(duì)于人身險(xiǎn)報(bào)案，需額外關(guān)注就醫(yī)情況（醫(yī)院名稱、診斷結(jié)果）；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)報(bào)案則需明確標(biāo)的受損部位、初步損失金額。3.報(bào)案登記：接案后立即錄入理賠系統(tǒng)，生成報(bào)案編號(hào)，同步向客戶反饋報(bào)案受理結(jié)果（含報(bào)案編號(hào)、后續(xù)聯(lián)系人員及方式）。注意事項(xiàng)：接案人員需具備同理心，對(duì)客戶情緒進(jìn)行適當(dāng)安撫，尤其是涉及人身傷害或重大財(cái)產(chǎn)損失的案件。若客戶信息表述不清（如事故原因模糊），需通過(guò)追問(wèn)獲取關(guān)鍵細(xì)節(jié)，但避免過(guò)度追問(wèn)引發(fā)客戶反感。（二）受理與立案操作步驟：1.資料初審：理賠崗在接案后1個(gè)工作日內(nèi)，核查客戶提交的理賠資料是否齊全（如醫(yī)療發(fā)票、診斷證明、事故證明、財(cái)產(chǎn)損失清單等）。若資料缺失，需以書面或短信形式一次性告知客戶補(bǔ)充要求及期限（一般為3個(gè)工作日）。2.立案判定：資料齊全或補(bǔ)充后，根據(jù)案件性質(zhì)（如小額快賠、重大疑難、疑似欺詐）進(jìn)行立案分類。小額案件（如萬(wàn)元以下人身險(xiǎn)醫(yī)療理賠、千元以下財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)）可啟動(dòng)“快速理賠通道”，直接進(jìn)入審核環(huán)節(jié)；重大案件需分配專屬調(diào)查人員，明確調(diào)查方向。責(zé)任主體：理賠受理崗需對(duì)資料完整性、立案準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，疑難案件需提交理賠主管復(fù)核。（三）調(diào)查核實(shí)操作步驟：1.調(diào)查啟動(dòng)：對(duì)于重大案件、疑似欺詐案件或理賠資料存疑的案件，需在立案后2個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查。調(diào)查方式包括：現(xiàn)場(chǎng)勘查（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)標(biāo)的損失勘查、人身險(xiǎn)傷殘鑒定陪同）、訪談當(dāng)事人/目擊者、調(diào)取醫(yī)院/交警/第三方機(jī)構(gòu)的證明材料。2.調(diào)查記錄：調(diào)查人員需制作《調(diào)查筆錄》或《現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告》，記錄調(diào)查時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、關(guān)鍵證據(jù)（如照片、視頻、書面證明），并由被調(diào)查人簽字確認(rèn)（若涉及隱私需脫敏處理）。3.報(bào)告提交：調(diào)查完成后3個(gè)工作日內(nèi)，將調(diào)查結(jié)果及證據(jù)鏈提交至理賠審核崗，報(bào)告需客觀描述事實(shí)，避免主觀推斷（如“推測(cè)事故原因?yàn)椤毙韪臑椤案鶕?jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及證人證言，事故原因符合……”）。特殊要求：人身險(xiǎn)調(diào)查需重點(diǎn)核實(shí)就醫(yī)真實(shí)性、診療合理性（如是否存在過(guò)度治療）；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)需確認(rèn)損失與事故的因果關(guān)系、損失程度的合理性。（四）理賠審核操作步驟：1.初審：審核崗依據(jù)保險(xiǎn)條款，對(duì)理賠資料、調(diào)查結(jié)果進(jìn)行合規(guī)性審核，判定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任比例及賠付金額計(jì)算依據(jù)（如免賠額扣除、賠付比例適用）。若為拒賠案件，需詳細(xì)標(biāo)注拒賠條款及事實(shí)依據(jù)。2.復(fù)核：初審?fù)ㄟ^(guò)后，提交至復(fù)核崗（或理賠經(jīng)理）進(jìn)行二次審核，重點(diǎn)核查金額計(jì)算準(zhǔn)確性、免責(zé)條款適用合規(guī)性、調(diào)查證據(jù)充分性。復(fù)核需在2個(gè)工作日內(nèi)完成，特殊情況可延長(zhǎng)至5個(gè)工作日，但需提前告知客戶。審核標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循保險(xiǎn)合同條款，杜絕“寬進(jìn)嚴(yán)出”或“隨意拒賠”，對(duì)條款模糊地帶需以有利于被保險(xiǎn)人的原則解釋。（五）賠款支付與結(jié)案操作步驟：1.賠款計(jì)算：審核通過(guò)后，核算最終賠付金額（扣除已墊付費(fèi)用、免賠額等），生成《賠款計(jì)算書》，由審核崗與復(fù)核崗雙簽確認(rèn)。2.支付流程：財(cái)務(wù)崗在收到《賠款計(jì)算書》后1個(gè)工作日內(nèi)，完成賠款支付（小額案件需實(shí)現(xiàn)“當(dāng)日到賬”，大額案件不超過(guò)3個(gè)工作日）。支付后通過(guò)短信、APP推送等方式告知客戶，并附上支付憑證編號(hào)。3.結(jié)案歸檔：理賠崗在支付完成后2個(gè)工作日內(nèi)，將案件資料（含電子檔、紙質(zhì)件）按檔案管理要求歸檔，標(biāo)注結(jié)案狀態(tài)。同時(shí)，對(duì)案件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)（如賠付率、案件類型占比），為產(chǎn)品優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。三、特殊情形處理規(guī)范（一）拒賠案件拒賠需滿足“事實(shí)清楚、條款適用準(zhǔn)確、證據(jù)充分”三個(gè)條件。拒賠通知需以書面形式送達(dá)客戶，內(nèi)容需包含拒賠理由（引用具體條款）、客戶申訴渠道及時(shí)限（如15日內(nèi)可申請(qǐng)復(fù)查）。若客戶對(duì)拒賠有異議，理賠部門需安排專人溝通，必要時(shí)邀請(qǐng)行業(yè)專家或律師參與解釋。（二）爭(zhēng)議與訴訟案件對(duì)于協(xié)商無(wú)果的理賠爭(zhēng)議，可引導(dǎo)客戶通過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解、仲裁或訴訟解決。理賠部門需全程配合，提供完整的案件資料，并指派專人跟進(jìn)法律程序。（三）重復(fù)理賠與欺詐防范建立理賠大數(shù)據(jù)篩查機(jī)制，對(duì)短期內(nèi)多次報(bào)案、理賠金額異常的案件自動(dòng)觸發(fā)調(diào)查。發(fā)現(xiàn)疑似欺詐（如偽造醫(yī)療發(fā)票、虛構(gòu)事故），立即終止理賠流程，移交法務(wù)或公安機(jī)關(guān)處理，并將欺詐人員納入行業(yè)黑名單。四、理賠服務(wù)質(zhì)量管控（一）時(shí)效管理各環(huán)節(jié)需嚴(yán)格遵守時(shí)限要求（如報(bào)案登記24小時(shí)、資料補(bǔ)充告知1個(gè)工作日、調(diào)查啟動(dòng)2個(gè)工作日等），超時(shí)需提交書面說(shuō)明并報(bào)上級(jí)主管。（二）客戶投訴處理設(shè)立理賠投訴專線，投訴需在24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，5個(gè)工作日內(nèi)給出解決方案。投訴處理結(jié)果需同步至理賠質(zhì)量分析會(huì)，推動(dòng)流程優(yōu)化。（三）內(nèi)部審計(jì)與培訓(xùn)每季度開展理賠流程審計(jì)，抽查案件資料，核查操作