醫(yī)院感染防控制度操作指南醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系醫(yī)患健康、醫(yī)療秩序及醫(yī)院聲譽。本指南結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，從組織管理、重點環(huán)節(jié)防控到應(yīng)急處置，系統(tǒng)梳理感染防控操作要點，為醫(yī)療機構(gòu)提供可落地的實踐參考。一、組織管理體系：構(gòu)建全流程防控網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院感染防控需建立“委員會統(tǒng)籌-職能科督導(dǎo)-科室落實-全員參與”的管理架構(gòu)，明確各層級職責(zé)，完善制度體系，確保防控工作閉環(huán)管理。（一）組織架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床專家、職能科室負(fù)責(zé)人組成，每季度召開會議，統(tǒng)籌制定防控規(guī)劃、審核重大方案（如新建科室布局）、協(xié)調(diào)人力物力資源。感染管理科：作為日常管理核心，負(fù)責(zé)制定操作細(xì)則、開展監(jiān)督指導(dǎo)、組織培訓(xùn)考核、分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，對高風(fēng)險科室（如ICU、血透室）實施重點管控。臨床科室感控小組：以科主任、護士長為組長，落實本科室防控措施（如手衛(wèi)生、器械消毒），及時上報感染病例，配合感控科開展督查整改。后勤保障部門：保障消毒用品、防護物資供應(yīng)，負(fù)責(zé)環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)維護，確保硬件設(shè)施符合感控要求。（二）制度體系建設(shè)結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS310）等規(guī)范，建立感染監(jiān)測、消毒隔離、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等核心制度，每年修訂一次（或根據(jù)政策/疫情變化動態(tài)調(diào)整）。制度需明確操作流程、責(zé)任主體、考核標(biāo)準(zhǔn)，例如《手衛(wèi)生管理制度》應(yīng)細(xì)化“七步洗手法”執(zhí)行時機、依從性考核方法。二、重點區(qū)域防控：分場景精準(zhǔn)施策不同區(qū)域患者流量、操作類型、感染風(fēng)險差異顯著，需針對性制定防控策略，聚焦“人、物、環(huán)境”三個維度，阻斷感染傳播鏈。（一）門診：筑牢首道防線預(yù)檢分診：設(shè)置獨立區(qū)域，醫(yī)護人員通過“癥狀+流行病學(xué)史”雙篩查，引導(dǎo)發(fā)熱/呼吸道癥狀患者至發(fā)熱門診，全程佩戴醫(yī)用外科口罩，手衛(wèi)生后再接觸下一位患者。診室管理：實行“一醫(yī)一患一診室”，診療后開窗通風(fēng)（每次≥30分鐘），用500mg/L含氯消毒劑擦拭桌面、聽診器等物表（作用30分鐘后清水擦拭）；口腔科、眼科等侵入性操作器械，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一用一滅菌”。候診區(qū)維護：每日清潔座椅、扶手等高頻接觸物，遇污染（如嘔吐物、血液）立即用1000mg/L含氯消毒劑覆蓋消毒，30分鐘后清理。（二）住院部：全程動態(tài)管理患者管理：新入院患者篩查感染相關(guān)指標(biāo)（如血常規(guī)、降鈣素原），感染患者優(yōu)先單間安置（或同病種集中收治），限制探視（必要時固定探視人員、穿脫防護用品）；每日對患者及陪護開展手衛(wèi)生宣教，張貼操作示意圖。病房清潔：地面采用“濕式清掃”，普通病房每日清潔1次，感染病房每日2次；床單元終末消毒時，拆除所有織物（送洗前消毒），用紫外線照射床單元（或500mg/L含氯消毒劑擦拭），作用30分鐘后通風(fēng)。護理操作：靜脈輸液、導(dǎo)尿等操作前，用速干手消毒劑揉搓雙手；復(fù)用器械（如氧氣濕化瓶）一人一用一消毒，干燥保存；銳器放入防刺穿的專用利器盒，滿3/4時封閉轉(zhuǎn)運。（三）手術(shù)室：嚴(yán)控?zé)o菌屏障術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)間提前30分鐘開啟層流系統(tǒng)，溫度控制在22-25℃、濕度50-60%；手術(shù)人員修剪指甲、摘除飾品，按“七步洗手法”清潔雙手后戴無菌手套，穿無菌手術(shù)衣時避免觸碰非無菌區(qū)域。術(shù)中管理：限制參觀人員（≤2人），手術(shù)門保持關(guān)閉；植入物（如人工關(guān)節(jié)）需經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用，器械護士每30分鐘檢查器械滅菌指示卡；突發(fā)污染（如血液噴濺）時，立即用含氯消毒劑覆蓋，待手術(shù)結(jié)束后徹底清潔。術(shù)后處置：器械按“去污區(qū)-檢查包裝區(qū)-滅菌區(qū)”流程處理，污染器械先在手術(shù)室初步?jīng)_洗（用多酶清洗劑）；手術(shù)間用臭氧或紫外線消毒1小時，地面用1000mg/L含氯消毒劑拖拭，作用30分鐘后清水拖凈。（四）檢驗科/影像科：防范生物安全風(fēng)險標(biāo)本管理：采集標(biāo)本時戴手套、口罩，標(biāo)本放入防泄漏密封袋，外貼“生物危害”標(biāo)識；操作生物安全柜內(nèi)標(biāo)本時，柜內(nèi)保持負(fù)壓，操作后紫外線照射30分鐘，再用75%酒精擦拭臺面。設(shè)備消毒：超聲探頭、內(nèi)鏡等接觸黏膜的器械，一人一用一消毒（內(nèi)鏡需按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》全流程處理）；CT/MRI機房每日清潔，遇體液污染時，用含氯消毒劑擦拭設(shè)備表面及地面。醫(yī)療廢物：檢驗后的標(biāo)本、一次性耗材放入感染性廢物袋，銳器（如采血針）單獨投入利器盒，由專人每日轉(zhuǎn)運至?xí)捍纥c，登記重量、科室、日期。三、消毒與隔離管理：標(biāo)準(zhǔn)化操作降風(fēng)險消毒隔離是切斷傳播途徑的關(guān)鍵，需遵循“分類管理、精準(zhǔn)消毒、全程追溯”原則，確保環(huán)境、器械、廢物安全處置。（一）清潔消毒規(guī)范分區(qū)管理：明確清潔區(qū)（如行政辦公區(qū)）、潛在污染區(qū)（如醫(yī)護通道）、污染區(qū)（如病房），工具“專區(qū)專用”（貼不同顏色標(biāo)識），清潔順序“由潔到污”（先清潔區(qū)、后污染區(qū)）。消毒頻率與方法：普通區(qū)域每日清潔，感染區(qū)域“先消毒后清潔”；空氣消毒可選用紫外線（每m3≥1.5W，照射≥30分鐘）或空氣消毒機（人機共存型）；物表消毒根據(jù)污染程度選擇：輕度污染用500mg/L含氯消毒劑，重度污染（如血漬）用1000mg/L含氯消毒劑，作用30分鐘后清水擦拭。（二）醫(yī)療器械處理復(fù)用器械：遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，供應(yīng)室人員需經(jīng)培訓(xùn)上崗，清洗時用多酶清洗劑浸泡（水溫45℃以下），滅菌后貼“滅菌日期+失效期”標(biāo)識，無菌包保存期：棉布包裝≤14天，紙塑包裝≤6個月。一次性器械：嚴(yán)禁復(fù)用，拆除包裝時檢查完整性，過期/破損器械立即封存并上報；用后放入感染性廢物袋，與其他廢物嚴(yán)格分開。（三）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料）、損傷性廢物（如針頭）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）分別裝入對應(yīng)顏色垃圾袋（感染性為黃色、病理性為雙層黃色），銳器盒需防滲漏、防刺穿，禁止擠壓。暫存與轉(zhuǎn)運：暫存點遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食堂，設(shè)專人管理，每日消毒地面、墻面；轉(zhuǎn)運時填寫“三聯(lián)單”（醫(yī)院、轉(zhuǎn)運公司、疾控各存一份），記錄重量、種類、時間，確保48小時內(nèi)轉(zhuǎn)運至處置中心。四、職業(yè)防護：守護醫(yī)護人員安全醫(yī)護人員是感染防控的“守門人”，也是高暴露群體，需通過規(guī)范防護、應(yīng)急處置，降低職業(yè)暴露風(fēng)險。（一）防護用品使用分級防護：接觸普通患者戴醫(yī)用外科口罩、手套；接觸呼吸道傳染病患者（如新冠）戴醫(yī)用防護口罩（N95）、護目鏡、防護服、鞋套；開展氣溶膠操作（如吸痰）時，加戴面屏，穿防滲隔離衣。穿脫流程：培訓(xùn)“七步穿脫法”，穿時從清潔區(qū)到污染區(qū)，脫時反向操作（如脫防護服時先解膠條、卷脫，避免污染內(nèi)層衣物），每步后執(zhí)行手衛(wèi)生。（二）職業(yè)暴露處置針刺傷應(yīng)急：立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，用流動水沖洗（≥5分鐘），再用碘伏消毒；24小時內(nèi)報告感控科，評估暴露源（如患者是否乙肝陽性），必要時注射乙肝免疫球蛋白、服用艾滋病阻斷藥。呼吸道暴露處置：脫離污染環(huán)境，用清水/生理鹽水沖洗口鼻，更換口罩；報告感控科，評估暴露程度（如是否與確診患者近距離接觸），必要時隔離觀察、核酸檢測。五、監(jiān)測與應(yīng)急：早發(fā)現(xiàn)、快處置通過主動監(jiān)測識別感染隱患，建立暴發(fā)處置機制，將感染風(fēng)險控制在萌芽階段。（一）感染監(jiān)測病例監(jiān)測：臨床科室每日上報感染病例（含疑似），感控科每周匯總分析，繪制“感染病例趨勢圖”，識別同一科室/同一病原體的聚集性病例（如3天內(nèi)2例術(shù)后切口感染）。環(huán)境監(jiān)測：每月抽查手術(shù)室、ICU的空氣（浮游菌≤500cfu/m3）、物表（≤10cfu/cm2）、醫(yī)護人員手（≤10cfu/cm2），結(jié)果不合格時，追溯消毒流程、器械滅菌記錄，立即整改并復(fù)查。（二）暴發(fā)處置報告與啟動：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似感染（同病種、同時間段、同科室），2小時內(nèi)報告感控科；感控科核實后，1小時內(nèi)上報分管院長、疾控中心，啟動“感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”。處置措施：隔離感染患者，暫停相關(guān)手術(shù)/操作，加強環(huán)境消毒（如用2000mg/L含氯消毒劑）；追溯感染源（如復(fù)用器械、污染環(huán)境），分析傳播途徑（空氣、接觸、飛沫），針對性采取措施（如更換消毒劑、調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)）；每日評估處置效果，直至連續(xù)7天無新增病例。六、培訓(xùn)與督查：強化執(zhí)行力通過分層培訓(xùn)提升全員意識，日常督查確保措施落地，形成“培訓(xùn)-執(zhí)行-督查-改進”的閉環(huán)管理。（一）人員培訓(xùn)分層施訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)（含感控理論+操作，考核合格上崗）；醫(yī)護人員每半年復(fù)訓(xùn)（重點更新指南、應(yīng)急處置）；后勤人員針對性培訓(xùn)（如保潔員學(xué)習(xí)“三區(qū)兩通道”清潔順序）。培訓(xùn)形式：采用“理論+實操”結(jié)合，如手衛(wèi)生培訓(xùn)用“熒光粉模擬污染”演示，職業(yè)防護用“穿脫防護服競賽”強化技能；結(jié)合院感暴發(fā)案例（如某院血透室丙肝傳播事件）分析教訓(xùn)，提升重視程度。（二）日常督查科室自查：每周開展“感控自查”，重點檢查手衛(wèi)生依從性、器械消毒記錄、醫(yī)療廢物分類，發(fā)現(xiàn)問題立即整改，填寫《自查整改臺賬》。感控科督查：每月抽查20%的科室，現(xiàn)場查看操作（如內(nèi)鏡清洗流程）、查閱記錄（如滅菌監(jiān)測報告），發(fā)布《督查通報》，對問題科室跟