2025年昏迷病人試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題，合計60分）1.以下哪種情況不屬于代謝性昏迷的常見病因？A.糖尿病酮癥酸中毒B.肝性腦病C.腦干出血D.低血糖昏迷答案：C2.格拉斯哥昏迷評分（GCS）中，“刺痛時肢體屈曲（去皮質(zhì)強直）”對應(yīng)的運動反應(yīng)評分是？A.2分B.3分C.4分D.5分答案：B3.昏迷病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大固定（>5mm）、對光反射消失，最可能提示？A.中腦水平損傷B.橋腦水平損傷C.延髓水平損傷D.小腦損傷答案：A4.對于昏迷合并高滲高血糖狀態(tài)（HHS）的患者，初始補液首選？A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化鈉注射液C.0.45%氯化鈉注射液D.羥乙基淀粉答案：B5.昏迷患者出現(xiàn)潮式呼吸（陳-施呼吸），病變最可能累及？A.大腦皮層B.間腦C.橋腦D.延髓答案：B6.以下哪項不屬于昏迷病人的“ABCDE”快速評估原則？A.氣道（Airway）B.血壓（Bloodpressure）C.循環(huán)（Circulation）D.殘疾（Disability）答案：B7.昏迷合并低鈉血癥（血鈉<120mmol/L）時，糾正速度應(yīng)控制在每小時不超過？A.0.5mmol/LB.1mmol/LC.2mmol/LD.3mmol/L答案：A8.昏迷患者出現(xiàn)單側(cè)瞳孔縮?。?lt;2mm）、光反射遲鈍，伴同側(cè)眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷，最可能為？A.動眼神經(jīng)損傷B.霍納綜合征（Hornersyndrome）C.阿-羅瞳孔（ArgyllRobertsonpupil）D.艾迪瞳孔（Adiepupil）答案：B9.關(guān)于昏迷病人的營養(yǎng)支持，以下說法錯誤的是？A.腸鳴音存在時應(yīng)優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)B.腸內(nèi)營養(yǎng)開始階段需從低劑量（50-100ml/h）啟動C.血清前白蛋白可作為評估營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標D.連續(xù)72小時無法腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)啟動腸外營養(yǎng)答案：D（正確應(yīng)為連續(xù)5-7天無法腸內(nèi)營養(yǎng)時啟動）10.昏迷合并顱內(nèi)壓增高（ICP>20mmHg）的患者，首選降顱壓藥物是？A.呋塞米B.甘油果糖C.20%甘露醇D.人血白蛋白答案：C11.昏迷患者出現(xiàn)“針尖樣瞳孔”（<1mm），最可能的病因是？A.腦橋出血B.中腦出血C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.硬膜外血腫答案：A12.以下哪項實驗室檢查對鑒別肝性腦病昏迷最具特異性？A.血氨B.肝功能C.凝血功能D.血乳酸答案：A13.昏迷合并癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，首選抗癲癇藥物是？A.苯妥英鈉B.丙戊酸鈉C.地西泮D.左乙拉西坦答案：C14.昏迷病人預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的首選措施是？A.普通肝素抗凝B.低分子肝素抗凝C.間歇充氣加壓裝置（IPC）D.彈力襪答案：C（無抗凝禁忌時聯(lián)合B選項）15.格拉斯哥昏迷評分（GCS）總分3分提示？A.輕度昏迷B.中度昏迷C.重度昏迷D.腦死亡答案：C16.昏迷合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）時，胰島素輸注的目標是每小時降低血糖？A.1-2mmol/LB.3-5mmol/LC.6-8mmol/LD.9-11mmol/L答案：B17.昏迷患者出現(xiàn)“去大腦強直”（四肢伸直、肌張力增高、角弓反張），提示病變累及？A.大腦皮層B.中腦-橋腦交界C.延髓D.小腦答案：B18.關(guān)于昏迷病人的體溫管理，以下說法正確的是？A.高熱（>38.5℃）時應(yīng)快速降溫至36℃以下B.亞低溫治療（32-35℃）適用于所有昏迷患者C.體溫低于35℃時需被動復(fù)溫（覆蓋保溫毯）D.中樞性高熱首選非甾體抗炎藥答案：C19.昏迷合并急性酒精中毒的患者，以下處理錯誤的是？A.靜脈注射納洛酮B.監(jiān)測血糖（警惕低血糖）C.快速大量補液（>5000ml/24h）D.保持氣道通暢（側(cè)臥位）答案：C20.昏迷患者腰椎穿刺提示腦脊液壓力280mmH?O、蛋白升高、糖降低，最可能的診斷是？A.病毒性腦膜炎B.結(jié)核性腦膜炎C.腦出血D.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：B21.昏迷合并一氧化碳中毒的患者，最有效的治療是？A.高流量吸氧（>10L/min）B.高壓氧治療C.亞低溫治療D.甘露醇脫水答案：B22.昏迷病人出現(xiàn)“Cheyne-Stokes呼吸”（潮式呼吸），主要機制是？A.呼吸中樞對CO?敏感性降低B.氣道梗阻C.肺順應(yīng)性下降D.膈肌麻痹答案：A23.昏迷合并尿毒癥的患者，血肌酐>800μmol/L時，首選治療是？A.血液透析B.腹膜透析C.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）D.藥物降肌酐答案：C（血流動力學不穩(wěn)定時）24.昏迷患者雙側(cè)巴氏征陽性，提示？A.周圍神經(jīng)損傷B.脊髓損傷C.上運動神經(jīng)元損傷D.下運動神經(jīng)元損傷答案：C25.昏迷合并甲狀腺功能減退危象（黏液性水腫昏迷）的患者，關(guān)鍵治療是？A.氫化可的松靜脈滴注B.左甲狀腺素鈉靜脈注射C.保溫復(fù)溫D.補液糾正脫水答案：B26.昏迷患者經(jīng)頭顱CT排除出血后，為明確缺血性卒中責任血管，首選檢查是？A.頭顱MRIB.腦血管造影（DSA）C.頸動脈超聲D.經(jīng)顱多普勒（TCD）答案：A27.昏迷合并重癥肺炎的患者，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<200時，應(yīng)選擇？A.鼻導(dǎo)管吸氧B.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）C.有創(chuàng)機械通氣D.高流量氧療（HFNC）答案：C28.昏迷病人出現(xiàn)“落日征”（眼球下轉(zhuǎn)、上部鞏膜暴露），常見于？A.硬膜下血腫B.腦積水C.腦腫瘤D.腦梗死答案：B29.昏迷合并高鈣血癥（血鈣>3.5mmol/L）的患者，首選治療是？A.雙膦酸鹽B.呋塞米C.生理鹽水擴容D.降鈣素答案：C30.昏迷患者腦電圖（EEG）表現(xiàn)為“爆發(fā)-抑制”模式，提示？A.輕度腦功能損傷B.中度腦功能損傷C.重度腦功能損傷D.腦死亡答案：C二、簡答題（每題8分，共5題，合計40分）1.簡述格拉斯哥昏迷評分（GCS）的具體內(nèi)容及臨床意義。答案：GCS通過評估患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)3個維度進行評分：（1）睜眼反應(yīng)（1-4分）：無睜眼（1分）、刺痛睜眼（2分）、語言刺激睜眼（3分）、自動睜眼（4分）；（2）語言反應(yīng)（1-5分）：無語言（1分）、不可理解聲音（2分）、不恰當言語（3分）、混淆言語（4分）、定向正常（5分）；（3）運動反應(yīng)（1-6分）：無反應(yīng)（1分）、伸肌反應(yīng)（去腦強直，2分）、屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強直，3分）、異常屈曲（4分）、定位動作（5分）、遵囑動作（6分）。總分3-15分，≤8分為重度昏迷，9-12分為中度昏迷，13-15分為輕度昏迷。GCS是評估昏迷嚴重程度及預(yù)后的核心工具，動態(tài)監(jiān)測可反映病情變化。2.列舉昏迷病人的快速評估流程（ABCDE原則）。答案：ABCDE評估原則是昏迷患者初始處理的核心步驟：A（Airway）：評估氣道是否通暢，清除口腔分泌物/異物，必要時氣管插管；B（Breathing）：評估呼吸頻率、節(jié)律、深度，監(jiān)測血氧飽和度（SpO?），判斷是否需要機械通氣；C（Circulation）：評估心率、血壓、末梢循環(huán)，建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖（ECG）及中心靜脈壓（CVP）；D（Disability）：快速神經(jīng)功能評估（GCS評分、瞳孔對光反射、肢體運動），判斷是否存在顱內(nèi)高壓或結(jié)構(gòu)性損傷；E（Exposure）：充分暴露患者，檢查全身皮膚（有無瘀斑、壓瘡、注射痕跡）、體溫（有無高熱/低體溫），完善基礎(chǔ)實驗室檢查（血糖、電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能、毒物篩查）。3.代謝性昏迷與結(jié)構(gòu)性昏迷的鑒別要點有哪些？答案：（1）起病形式：代謝性昏迷多為漸進性（如肝性腦病、尿毒癥），結(jié)構(gòu)性昏迷多為急性/亞急性（如腦出血、腦梗死）；（2）神經(jīng)系統(tǒng)體征：代謝性昏迷多為對稱性體征（如雙側(cè)巴氏征陽性），結(jié)構(gòu)性昏迷常為單側(cè)體征（如偏癱、單側(cè)瞳孔散大）；（3）瞳孔變化：代謝性昏迷瞳孔多對稱（如低血糖時瞳孔散大，有機磷中毒時瞳孔縮?。Y(jié)構(gòu)性昏迷常單側(cè)異常（如顳葉鉤回疝致單側(cè)瞳孔散大）；（4）呼吸模式：代謝性昏迷多為深大呼吸（如DKA的Kussmaul呼吸），結(jié)構(gòu)性昏迷多為周期性呼吸（如潮式呼吸、中樞性過度通氣）；（5）輔助檢查：代謝性昏迷實驗室異常顯著（如血糖、血氨、肌酐升高），結(jié)構(gòu)性昏迷影像學（CT/MRI）可見明確病灶（如出血、梗死、腫瘤）。4.昏迷病人機械通氣的指征有哪些？答案：（1）呼吸功能障礙：呼吸頻率>35次/分或<8次/分，潮氣量<5ml/kg，PaCO?>50mmHg（慢性阻塞性肺疾病患者除外），PaO?/FiO?<300mmHg；（2）氣道保護能力喪失：GCS≤8分，吞咽反射消失，誤吸風險高；（3）顱內(nèi)壓控制：需要過度通氣降低PaCO?至30-35mmHg以輔助降顱壓（僅適用于結(jié)構(gòu)性昏迷合并顱內(nèi)高壓患者）；（4）循環(huán)支持：嚴重休克或心功能不全時，通過機械通氣降低呼吸做功，減少氧耗；（5）原發(fā)疾病需要：如重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、神經(jīng)肌肉疾病（如吉蘭-巴雷綜合征）。5.簡述昏迷病人壓瘡的預(yù)防措施。答案：（1）評估風險：使用Braden量表（評分≤18分提示高風險）進行動態(tài)評估；（2）體位管理：每2小時翻身1次，避免局部持續(xù)受壓，骨突處（骶尾部、足跟、髂前上棘）使用減壓墊（泡沫墊、凝膠墊）；（3）皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免大小便失禁刺激，使用皮膚保護劑（如凡士林、透明貼）；（4）營養(yǎng)支持：保證蛋白質(zhì)攝入（1.2-2.0g/kg/d），補充維生素C、鋅等促進傷口愈合；（5）循環(huán)改善：避免使用過緊的約束帶，鼓勵被動運動（如踝泵運動），必要時使用間歇充氣加壓裝置（IPC）促進下肢循環(huán)；（6）環(huán)境管理：保持床單平整無皺折，避免摩擦力和剪切力（如移動患者時使用滑板）。三、案例分析題（每題20分，共2題，合計40分）案例1：患者男性，68歲，有2型糖尿病病史15年（未規(guī)律用藥），因“意識不清4小時”急診入院。家屬代訴患者近3天多飲、多尿加重，未監(jiān)測血糖。查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP98/62mmHg。淺昏迷狀態(tài)，GCS評分8分（睜眼2分，語言2分，運動4分）。皮膚干燥，彈性差。雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率112次/分，律齊。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。急診血糖38.6mmol/L，血酮體3.2mmol/L（正常<0.6mmol/L），血氣分析：pH7.15，PaCO?22mmHg，HCO??8mmol/L，BE-12mmol/L。血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）列出緊急處理措施。（3）簡述血鉀監(jiān)測與補鉀的注意事項。答案：（1）最可能的診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）昏迷。需鑒別疾?。孩俑邼B高血糖狀態(tài)（HHS）：HHS血酮體多正?；蜉p度升高，血糖常>33.3mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/L；②低血糖昏迷：血糖<2.8mmol/L，無深大呼吸，補糖后迅速清醒；③乳酸酸中毒：血乳酸>5mmol/L，常見于服用二甲雙胍且合并腎功能不全患者；④腦血管意外：頭顱CT可見出血/梗死灶，常伴單側(cè)神經(jīng)體征。（2）緊急處理措施：①氣道與循環(huán)支持：保持氣道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧（SpO?維持≥95%）；建立2條靜脈通路，一條用于補液，一條用于胰島素輸注；②補液治療：初始2小時內(nèi)輸注0.9%氯化鈉1000-2000ml（糾正低血容量），之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整（第3-6小時輸注1000-2000ml）；當血糖降至13.9mmol/L時，換用5%葡萄糖+胰島素（胰島素:葡萄糖=1:4-1:6）；③胰島素治療：首劑靜脈注射普通胰島素0.1U/kg，之后以0.1U/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，目標每小時血糖下降3-5mmol/L；④糾正電解質(zhì)紊亂：血鉀<3.5mmol/L時，立即補鉀（每小時補鉀≤10mmol，濃度≤40mmol/L）；血鉀正常但尿量>40ml/h時，同步補鉀；⑤糾正酸中毒：pH<7.0時，可少量輸注5%碳酸氫鈉（100-200ml），避免過度糾酸導(dǎo)致腦水腫；⑥監(jiān)測：每1-2小時監(jiān)測血糖、血鉀、血氣分析，每4小時復(fù)查血酮體、腎功能、電解質(zhì)；記錄24小時出入量。（3）血鉀監(jiān)測與補鉀注意事項：①初始血鉀可能正常或升高（細胞內(nèi)鉀外移），但體內(nèi)總鉀缺失（DKA時鉀從尿中丟失）；②尿量>40ml/h是安全補鉀的前提，無尿時暫緩補鉀；③補鉀速度：每小時補鉀不超過20mmol（相當于10%氯化鉀15ml），避免高鉀血癥；④靜脈補鉀濃度：≤40mmol/L（即1000ml液體中含10%氯化鉀≤30ml），避免靜脈炎；⑤血鉀糾正目標：維持在4.0-5.0mmol/L，需持續(xù)補鉀至酮癥糾正后24-48小時；⑥心電圖監(jiān)測：高鉀時可見T波高尖，低鉀時可見U波，需動態(tài)觀察。案例2：患者女性，45歲，“車禍致頭部外傷3小時”入院。查體：T37.2℃，P58次/分，R14次/分（不規(guī)則），BP165/98mmHg。深昏迷狀態(tài)，GCS評分5分（睜眼1分，語言1分，運動3分）。右側(cè)顳部頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔不等大（右側(cè)6mm，左側(cè)3mm），右側(cè)對光反射消失，左側(cè)遲鈍。右側(cè)肢體無自主運動，左側(cè)肢體刺痛后屈曲（去皮質(zhì)強直）。頭顱CT示：右側(cè)顳葉硬膜下血腫（量約60ml），中線結(jié)構(gòu)左移1.2cm，右側(cè)腦室受壓消失。問題：（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）列出顱內(nèi)壓增高的處理措施。（3）簡述術(shù)后昏迷患者的監(jiān)測要點。答案：（1）診斷：右側(cè)硬膜下血腫（急性）、腦疝（顳葉鉤回疝）、閉合性顱腦損傷（重型）。診斷依據(jù)：①頭部外傷史；②深昏迷（GCS5分），雙側(cè)瞳孔不等大（右側(cè)散大），右側(cè)肢體偏癱；③頭顱CT示右側(cè)硬膜下血腫（>30ml即有手術(shù)指征），中線移位>1cm，腦室受壓消失（符合腦疝影像學表現(xiàn)）。（2）顱內(nèi)壓增高的處理措施：①一般處理：頭高位（30°），保持頸部中立位，避免靜脈回流受阻；②過度通氣：機械通氣時維持PaCO?30-35mmHg（通過降低腦血流量減少顱內(nèi)血容量）；③脫水治療：20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注（每6-8小時1次），呋塞米20-40mg靜脈注射（與甘露醇交替使用）；④激素治療：地塞米松10-20mg靜脈滴注（減輕腦水腫，僅用于腫瘤或炎癥性水腫，外傷后需權(quán)衡利弊）；⑤手術(shù)治療：急診行硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)（血腫量>60m