2026ASA實踐指南：使用局部和區(qū)域鎮(zhèn)痛的胸外科、乳房切除術和腹部手術的圍手術期疼痛管理精準鎮(zhèn)痛，優(yōu)化圍手術期體驗目錄第一章第二章第三章指南概述與適用范圍術前評估與計劃制定手術期局部/區(qū)域鎮(zhèn)痛技術實施目錄第四章第五章第六章術后疼痛監(jiān)測與管理策略特殊考量與患者群體管理質量提升與安全保障指南概述與適用范圍1.指南制定背景與目標人群胸外科、乳房切除術及腹部手術術后疼痛管理存在顯著差異性和復雜性，傳統(tǒng)阿片類藥物依賴導致不良反應（如呼吸抑制、腸梗阻）風險增加。本指南旨在優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物用量。臨床需求驅動適用于成人和兒童患者，特別關注高齡、合并慢性疼痛或阿片類藥物耐受等高風險群體，強調個體化鎮(zhèn)痛策略的制定。目標人群覆蓋核心推薦等級與證據(jù)水平強推薦（GradeA）：基于高質量RCT證據(jù)，推薦區(qū)域阻滯技術（如椎旁阻滯、腹橫肌平面阻滯）作為心胸和腹部手術的一線鎮(zhèn)痛手段，可降低24小時內靜息痛評分≥50%。中等推薦（GradeB）：對乳房切除術患者建議聯(lián)合局部浸潤鎮(zhèn)痛與區(qū)域技術（如胸神經(jīng)阻滯），證據(jù)來源于多項非隨機對照研究，顯示阿片類藥物節(jié)約效應顯著。弱推薦（GradeC）：兒童腹部手術中髂腹股溝神經(jīng)阻滯的適用性，因證據(jù)局限于小樣本觀察性研究，需結合臨床判斷實施。胸外科手術涵蓋肺葉切除術、食管手術等開放或腔鏡術式，強調胸段硬膜外麻醉或椎旁阻滯的優(yōu)先地位，尤其適用于開胸手術的急性疼痛控制。乳房切除術包括單純切除、重建術等，推薦多模式方案整合局部傷口浸潤（如脂質體布比卡因）與區(qū)域神經(jīng)阻滯，減少慢性術后疼痛風險。適用手術范圍界定（胸外/乳房切除/腹部）術前評估與計劃制定2.分層管理優(yōu)化資源分配：根據(jù)風險評估結果將患者分為低、中、高三個層級，高危患者需提前規(guī)劃硬膜外或椎旁阻滯等強效鎮(zhèn)痛方案，中低危患者可采用TAP阻滯或局部浸潤麻醉。識別高危疼痛患者：通過標準化量表（如APS-POQ-R）評估患者既往疼痛史、焦慮抑郁狀態(tài)及阿片類藥物耐受性，對開胸手術、復雜腹部手術等創(chuàng)傷性操作患者需重點標注。預測術后慢性疼痛風險：結合遺傳因素（如COMT基因型）、術前痛覺過敏測試（如定量感覺測試QST），篩查易發(fā)展為術后慢性疼痛的個體并制定預防性干預策略?；颊咛弁达L險評估與分層多模式鎮(zhèn)痛方案的個體化設計推薦對乙酰氨基酚+NSAIDs作為基礎用藥，聯(lián)合區(qū)域麻醉技術（如胸段硬膜外鎮(zhèn)痛用于開胸手術）；阿片類藥物僅作為補救性用藥，并需根據(jù)腎功能調整劑量。藥物組合優(yōu)化針對焦慮患者術前開展認知行為療法（CBT），術中輔助音樂療法或虛擬現(xiàn)實分散注意力技術，降低疼痛感知敏感度。非藥物干預整合老年患者需減少阿片類藥物比例并加強呼吸監(jiān)測，肥胖患者需按理想體重計算局麻藥劑量以避免毒性反應。特殊人群調整術前溝通核心內容明確解釋區(qū)域麻醉技術（如椎管內麻醉）的操作流程、預期效果及潛在并發(fā)癥（如短暫神經(jīng)癥狀、穿刺部位出血），使用可視化工具（動畫或3D模型）增強理解。強調多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，包括降低惡心嘔吐發(fā)生率、加速腸道功能恢復，并提供書面材料對比傳統(tǒng)阿片類藥物方案的差異。要點一要點二知情同意書規(guī)范要點需詳細列出替代方案（如靜脈PCA）及其優(yōu)缺點，確?；颊咧獣杂袡嚯S時撤回同意；對于兒童或認知障礙患者，需監(jiān)護人簽署雙重確認文件。記錄患者對鎮(zhèn)痛方案的偏好（如拒絕硬膜外導管），并在病歷中標注調整依據(jù)，同時告知術后疼痛評估的頻次與工具（如NRS評分）。患者教育與知情同意要點手術期局部/區(qū)域鎮(zhèn)痛技術實施3.胸外科特異性區(qū)域阻滯技術選擇椎旁神經(jīng)阻滯（PVB）：通過單次或連續(xù)注射局麻藥至椎旁間隙，阻斷胸段脊神經(jīng)，適用于開胸手術和胸腔鏡手術，可顯著減少術后阿片類藥物用量。豎脊肌平面阻滯（ESPB）：將局麻藥注入豎脊肌深面筋膜層，擴散至多個胸神經(jīng)背側支，操作相對安全且超聲可視化程度高，適用于肋骨骨折和胸壁手術鎮(zhèn)痛。肋間神經(jīng)阻滯：在腋中線或后線處阻滯目標肋間神經(jīng)，常用于胸腔引流管置入部位鎮(zhèn)痛，需注意氣胸和血管穿刺風險。PECSI阻滯胸大肌和胸小肌間平面，PECSII擴展至前鋸肌平面，可覆蓋乳房切除伴腋窩清掃的T2-T6皮區(qū)鎮(zhèn)痛需求。胸神經(jīng)阻滯（PECSI/II）局麻藥注射至前鋸肌表面或深面，特別適合保留乳頭乳房切除術，能有效緩解外側乳房和腋窩區(qū)域疼痛。前鋸肌平面阻滯（SAPB）單側多節(jié)段阻滯可提供乳房和腋窩的廣泛鎮(zhèn)痛，但技術要求較高，存在硬膜外擴散和交感神經(jīng)阻滯風險。胸椎旁阻滯（TPVB）針對涉及腋窩淋巴結廣泛清掃的病例，可補充上肢內側皮區(qū)的鎮(zhèn)痛空白，需聯(lián)合其他阻滯技術實現(xiàn)全覆蓋。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯乳房切除術常用神經(jīng)阻滯方法腹橫肌平面阻滯（TAP）：通過超聲引導在腹內斜肌與腹橫肌間注入局麻藥，適用于下腹部手術如闌尾切除和疝修補，可減少術后24小時靜脈鎮(zhèn)痛需求。腰方肌阻滯（QLB）：分為外側、后側和前路三種入路，能阻斷胸腰段神經(jīng)，特別適用于上腹部手術如肝切除和腎手術的術后多模式鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛（EDA）：仍是重大腹部開放手術（如胰十二指腸切除術）的金標準，通過導管持續(xù)輸注低濃度局麻藥和阿片類藥物組合，提供節(jié)段性鎮(zhèn)痛并促進腸功能恢復。腹部手術椎管內/腹壁阻滯應用術后疼痛監(jiān)測與管理策略4.01推薦使用視覺模擬量表（VAS）或數(shù)字評分量表（NRS）進行定量評估，對無法言語表達的患者可采用行為疼痛量表（BPS）或危重癥患者疼痛觀察工具（CPOT）。疼痛評分工具選擇02術后24小時內每2-4小時評估一次靜息和運動狀態(tài)疼痛評分，動態(tài)調整鎮(zhèn)痛方案以滿足個體化需求。評估頻率規(guī)范化03需綜合評估疼痛強度、性質（銳痛/鈍痛）、持續(xù)時間及對呼吸功能、早期活動的影響，避免單一指標片面性。多維度評估內容04針對兒童患者使用FLACC量表或Wong-Baker面部表情量表，老年或認知障礙患者需結合非語言行為觀察。特殊人群適配鎮(zhèn)痛效果標準化評估流程補救性鎮(zhèn)痛給藥原則與方案對突破性疼痛優(yōu)先使用短效阿片類藥物（如嗎啡、氫嗎啡酮），劑量根據(jù)基線用藥和疼痛程度按比例遞增。階梯式給藥策略聯(lián)合對乙酰氨基酚或NSAIDs（無禁忌癥時）以減少阿片類藥物用量，降低惡心、呼吸抑制等不良反應風險。非阿片類藥物協(xié)同若導管在位但效果不足，可追加局部麻醉藥（如羅哌卡因）或調整輸注速率，同時排除導管移位或堵塞。區(qū)域阻滯補救措施采用透明敷料固定并每日檢查穿刺點，嚴格遵循手衛(wèi)生和無菌操作規(guī)范以降低感染風險。導管固定與無菌管理藥物輸注系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)毒性癥狀識別血腫與神經(jīng)損傷評估定期檢查電子泵參數(shù)（速率、剩余藥量）及導管通暢性，避免因機械故障導致鎮(zhèn)痛中斷。警惕局部麻醉藥蓄積引起的耳鳴、口周麻木或肌肉震顫，及時停藥并評估血清藥物濃度。觀察穿刺部位腫脹、淤斑或感覺運動異常，超聲輔助鑒別血腫壓迫或神經(jīng)直接損傷。導管維護與并發(fā)癥早期識別特殊考量與患者群體管理5.不同手術類型（開放/微創(chuàng)）差異開放手術鎮(zhèn)痛需求更高：開放胸外科或腹部手術因創(chuàng)傷大、組織損傷廣泛，需更強效的區(qū)域阻滯（如硬膜外鎮(zhèn)痛）聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛（NSAIDs、對乙酰氨基酚），以覆蓋更廣泛的切口痛及內臟痛。微創(chuàng)手術側重靶向阻滯：胸腔鏡或腹腔鏡手術推薦使用肋間神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯（TAP）等局部技術，減少全身阿片用量，同時降低術后惡心嘔吐風險。乳房切除術的神經(jīng)保護：強調術中保留肋間臂神經(jīng)，并聯(lián)合前鋸肌平面阻滯或胸神經(jīng)阻滯（PECS），以減輕術后慢性疼痛風險。監(jiān)測戒斷癥狀長期阿片使用者術后需警惕撤藥反應，如焦慮、出汗或血壓波動，應逐步減量而非驟停。術前阿片用量評估需詳細記錄患者基線阿片用量，換算為等效嗎啡劑量，術后鎮(zhèn)痛方案應在此基礎上增加30%-50%劑量，避免鎮(zhèn)痛不足。區(qū)域麻醉優(yōu)先推薦椎旁阻滯或連續(xù)導管技術替代全身阿片，降低耐受患者的中樞敏化風險，同時輔加加巴噴丁或氯胺酮等輔助藥物。多學科協(xié)作管理聯(lián)合疼痛科制定個體化階梯方案，包括非阿片類藥物輪換、行為療法及患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術。慢性疼痛或阿片耐受患者處理要點三肝腎功能減退者減量老年患者代謝減慢，局部麻醉藥（如羅哌卡因）需減少20%-30%劑量，避免毒性積累；NSAIDs慎用于腎功能不全者。要點一要點二心血管風險控制合并冠心病者避免使用環(huán)氧酶-2抑制劑（COX-2），優(yōu)先選擇對血流動力學影響小的神經(jīng)阻滯（如髂腹下/髂腹股溝阻滯）。認知功能保護老年患者術后譫妄風險高，推薦使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，減少苯二氮?類藥物使用。要點三老年及合并癥患者劑量調整質量提升與安全保障6.多學科協(xié)作機制建立麻醉科醫(yī)師需與外科團隊共同制定個體化鎮(zhèn)痛方案，確保術前評估、術中操作和術后隨訪的無縫銜接，優(yōu)化圍手術期疼痛管理路徑。麻醉與外科團隊協(xié)作護理人員在鎮(zhèn)痛藥物給藥、不良反應觀察及患者教育中起關鍵作用，需定期接受區(qū)域鎮(zhèn)痛技術相關培訓，提升導管維護和并發(fā)癥識別能力。護理團隊參與臨床藥師應參與多模式鎮(zhèn)痛方案的藥物配伍審查，提供阿片類藥物與非甾體抗炎藥（NSAIDs）的劑量優(yōu)化建議，減少藥物相互作用風險。藥劑師支持神經(jīng)阻滯相關并發(fā)癥建立硬膜外血腫、神經(jīng)損傷和局部麻醉藥中毒的標準化處理流程，配備急救設備和拮抗藥物，實施每小時神經(jīng)功能評估制度。呼吸抑制預警系統(tǒng)對接受椎管內阿片類藥物的患者持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率和氧飽和度，設定閾值觸發(fā)報警，并備有納洛酮靜脈推注方案。感染控制措施嚴格執(zhí)行區(qū)域阻滯穿刺的無菌操作規(guī)范，對留置導管實施每日穿刺點評估，出現(xiàn)發(fā)熱或局部紅腫時立即拔管并送細菌培養(yǎng)。循環(huán)系統(tǒng)管理針對交感神經(jīng)阻滯導致的低血壓，制定分級處理策略，包括容量復蘇、血管活性藥物使用和阻滯平面調整的明確指征。不良反應監(jiān)測與應急預案采用標準化問卷評估鎮(zhèn)