創(chuàng)傷后護(hù)理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司演講人創(chuàng)傷后護(hù)理查房PARTONE前言PARTTWO前言創(chuàng)傷是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要原因之一，尤其在交通意外、高處墜落、暴力損傷等場(chǎng)景中，患者常因多器官損傷、生理功能紊亂面臨生命威脅。創(chuàng)傷后護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，是通過多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、心理師等）對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、制定個(gè)性化護(hù)理方案、預(yù)防并發(fā)癥并促進(jìn)康復(fù)的重要手段。我仍記得去年參與的一次創(chuàng)傷護(hù)理查房——那是一位因車禍導(dǎo)致多發(fā)傷的患者，從入院時(shí)的生命垂危到最終康復(fù)出院，每一步都離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)的細(xì)致觀察與精準(zhǔn)干預(yù)。今天，我們以類似典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理創(chuàng)傷后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望通過此次查房，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)，也讓護(hù)理同仁更深刻理解“以患者為中心”的護(hù)理理念在創(chuàng)傷救治中的具體體現(xiàn)。病例介紹PARTTHREE患者張某，男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”急診入院。據(jù)家屬描述，患者為貨車司機(jī)，事發(fā)時(shí)車輛與對(duì)向轎車相撞，患者系安全帶但胸部撞擊方向盤，左下肢被擠壓變形的車門卡壓。入院時(shí)情況：意識(shí)清楚，表情痛苦，面色蒼白，主訴胸痛、左大腿劇烈疼痛。生命體征：體溫36.8℃，心率125次/分（律齊），呼吸30次/分（淺快），血壓95/60mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧）。查體：胸廓擠壓征陽性，左胸壁可見皮下瘀斑，雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕啰音；腹部膨隆，左上腹壓痛（+），無反跳痛；左大腿腫脹畸形，可觸及骨擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，肢端皮溫略低。輔助檢查：胸部CT示左側(cè)第4-6肋骨骨折（3處）、左側(cè)肺挫傷伴少量胸腔積液；腹部B超提示脾包膜下血腫（大小約5cm×4cm）；左股骨正側(cè)位X線片顯示左股骨中段粉碎性骨折。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即開放2條靜脈通路補(bǔ)液，急查血常規(guī)（血紅蛋白105g/L）、凝血功能（PT14秒），予以鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min）、左下肢臨時(shí)夾板固定。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，入院6小時(shí)行“脾動(dòng)脈栓塞術(shù)”（避免脾切除），術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察；入院第3天生命體征平穩(wěn)（心率88次/分，血壓110/70mmHg，血氧95%），轉(zhuǎn)回普通外科病房；目前為入院第5天，主訴左胸及左大腿疼痛（VAS評(píng)分5分），可自主翻身但需協(xié)助，留置導(dǎo)尿管（尿量約1500ml/24h），已開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。病例介紹護(hù)理評(píng)估PARTFOUR護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是創(chuàng)傷后護(hù)理的“基石”，需從生理、心理、社會(huì)多維度展開，既要關(guān)注顯性損傷，也要警惕隱匿性問題。生理評(píng)估1.呼吸系統(tǒng)：患者因肋骨骨折、肺挫傷及疼痛，呼吸模式改變（淺快呼吸），需重點(diǎn)評(píng)估呼吸頻率（目前22次/分，較前改善）、節(jié)律（規(guī)則）、深度（仍偏淺）；肺部聽診左肺底濕啰音較前減少，但咳嗽時(shí)仍感胸痛（VAS評(píng)分6分），痰液黏稠（白色，量少），存在排痰困難風(fēng)險(xiǎn)。2.循環(huán)系統(tǒng)：血壓穩(wěn)定（110/70mmHg），心率88次/分（竇性心律），左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（較右側(cè)稍弱），肢端皮溫正常（34.5℃），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒（正常），提示外周灌注良好；血紅蛋白112g/L（較前上升），提示無活動(dòng)性出血。3.骨骼肌肉系統(tǒng)：左大腿夾板固定在位，局部腫脹（周徑較右側(cè)粗3cm），皮膚無破損，壓痛明顯（VAS評(píng)分5分）；雙上肢及右下肢活動(dòng)自如，可完成握拳、伸膝等動(dòng)作，肌力5級(jí)。生理評(píng)估4.排泄系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管通暢，尿液澄清淡黃色，24小時(shí)尿量1500ml（正常范圍），尿比重1.018（正常）；大便2日未排（因臥床、進(jìn)食少），腹部稍膨隆，無壓痛。5.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（VAS），靜息時(shí)左胸痛3分、左大腿痛4分；咳嗽或移動(dòng)時(shí)左胸痛6分、左大腿痛7分，疼痛主要影響睡眠（夜間覺醒2次）。患者入院初期因疼痛、活動(dòng)受限及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂（“會(huì)不會(huì)瘸？能不能再開車？”），表現(xiàn)為焦慮（睡眠差、食欲減退），曾多次詢問主管醫(yī)生手術(shù)效果。經(jīng)護(hù)士每日3次心理疏導(dǎo)（解釋骨折愈合過程、肺挫傷恢復(fù)時(shí)間）、家屬陪伴后，目前焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分42分，臨界值50分），能配合翻身、咳嗽等護(hù)理操作。心理評(píng)估患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（妻子無固定工作，2個(gè)子女在讀），家屬對(duì)治療費(fèi)用（已花費(fèi)8萬元）略有擔(dān)憂，但表示“只要能治好，借錢也愿意”；家屬學(xué)習(xí)能力較好（已教會(huì)其協(xié)助翻身、觀察肢端顏色），支持系統(tǒng)較完善。社會(huì)支持評(píng)估護(hù)理診斷PARTFIVE護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要護(hù)理問題：1.低效性呼吸型態(tài)：與肋骨骨折、肺挫傷導(dǎo)致的疼痛及肺順應(yīng)性下降有關(guān)。2.急性疼痛：與肋骨骨折、股骨骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、局部組織受壓（左下肢腫脹）有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡。5.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。6.軀體活動(dòng)障礙：與左股骨骨折、疼痛限制活動(dòng)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)與措施PARTSIX護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施需貼合患者需求，兼顧安全性與舒適性。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)：入院7日內(nèi)，患者呼吸頻率≤20次/分，血氧飽和度≥95%（未吸氧），能有效咳嗽排痰。措施：-體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），減輕腹部對(duì)膈肌的壓迫，增加肺通氣量；翻身時(shí)用枕頭固定左胸（避免直接按壓骨折處）。-呼吸訓(xùn)練：每日3次指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)緩慢收縮，每次10-15分鐘）；使用呼吸訓(xùn)練器（每日3組，每組10次），促進(jìn)肺泡擴(kuò)張。-疼痛管理：咳嗽前30分鐘予口服洛芬待因（1片），降低咳嗽時(shí)疼痛（目標(biāo)VAS≤4分）；指導(dǎo)“分段咳嗽法”（深吸氣后短暫屏氣，分2-3次短促咳嗽），減少胸壁震動(dòng)。-氣道濕化：予生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化吸入（每日2次），稀釋痰液；叩背排痰（每2小時(shí)1次），手法為從下往上、由外向內(nèi)，避開骨折部位，力度以患者能耐受為準(zhǔn)。低效性呼吸型態(tài)急性疼痛目標(biāo)：入院3日內(nèi)，靜息時(shí)VAS評(píng)分≤3分，活動(dòng)/咳嗽時(shí)≤5分，夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：-藥物鎮(zhèn)痛：采用“階梯鎮(zhèn)痛”方案，輕度疼痛（VAS≤3分）予雙氯芬酸鈉凝膠局部涂抹（左大腿）；中重度疼痛（VAS≥4分）予口服塞來昔布（200mgbid），必要時(shí)加用氨酚羥考酮（1片q6h）。-非藥物鎮(zhèn)痛：左胸骨折處使用胸帶外固定（松緊度以能插入1指為宜），減少活動(dòng)時(shí)骨摩擦痛；左大腿予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕腫脹和疼痛；播放輕音樂（每日2次，每次30分鐘），分散注意力。-疼痛監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分并記錄，夜間睡眠前重點(diǎn)評(píng)估（若VAS≥4分，提前30分鐘給藥）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無發(fā)紅、破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden量表）得分≥18分（低風(fēng)險(xiǎn)）。措施：-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：每日使用Braden量表評(píng)估（目前得分：感覺14、潮濕15、活動(dòng)14、移動(dòng)14、營(yíng)養(yǎng)14、摩擦力14，總分84？哦，這里可能記錯(cuò)了，Braden量表總分6-23分，得分越低風(fēng)險(xiǎn)越高?；颊吣壳盎顒?dòng)能力受限（左下肢制動(dòng)），但能自主翻身（需協(xié)助），營(yíng)養(yǎng)狀況中等（白蛋白38g/L），Braden評(píng)分16分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。-皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴（避開左大腿夾板固定處），保持皮膚清潔干燥；左下肢腫脹部位用軟枕墊高（高于心臟水平20cm），促進(jìn)靜脈回流；骨突處（骶尾部、足跟）使用水膠體敷料保護(hù)，每3日更換1次。-體位變換：每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（軸線翻身，保持左下肢中立位），翻身時(shí)觀察皮膚顏色（重點(diǎn)骶尾部、左踝部），若出現(xiàn)發(fā)紅，局部予50%酒精按摩（避開破損處）。焦慮目標(biāo)：入院5日內(nèi)，患者SAS評(píng)分≤40分，能主動(dòng)詢問康復(fù)計(jì)劃，食欲恢復(fù)（每日進(jìn)食量≥1500kcal）。措施：-信息支持：每日10分鐘“病情溝通時(shí)間”，用通俗語言講解肺挫傷（2-4周可吸收）、肋骨骨折（6-8周愈合）、股骨骨折（3個(gè)月左右骨痂形成）的恢復(fù)進(jìn)程，展示同類患者康復(fù)案例（照片+視頻）。-家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助喂飯、擦手），指導(dǎo)家屬用“積極語言”溝通（如“今天氣色比昨天好”）；聯(lián)系醫(yī)院社工，評(píng)估經(jīng)濟(jì)需求（是否符合醫(yī)保報(bào)銷政策、有無慈善援助）。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部，依次收縮-放松肌肉，每次10分鐘），每日2次；允許患者使用手機(jī)與親友視頻通話，緩解孤獨(dú)感。目標(biāo)：入院10日內(nèi)，患者能在助行器輔助下床邊站立5分鐘，完成床上坐起-床邊移動(dòng)-站立的連貫動(dòng)作。措施：-早期康復(fù)介入：入院第6天（疼痛控制后），聯(lián)合康復(fù)師制定訓(xùn)練計(jì)劃：-床上活動(dòng)：每日3次踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組20次）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，每組15次），預(yù)防肌肉萎縮。-坐位訓(xùn)練：第7天開始搖高床頭至60，每日2次（每次10分鐘），逐步增加至30分鐘；第8天協(xié)助坐于床沿（雙下肢下垂），家屬扶持腰部，避免左下肢負(fù)重。-站立訓(xùn)練：第9天使用起立床（從30開始，每日增加10，直至90），每次15分鐘；第10天在助行器輔助下，家屬站于患側(cè)保護(hù)，嘗試站立5分鐘。軀體活動(dòng)障礙并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PARTSEVEN并發(fā)癥的觀察及護(hù)理創(chuàng)傷患者因臥床、免疫力下降、組織損傷，易并發(fā)肺部感染、DVT、壓瘡等，需“早觀察、早干預(yù)”。肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫（≥38.5℃需警惕）、痰液性狀（變黃、變稠、量增多）、肺部聽診（濕啰音范圍擴(kuò)大）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（>10×10?/L）。護(hù)理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手）；霧化器、吸痰管一人一用（避免交叉感染）；指導(dǎo)患者每日飲水1500-2000ml（稀釋痰液）；若痰液黏稠不易咳出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：左下肢周徑（較對(duì)側(cè)增粗>2cm）、皮膚溫度（患側(cè)高于對(duì)側(cè)2℃）、Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）、D-二聚體（>500μg/L）。護(hù)理措施：左下肢避免受壓（禁止在腘窩下墊枕）；使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（每日1次），監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨突處皮膚顏色（發(fā)紅、發(fā)紫）、皮膚溫度（局部發(fā)熱）、有無水皰或破潰。護(hù)理措施：使用氣墊床（每2小時(shí)充氣-放氣循環(huán)）；翻身時(shí)避免拖、拉、推（用滑板協(xié)助）；若皮膚發(fā)紅，予賽膚潤(rùn)涂抹（每日3次），禁止按摩（防止加重?fù)p傷）。健康教育PARTEIGHT健康教育需貫穿住院全程，根據(jù)患者恢復(fù)階段調(diào)整內(nèi)容，確?！俺鲈翰幻摴?jié)”。健康教育急性期（入院1-7天）重點(diǎn)：配合治療、預(yù)防并發(fā)癥。-向患者及家屬解釋“制動(dòng)”的重要性（左下肢夾板固定需持續(xù)至手術(shù)前，避免骨折移位）；-示范有效咳嗽方法（用手按壓骨折處減輕疼痛）；-告知“若出現(xiàn)呼吸急促（>25次/分）、下肢腫脹加重、發(fā)熱（>38℃），立即呼叫護(hù)士”?；謴?fù)期（入院8-14天，擬行股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）重點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)。-術(shù)前指導(dǎo)：練習(xí)床上大小便（避免術(shù)后因體位改變排不出）；禁食禁飲時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲）；-術(shù)后指導(dǎo)：告知“術(shù)后24小時(shí)可床上活動(dòng)雙下肢，48小時(shí)可坐起”；教會(huì)家屬“如何協(xié)助軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面）”。出院后（術(shù)后1個(gè)月）重點(diǎn)：功能鍛煉、復(fù)診計(jì)劃。-功能鍛煉：循序漸進(jìn)（術(shù)后1個(gè)月扶拐行走，3個(gè)月棄拐，避免劇烈運(yùn)動(dòng)1年）；-飲食指導(dǎo)：多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高鈣（蝦皮、豆制品）食物，忌辛辣、煙酒；-復(fù)診提醒：術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線（觀察骨折愈合情況）；若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加重、發(fā)熱，及時(shí)就診?？偨Y(jié)PARTNINE此次創(chuàng)傷后護(hù)理查房，我們以“張某”為例，系統(tǒng)梳理了從評(píng)估到干預(yù)的全流程。創(chuàng)傷護(hù)理的核心在于“動(dòng)態(tài)觀察、精準(zhǔn)干預(yù)、人文關(guān)懷”——既要關(guān)注患者的生理指標(biāo)（如呼吸、循環(huán)），也要重視心理需求（如焦慮、家庭支持）；既要預(yù)防并發(fā)癥（如肺部感染、DVT），也要促進(jìn)功能康復(fù)（如早期