肺部術(shù)后護理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司演講人肺部術(shù)后護理查房PARTONE前言PARTTWO前言肺部手術(shù)作為胸外科常見的治療手段，廣泛應用于肺癌、肺良性腫瘤、肺大皰等疾病的治療。隨著胸腔鏡技術(shù)的普及，雖然手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開胸明顯減小，但術(shù)后患者仍面臨呼吸功能受限、疼痛、感染等多重挑戰(zhàn)。術(shù)后護理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復進程、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量，而護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學科協(xié)作、動態(tài)評估與個性化干預，能系統(tǒng)梳理患者需求，及時調(diào)整護理方案，是保障患者安全、促進康復的重要抓手。今天，我們圍繞一例肺部術(shù)后患者的護理展開查房，旨在通過詳細的病例分析、評估與措施制定，為同類患者的護理提供參考，同時也借此機會提升團隊對肺部術(shù)后護理關(guān)鍵點的掌握。病例介紹PARTTHREE病例介紹本次查房的患者為張某，男性，58歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位1月余”入院?；颊?月前常規(guī)體檢行胸部CT提示右肺上葉后段可見一3cm×2.5cm實性結(jié)節(jié)，邊緣毛刺，考慮惡性可能大。入院后完善腫瘤標志物、支氣管鏡等檢查，病理提示肺腺癌（中分化），臨床分期T2aN0M0（ⅠB期）?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病病史，否認吸煙史，偶有飲酒（每周1-2次，量少），家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女均參與照護。經(jīng)多學科討論（MDT）后，于xx月xx日在全身麻醉下行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中出血量約80ml，未輸血，生命體征平穩(wěn)，淋巴結(jié)清掃12枚（均未見轉(zhuǎn)移）。術(shù)后安返病房，帶入胸腔閉式引流管1根（置于右鎖骨中線第2肋間）、尿管1根（術(shù)后第2日已拔除）。術(shù)后首日生命體征：體溫37.2℃，血壓125/78mmHg，心率88次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度（SpO2）95%（鼻導管吸氧2L/min）。患者意識清楚，訴切口疼痛（VAS評分4分），可自主咳痰但痰液黏稠，量少（約5ml/次）。護理評估PARTFOUR1.生命體征與氧合狀態(tài)：術(shù)后第3日查房時，患者體溫36.8℃（正常范圍），血壓130/80mmHg（較前稍升高，無頭暈等不適），心率78次/分（規(guī)律），呼吸頻率18次/分（較前減慢，呼吸深度增加），SpO298%（停氧后30分鐘監(jiān)測）。氧合狀態(tài)改善提示肺復張良好，但需持續(xù)觀察呼吸模式是否對稱，有無呼吸淺快等異常。2.呼吸功能：患者取半臥位（床頭抬高30），呼吸平穩(wěn)，無三凹征。聽診雙肺呼吸音清，右肺手術(shù)區(qū)域呼吸音稍弱（屬術(shù)后正?，F(xiàn)象），未聞及干濕啰音。咳嗽反射存在，但因切口疼痛，咳嗽時需按壓切口，痰液呈白色黏痰（量約3ml/次），排痰有效率約70%（即70%的咳嗽能排出痰液）。3.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（VAS）評估，靜息狀態(tài)下疼痛評分2分，咳嗽或翻身時評分4分，未出現(xiàn)疼痛影響睡眠或活動的情況。切口敷料干燥，無滲血滲液，局部無紅腫、皮溫升高（排除感染）。生理評估生理評估4.引流管情況：胸腔閉式引流管通暢，水柱波動4-6cm（提示胸膜腔負壓存在），引流液為淡紅色血性液體，術(shù)后第1日引流量200ml，第2日120ml，第3日查房時引流量30ml（24小時），顏色轉(zhuǎn)淡（淡血性），無凝塊。5.活動能力：術(shù)后第1日可床邊坐立（每次10分鐘），第2日在協(xié)助下行走5米（需家屬攙扶），第3日可自行在病房內(nèi)緩慢行走10米（無頭暈、氣促）。肌肉力量評估：雙下肢肌力5級（正常），上肢因手術(shù)切口限制，外展活動稍受限（約90）?；颊咝g(shù)后初期表現(xiàn)出明顯焦慮，主要擔憂“腫瘤是否轉(zhuǎn)移”“術(shù)后能否恢復正常生活”“咳嗽會不會影響切口愈合”。經(jīng)責任護士多次溝通（每日2次，每次10-15分鐘），目前焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評量表評分由術(shù)后第1日的52分降至38分，正常范圍≤50分），能主動詢問康復鍛煉方法，對治療依從性良好。心理評估社會支持評估患者配偶為退休教師，細心且學習能力強，已掌握協(xié)助拍背排痰、觀察引流管等基礎(chǔ)護理技能；子女均在本地工作，每日輪流陪伴，經(jīng)濟狀況良好（醫(yī)保覆蓋大部分費用），家庭支持系統(tǒng)穩(wěn)固。護理診斷PARTFIVE基于上述評估，結(jié)合NANDA護理診斷標準，梳理出以下主要護理問題：1.氣體交換受損：與手術(shù)切除部分肺組織、肺膨脹不全、疼痛限制深呼吸有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期SpO2需吸氧維持，呼吸音減弱）。2.急性疼痛：與手術(shù)切口創(chuàng)傷、胸腔引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分靜息2分，活動時4分）。3.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、疼痛抑制咳嗽反射有關(guān)（依據(jù)：痰液不易咳出，咳嗽時需按壓切口）。4.有感染的危險：與手術(shù)切口存在、免疫力暫時下降、排痰不徹底有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后3天仍處于感染窗口期，痰液黏稠易滯留）。5.活動無耐力：與術(shù)后體力消耗、疼痛限制活動有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后第3日僅能緩慢行走10米）。6.焦慮：與擔心疾病預后、康復效果有關(guān)（依據(jù)：初期SAS評分升高，主動表達擔憂）。護理診斷護理目標與措施PARTSIX氣體交換受損目標：術(shù)后7日內(nèi)患者SpO2維持在95%以上（未吸氧狀態(tài)），呼吸頻率12-20次/分，雙肺呼吸音對稱。措施：1.體位管理：指導患者保持半臥位（床頭抬高30-45），利于膈肌下降，增加肺通氣量；每2小時協(xié)助翻身1次，避免局部受壓影響呼吸。2.氧療護理：術(shù)后早期（24-48小時）給予鼻導管吸氧2-3L/min，根據(jù)SpO2調(diào)整流量（如SpO2＜95%時增至3-4L/min）；停氧前需逐步降低流量（先降至1L/min維持30分鐘，無異常再完全停止）。3.呼吸功能鍛煉：術(shù)后6小時清醒后即開始指導腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時凹陷，5-10次/組，3組/日）；術(shù)后第1日增加縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口呈吹哨狀緩慢呼氣，吸呼比1:2-3，10分鐘/次，2次/日）；術(shù)后第2日引入吹氣球訓練（選擇直徑10cm的軟質(zhì)氣球，每次吹至氣球直徑15cm以上，5-8次/組，3組/日），促進肺復張。急性疼痛目標：術(shù)后3日內(nèi)靜息疼痛評分≤2分，活動/咳嗽時≤4分，無疼痛相關(guān)睡眠障礙。措施：1.疼痛動態(tài)評估：每4小時評估1次（包括靜息、活動、咳嗽時的疼痛評分），記錄于護理記錄單。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（q12h），聯(lián)合口服對乙酰氨基酚片0.5g（必要時）；注意觀察藥物副作用（如惡心、便秘），指導患者術(shù)后早期多飲水（每日1500-2000ml），預防便秘。3.非藥物干預：咳嗽時指導患者用雙手按壓切口（手掌呈“V”型固定切口兩側(cè)），減少震動痛；播放輕音樂（患者偏好的古典音樂）分散注意力；術(shù)后第2日開始切口周圍熱敷（40℃溫水袋，每次15分鐘，避免燙傷），促進血液循環(huán)緩解疼痛。目標：術(shù)后5日內(nèi)患者能有效咳嗽（痰液可自行排出，無需輔助），痰液變稀薄，每日痰量＜10ml。措施：1.痰液稀釋：霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），2次/日，每次15分鐘，霧化后30分鐘內(nèi)指導咳嗽；鼓勵多飲水（溫水為主，每次50-100ml，少量多次），保持呼吸道濕潤。2.有效咳嗽訓練：指導“三步咳嗽法”——深吸氣（屏氣2秒）→縮唇緩慢呼氣（3秒）→用力咳嗽2-3聲（從胸腔深部發(fā)力），每日訓練3次，每次5-8組。3.輔助排痰：家屬或護士手掌呈杯狀（空心掌），從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開切口），每次5-10分鐘，叩擊后立即咳嗽，促進痰液松動。清理呼吸道無效目標：術(shù)后7日內(nèi)患者體溫≤37.5℃，切口無紅腫滲液，血常規(guī)白細胞計數(shù)≤10×10?/L。措施：1.切口護理：每日更換切口敷料（嚴格無菌操作），觀察敷料是否干燥、有無滲液（若滲液＞5ml/24h需報告醫(yī)生）；指導患者避免抓撓切口，出汗后及時擦干（用無菌紗布輕拭）。2.引流管管理：保持胸腔閉式引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，防止逆流；每日擠壓引流管（從近心端向遠心端單向擠壓，3-4次/小時），避免堵塞；觀察引流液顏色、量、性狀（若出現(xiàn)鮮紅色血性液＞100ml/h，提示活動性出血，立即通知醫(yī)生）。3.口腔護理：每日用生理鹽水漱口4次（飯后及睡前），預防口腔細菌下行感染；使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦出血。有感染的危險目標：術(shù)后7日內(nèi)患者可獨立行走50米（無氣促、頭暈），能完成穿衣、洗漱等日常活動。措施：1.漸進式活動計劃：術(shù)后第1日（臥床期）：床上四肢主動活動（握拳、伸腿，每個動作10次/組，3組/日）→床邊坐立（每次5-10分鐘，2次/日）；術(shù)后第2日（離床期）：攙扶行走5-10米（每次5分鐘，2次/日）；術(shù)后第3-5日（恢復期）：自行行走20-50米（每次10分鐘，3次/日），逐漸增加活動時間；術(shù)后第6-7日：上下樓梯1層（家屬陪同），強化下肢力量。2.營養(yǎng)支持：術(shù)后早期（24-48小時）給予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐步過渡至半流質(zhì)（粥、面條）、軟食（蒸蛋、肉末）；鼓勵攝入高蛋白食物（魚、蝦、雞肉）、新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花）和水果（蘋果、獼猴桃），每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（患者體重65kg，需≥78g/日）?；顒訜o耐力目標：術(shù)后5日內(nèi)患者SAS評分≤40分，能正確表達對康復的信心。措施：1.認知干預：用通俗語言講解手術(shù)效果（腫瘤已完整切除，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，屬早期）、術(shù)后康復進程（1-2周可恢復日?；顒樱?個月可逐步恢復工作），展示同類患者康復案例（經(jīng)患者同意的匿名資料）。2.情感支持：每日與患者交流10-15分鐘，鼓勵其表達擔憂（如“您現(xiàn)在最擔心什么？我們一起想辦法解決”）；指導家屬多陪伴，傾聽患者需求（如“今天感覺怎么樣？想吃點什么？”）。3.放松訓練：術(shù)后第2日開始指導正念呼吸（閉目，專注于呼吸的進出，每次5分鐘，2次/日），緩解緊張情緒。焦慮并發(fā)癥的觀察及護理PARTSEVEN并發(fā)癥的觀察及護理肺部術(shù)后并發(fā)癥是影響康復的關(guān)鍵因素，需重點觀察以下問題：觀察要點：患者出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分）、SpO2下降（＜95%）、發(fā)熱（＞38℃）、咳嗽加重但痰液不易咳出，聽診術(shù)側(cè)呼吸音減弱或消失，胸部X線可見肺葉或肺段密度增高影。護理措施：立即給予高流量吸氧（4-6L/min），通知醫(yī)生；加強霧化吸入（可加用布地奈德1mg），稀釋痰液；協(xié)助患者每1-2小時翻身叩背，鼓勵深呼吸及有效咳嗽；必要時行纖維支氣管鏡吸痰（需醫(yī)生評估后執(zhí)行）。肺不張與肺炎觀察要點：胸腔引流液突然增多（＞100ml/h），顏色鮮紅，伴有血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）、面色蒼白、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。護理措施：立即通知醫(yī)生，加快靜脈補液速度；監(jiān)測生命體征（每15分鐘1次）；準備輸血及手術(shù)探查（如止血藥物無效）；安慰患者，減少其緊張情緒（“我們正在處理，您不要擔心”）。胸腔出血氣胸觀察要點：患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、煩躁不安，患側(cè)呼吸音消失，胸腔引流管水柱波動消失或出現(xiàn)大量氣泡溢出（咳嗽時更明顯）。護理措施：檢查引流管是否打折、堵塞，確保通暢；若為肺大皰破裂導致，需延長胸腔引流時間；若癥狀持續(xù)加重（如意識改變），配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣或二次置管。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑較對側(cè)增粗＞2cm）、疼痛（Homan征陽性，即被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）、皮膚溫度升高。護理措施：立即抬高患肢（高于心臟20-30cm），禁止按摩（防止血栓脫落）；遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝；指導患者早期活動（床上勾腳、踝泵運動，50次/小時），術(shù)后穿彈力襪。呼吸衰竭觀察要點：患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分）、意識模糊、口唇發(fā)紺，動脈血氣分析提示PaO2＜60mmHg（伴或不伴PaCO2＞50mmHg）。護理措施：立即給予面罩吸氧（6-8L/min），必要時氣管插管機械通氣；監(jiān)測血氣分析（每2小時1次）；保持呼吸道通暢（及時吸痰）；維持水電解質(zhì)平衡（記錄24小時出入量）。健康教育PARTEIGHT健康教育是促進患者院外康復的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，重點強調(diào)以下內(nèi)容：健康教育出院后1個月內(nèi)以清淡、易消化飲食為主，避免辛辣、油膩食物（如辣椒、肥肉）；每日保證蛋白質(zhì)攝入（魚、蛋、豆制品），多吃富含維生素的食物（如橙子、胡蘿卜）；若有反酸癥狀（因術(shù)后膈肌刺激），需少食多餐（每日5-6餐），避免餐后立即平臥。飲食指導術(shù)后1-2個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈運動（如跑步、爬山），可選擇散步（每日30分鐘，分2次完成）、太極拳等低強度運動；保證每日睡眠7-8小時，午間可小睡30分鐘；避免去人多擁擠的場所（減少呼吸道感染風險）?；顒优c休息呼吸功能鍛煉需長期堅持（至少3個月），每日進行腹式呼吸（10分鐘/次，2次/日）、縮唇呼吸（10分鐘/次，2次/日）；吹氣球訓練可逐漸增加難度（從直徑15cm增至20cm），以不感疲勞為度。用藥與復診嚴格遵醫(yī)囑服用藥物（如靶向藥、止痛藥），不可自行增減劑量或停藥；若出現(xiàn)切口紅腫、