作者:何穎單位:海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院第十四章

糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理第一節(jié)糖尿病的概述第二節(jié)糖尿病的臨床表現(xiàn)第三節(jié)糖尿病的診斷與治療第四節(jié)糖尿病的基層管理重點(diǎn)難點(diǎn)掌握熟悉掌握2型糖尿病成人高危人群；糖尿病社區(qū)篩查的方法及內(nèi)容；糖尿病健康教育的內(nèi)容及方法。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病基層向上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診原則。糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施；糖尿病的二級(jí)預(yù)防及三級(jí)預(yù)防管理措施。重點(diǎn)難點(diǎn)了解了解熟悉糖尿病的診斷及主要鑒別診斷；糖尿病的基層家庭管理及社區(qū)管理內(nèi)容；糖尿病的流行趨勢(shì)；糖尿病的分型；2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制；糖尿病的臨床癥狀等；糖尿病的概述第一節(jié)（一）糖尿病的定義

是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、糖尿病的定義與分型（二）糖尿病的分型

1.1型糖尿?。═ype1diabetesmellitus，T1DM）2.2型糖尿?。═ype2diabetesmellitus，T2DM）3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿?。℅estationaldiabetesmellitus，GDM）糖尿病發(fā)病除與遺傳易感性有關(guān)外，與人口老齡化、不健康的生活方式、熱量攝入過(guò)多、超重和肥胖等因素有關(guān)。我國(guó)糖尿病的流行，以2型糖尿病為主，約占90.0%以上。我國(guó)糖尿病患病人數(shù)逐漸增加，18歲以上成人糖尿病患病率達(dá)10.4%。認(rèn)為是世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。此外我國(guó)糖尿病人群中，新診斷的糖尿病病人約占總糖尿病人數(shù)的60%，并約有63%的糖尿病病人仍未被發(fā)現(xiàn)及診斷，我國(guó)成年人糖尿病前期人群比例高達(dá)15.5%。綜上，糖尿病的早期預(yù)防、早期干預(yù)、積極治療意義重大。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、糖尿病的流行病學(xué)（一）2型糖尿病的定義

2型糖尿病是一組由遺傳、環(huán)境等多因素相互作用，以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的臨床代謝癥候群，由于胰島素抵抗和（或）胰島素分泌障礙導(dǎo)致糖代謝紊亂，同時(shí)常伴有脂代謝紊亂、大血管和微血管并發(fā)癥等。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）三、2型糖尿病不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡糖尿病前期（糖耐量異?；蚝喜⒖崭寡鞘軗p）（最重要的危險(xiǎn)因素）家族史或遺傳傾向代謝綜合征（ＭＳ）種族超重、肥胖、抑郁癥ＧＤＭ史或巨大兒生產(chǎn)生史飲食熱量攝入過(guò)高、體力活動(dòng)減少多囊卵巢綜合征（ＰＣＯＳ）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境（二）2型糖尿病的危險(xiǎn)因素全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）2型糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制

1.遺傳因素與環(huán)境因素2.胰島素抵抗3.β細(xì)胞功能缺陷4.胰島α細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)分泌缺陷糖尿病的臨床表現(xiàn)第二節(jié)

T2DM前期人群多見(jiàn)體態(tài)肥胖，癥狀相對(duì)較輕，或無(wú)任何癥狀；臨床上與肥胖癥、血脂異常、高血壓等疾病常同時(shí)或先后發(fā)生。高血糖期因滲透性利尿可出現(xiàn)多尿，繼而口渴多飲；脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，漸見(jiàn)乏力、消瘦、易饑、多食。也常見(jiàn)皮膚干燥、瘙癢、外陰瘙癢等癥狀，也可出現(xiàn)視力模糊等癥狀。糖尿病病人低血糖主要是T2DM病人，由于胰島素分泌高峰延遲所致。尤其使用外源中短效及長(zhǎng)效胰島素的病人更易出現(xiàn)低血糖，此時(shí)病人有饑餓感、全身無(wú)力、出冷汗心跳加快等癥狀。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、糖尿病的主要臨床表現(xiàn)

糖尿病的慢性并發(fā)癥可累及全身各重要器官。T2DM病人慢性并發(fā)癥常見(jiàn)：①糖尿病微血管病變；②糖尿病大血管病變；③神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：可見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；周?chē)窠?jīng)病變；局灶性單神經(jīng)病變等；④自主神經(jīng)病變。糖尿病急性并發(fā)癥常見(jiàn)糖尿病酮癥酸中毒；高滲高血糖綜合征等。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、糖尿病的并發(fā)癥（一）病史采集

全科醫(yī)學(xué)以“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式為核心，強(qiáng)調(diào)“以病人中心”，因此采集糖尿病病史時(shí)，全科醫(yī)生不僅要關(guān)注糖尿病個(gè)體的生物體變化，更注重其社會(huì)、心理、家庭的影響因素。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）三、糖尿病的病史采集及體格檢查（二）體格檢查

糖尿病的初診病人全科醫(yī)生的體格檢查可首先進(jìn)行生物體機(jī)能狀態(tài)的基本評(píng)估，以利完善基本診斷、初步診斷，進(jìn)行全科醫(yī)療。對(duì)隨診、轉(zhuǎn)診回社區(qū)的糖尿病病人除進(jìn)行生物體機(jī)能狀態(tài)的評(píng)估外，還要重視糖尿病并發(fā)癥的體檢。（一）糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查1.血糖測(cè)定；2.口服葡萄糖糖耐量實(shí)驗(yàn)；3.糖化血紅蛋白（GHbA1）。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）四、糖尿病的基層輔助檢查原則（二）胰島β細(xì)胞功能檢查

1.胰島素釋放實(shí)驗(yàn)；2.C肽釋放試驗(yàn)；（三）并發(fā)癥檢查

急性嚴(yán)重代謝紊亂時(shí)的酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡檢查、及神經(jīng)系統(tǒng)的各項(xiàng)輔助檢查等。（四）有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查

GADA、ICA、IAA及IA-2A的聯(lián)合檢測(cè)；基因分析等基層僅了解，不需檢查。糖尿病的診斷與治療第三節(jié)（一）糖尿病前期的診斷（二）糖尿病的診斷及鑒別診斷（三）糖尿病并發(fā)癥的基層診斷全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、糖尿病的診斷及鑒別診斷（一）糖尿病前期的診斷

糖尿病前期

糖尿病前期是指糖調(diào)節(jié)受損（impairedglucoseregulation，IGR）的非糖尿病病人，包括糖耐量異常（impairedglucosetolerance，IGT）和空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG），或二者兼有。糖尿病前期的診斷以血糖水平為標(biāo)準(zhǔn)，單純檢查空腹血糖，糖尿病前期及糖尿病病人漏診率高，糖尿病前期應(yīng)早期行口服葡萄糖耐量試（OGTT）檢測(cè)。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/l）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）≥6.1，＜7.0＜7.8糖耐量異常（IGT）＜7.0≥7.8，＜11.1糖代謝狀態(tài)分類（WHO糖尿病專家委員會(huì)報(bào)告，1999年）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）糖尿病的診斷及鑒別診斷

1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前我國(guó)采用國(guó)際上通用的WHO糖尿病專委員會(huì)（1999）提出的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/l）糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖或≥11.1空腹血糖（FPG）或≥7.0OGTT2小時(shí)血糖≥11.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO糖尿病專家委員會(huì)報(bào)告1999年）（二）糖尿病的診斷及鑒別診斷

2.糖尿病的鑒別診斷全科醫(yī)生對(duì)糖尿病的鑒別診斷，主要掌握T2DM與T1DM的鑒別。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）糖尿病并發(fā)癥的基層診斷

①全科醫(yī)生需從糖尿病的自始至終均關(guān)注并發(fā)癥，予以早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、診斷②定期篩查排除糖尿病腎病、糖尿病大血管并發(fā)癥

③社區(qū)基層，可做相對(duì)簡(jiǎn)單的檢查，綜合病情予以糖尿病并發(fā)癥初步印象診斷及評(píng)估，需明確診斷者建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、糖尿病的藥物治療

糖尿病的基層治療，以國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病綜合管理五個(gè)要點(diǎn)為原則，即“五駕馬車(chē)”方案，基層醫(yī)生需掌握常見(jiàn)的糖尿病治療藥物的作用機(jī)理、應(yīng)用原則、不良反應(yīng)等。目前常見(jiàn)的降糖藥物如下磺酰脲類（sulfonylureas，SUs）格列奈類雙胍類（biguanides）噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZDs，格列酮類）α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、糖尿病的藥物治療胰島素胰島素是控制高血糖的重要和有效手段。GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑基層管理第四節(jié)一、糖尿病的一級(jí)預(yù)防管理（一）糖尿病一級(jí)預(yù)防目標(biāo)（二）糖尿病的健康教育（三）糖尿病的社區(qū)篩查（四）糖尿病的危險(xiǎn)因素干預(yù)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）糖尿病的一級(jí)預(yù)防目標(biāo)

一級(jí)預(yù)防旨在糾正危險(xiǎn)因素，預(yù)防糖尿病的發(fā)生，降低發(fā)病率。主要包括糖尿病防治知識(shí)的宣傳教育、高危人群的篩查、危險(xiǎn)因素干預(yù)等。全科醫(yī)生在糖尿病一級(jí)預(yù)防中應(yīng)把與個(gè)人及其家庭的每一次接觸都看成是提供干預(yù)及保健服務(wù)的良機(jī)。其面對(duì)服務(wù)對(duì)象展開(kāi)的問(wèn)診應(yīng)以發(fā)現(xiàn)(篩查)糖尿病個(gè)人危險(xiǎn)因素或潛在的健康問(wèn)題為目的。把糖尿病的危險(xiǎn)因素篩查納入全科醫(yī)師常規(guī)業(yè)務(wù)中。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）糖尿病的健康教育

1.糖尿病教育的目標(biāo)

基層醫(yī)療應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃、有目的、有評(píng)價(jià)系統(tǒng)的糖尿病健康教育活動(dòng)，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病從認(rèn)知到態(tài)度和行為的轉(zhuǎn)變。一級(jí)預(yù)防的主要目標(biāo)是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，是病因預(yù)防。2.糖尿病教育的方法糖尿病健康教育的方式可以是大課堂式、小組式或個(gè)體化，長(zhǎng)期和隨時(shí)隨地進(jìn)行等，建立糖尿病醫(yī)患服務(wù)平臺(tái)，近距離、面對(duì)面開(kāi)展科學(xué)、系統(tǒng)的糖尿病健康教育。讓受教育者掌握糖尿病防治知識(shí)和健康信息，提高治療效果。3.全體人群及高危人群教育目的是提高全民防治糖尿病意識(shí)，主要針對(duì)發(fā)病原因、早期臨床表現(xiàn)、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法等系統(tǒng)知識(shí)，進(jìn)行宣教。使居民充分認(rèn)識(shí)糖尿病。提高居民預(yù)防糖尿病的意識(shí)。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）4.糖尿病病人及家屬的健康教育糖尿病的自我管理很重要。對(duì)糖尿病的初期教育目標(biāo)是讓病人知道得了糖尿病，必須立即進(jìn)行控制。授予有關(guān)即刻處理糖尿病的初步知識(shí)和技巧，如食療和運(yùn)動(dòng)療法的原則，血糖監(jiān)測(cè)方案，使病人及其家屬掌握糖尿病的基本常識(shí)及管理能力。5.專業(yè)醫(yī)務(wù)人員教育專業(yè)保健人員的教育，指從大醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者到社區(qū)全科醫(yī)生及護(hù)士等，應(yīng)及時(shí)更新糖尿病知識(shí)，做到正確指導(dǎo)，而不至于誤導(dǎo)。并由他們對(duì)病人及其家屬進(jìn)行教育。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）糖尿病的社區(qū)篩查

1.糖尿病的社區(qū)篩查的意義是發(fā)現(xiàn)未就診病人的重要途徑。

糖尿病起病隱襲、早期癥狀多不典型或沒(méi)有癥狀，使在社區(qū)人群中存在的大量無(wú)癥狀的病人沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，待到大醫(yī)院求治的病人多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)證。糖尿病主要T2DM是全科醫(yī)療最常見(jiàn)的慢病之一，T2DM的診斷與防治的重點(diǎn)是T2DM的患病前期即早期、未分化期，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病因及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行T2DM患病前期高危因素、高危人群、早期病人的篩查、識(shí)別與診斷。進(jìn)而予以早期干預(yù)治療。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）

2.糖尿病社區(qū)篩查的目標(biāo)人群

(1)T2DM高危人群:T2DM高危人群是指目前血糖正?；虿徽?，尚未達(dá)到T2DM標(biāo)準(zhǔn)，但患T2DM風(fēng)險(xiǎn)較大的人群。其T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)隨其所具有的危險(xiǎn)因素的增多而增高。全科醫(yī)生應(yīng)早期篩查、識(shí)別T2DM高危人群或做出相關(guān)診斷，以利進(jìn)行有效干預(yù)。

全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）①年齡≥40歲⑦高血壓[收縮壓(SBP)≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg]，或正在接受降壓治療BP)≥90mmHg]，或正在接受降壓治療②有糖尿病前期（IGT、IFG或兩者同時(shí)存在）史⑧血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L、甘油三酯≥2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂治療③超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖(腰圍男≥90cm,女≥85cm）⑨動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾?。ˋSCVD）病人④靜坐生活方式⑩有一過(guò)性類固醇糖尿病病史者⑤一級(jí)親屬中有２型糖尿病家族史?多囊卵巢綜合征（PCOS）病人或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）⑥妊娠糖尿病史的婦女?長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的病人T2DM高危人群全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）(2)糖尿病前期人群：我國(guó)，成人中，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病病人比例10.4.7%。成年人中糖尿病病人約9240萬(wàn)，糖尿病前期病人約1.482億?？梢?jiàn)糖尿病前期的病人人數(shù)遠(yuǎn)高于糖尿病病人?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》強(qiáng)調(diào)指出糖尿病前期人群是糖尿病的最危險(xiǎn)人群。因此全科醫(yī)療中糖尿病前期的篩查及診斷非常重要。

(3)糖尿病病人：是社區(qū)篩查的最重要的目標(biāo)人群。能在社區(qū)早期篩查出糖尿病病人，予以早期治療與控制，可提高糖尿病病人的治療率及控制率，提高糖尿病病人的生存質(zhì)量。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）

3.糖尿病社區(qū)篩查的方法按照普通人群和高危人群進(jìn)行不同的分級(jí)篩查管理。(1)T2DM高危人群的篩查：在全體人群中進(jìn)行，目的是篩查出T2DM高危人群及T2DM前期病人。對(duì)于除年齡外無(wú)其它糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡≥40歲時(shí)開(kāi)始篩查。方法有：周期性健康檢查社區(qū)機(jī)會(huì)性就診篩查糖尿病篩查問(wèn)卷糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）

4）糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)：中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）建議：可對(duì)20~74歲普通人群進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行有針對(duì)性的糖尿病篩查，提高糖尿病篩查的有效性。中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表判斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為25分，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查。

(2)糖尿病前期及糖尿病病人的篩查：在高危人群中進(jìn)行，目的是篩查出糖尿病病人。對(duì)于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查，并每年至少篩查一次。其篩查與診斷均以血糖水平為標(biāo)準(zhǔn)。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（四）糖尿病的危險(xiǎn)因素干預(yù)

1.飲食干預(yù)：全體人群均應(yīng)進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)等健康知識(shí)的教育及指導(dǎo)。推行合理膳食，低糖、低鹽、低脂、高纖維飲食配伍。目標(biāo)是使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%~10%；每日飲食總熱量至少減少400~500kcal（1kcal=4.184kj）；飽和脂肪酸攝人占總脂肪酸攝人的30%以下。

肥胖、糖尿病前期及糖尿病病人均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）

醫(yī)學(xué)飲食營(yíng)養(yǎng)治療確定合理的總能量攝入，合理、均衡地分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)并維持理想體重。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)飲食干預(yù)原則及計(jì)算方法。

（1）理想體重簡(jiǎn)易公式計(jì)算理想體重。

（2）計(jì)算每日所需總能量根據(jù)理想體重和參與體力勞動(dòng)的情況，便可計(jì)算出每日需要的總熱量。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（3）三大營(yíng)養(yǎng)素的配比碳水化合物：是所有人群最重要的食物成份，其供能不超過(guò)總熱量的50％~60％，每日定時(shí)進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配。（4）飲食干預(yù)注意事項(xiàng)①糖尿病病人一日至少三餐，使主食和蛋白質(zhì)等較均勻地分布在三餐中，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。②三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和酒精所提供的熱量：1g碳水化合物：4kcal；1g蛋白質(zhì)：4kcal；1g脂肪：9kcal；1g酒精：7kcal。③酒精可使血糖控制不穩(wěn)定，糖尿病病人不推薦飲酒。（5）全科醫(yī)生應(yīng)掌握常見(jiàn)食物基本熱量為病人、家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)提供依據(jù)?？刹殚喗滩某Ｒ?jiàn)谷類薯類食物互換表。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）

2.心理干預(yù)糖尿病人的心理健康非常重要，心理障礙輕，利于醫(yī)患之間構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。減少情緒波動(dòng)對(duì)血糖的影響。3.運(yùn)動(dòng)干預(yù)中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，至少保持在150分鐘/周，體重減輕5%~10%，可大大降低發(fā)展成為T(mén)2DM的危險(xiǎn)。

建議糖尿病病人選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)是最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50％~70％，如果用心率來(lái)衡量，即為保持心率（次/分）=（220-年齡）×（50％~70％）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、糖尿病的二級(jí)預(yù)防管理

二級(jí)預(yù)防目的是早診斷、早治療、早干預(yù)，在已診斷的糖尿病病人中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病的首診服務(wù)糖尿病的連續(xù)性隨訪糖尿病的隨訪服務(wù)要求及目標(biāo)

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診糖尿病的分類干預(yù)

全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）糖尿病的首診服務(wù)

1.完善糖尿病首診評(píng)估及簽約服務(wù)

進(jìn)行身體機(jī)能狀態(tài)的全面評(píng)估，了解血糖、血壓、血脂及各系統(tǒng)功能狀態(tài)及并發(fā)癥情況。并建立糖尿病個(gè)體健康檔案，簽定家庭保健服務(wù)協(xié)議。制定出一定時(shí)間間隔的、個(gè)體化的，以控制糖尿病及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的治療計(jì)劃。2.制定糖尿病控制的近期目標(biāo)及遠(yuǎn)期目標(biāo)制定糖尿病控制的近期目標(biāo)及遠(yuǎn)期目標(biāo)。其綜合控制指標(biāo)可參考中國(guó)2型糖尿病綜合防治目標(biāo)(2017)。

3.糖尿病并發(fā)癥的防治

對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的T2DM病人中，應(yīng)予降糖、降壓、調(diào)脂和應(yīng)用阿司匹林綜合治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）糖尿病的連續(xù)性隨訪

對(duì)糖尿病病人進(jìn)行全病程、不同地點(diǎn)、時(shí)間的連續(xù)追蹤服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)制定的控制目標(biāo)的有效執(zhí)行。具體方案1.對(duì)確診的2型糖尿病病人，應(yīng)每年提供4次免費(fèi)血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

2.隨診需了解病人疾病情況和生活方式、服藥情況。檢測(cè)空腹及三餐后血糖，測(cè)量血壓、測(cè)量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。

3.評(píng)估急、慢性并發(fā)癥情況。

4.若不需緊急轉(zhuǎn)診，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）糖尿病的隨訪服務(wù)要求及目標(biāo)

1.T2DM病人的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的病人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與病人聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2.隨訪包括預(yù)約病人到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3.逐步提高糖尿病病人的管理率及控制率。T2DM病人規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病病人健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病病人人數(shù)×100％。管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病病人人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）

1.符合糖尿病高危人群，并具有下列情況者有妊娠糖尿病史，有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者，BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征病人，嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的病人

2.空腹及餐后血糖等血糖水平正常，但是伴有高胰島素血癥者?？赡転樘悄虿∏捌谝葝u素抵抗者，不排除是早期糖尿病病人、或其它β細(xì)胞功能障礙疾病可予上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診診斷

3.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，糖尿病分型不明確，疑似成人1型糖尿病或其它類型糖尿病者

4.特殊群體糖尿病病人兒童和年輕人（年齡<25歲）糖尿病病人、妊娠期糖尿病等

5.一個(gè)月內(nèi)2次隨訪血糖控制不能達(dá)標(biāo)，并經(jīng)調(diào)整治療方案仍不能達(dá)標(biāo)的病人（四）糖尿病的基層雙向轉(zhuǎn)診全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）全科醫(yī)生需掌握糖尿病向上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診原則。對(duì)具有有下列情況者應(yīng)予以轉(zhuǎn)診處理：

6.發(fā)生一次低血糖經(jīng)調(diào)整治療再次反復(fù)或發(fā)生過(guò)一次嚴(yán)重低血糖者

7.血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制訂胰島素控制方案者

8.有糖尿病并發(fā)癥癥狀，未明確糖尿病并發(fā)癥診斷?；蚵圆l(fā)癥進(jìn)展，需進(jìn)一步診斷治療者

9.合并各種感染，腦血管意外，較重的機(jī)體重要器官疾病，外傷等病人

10.可疑合并急性并發(fā)癥糖尿病酮癥或伴酸中毒者（血酮體陽(yáng)性，隨機(jī)血糖＞16.7mmol/L伴惡心和嘔吐等）；非酮癥高滲狀態(tài)（神志異常、脫水、血漿滲透壓升高，血糖＞22.2mmol/L）；糖尿病乳酸性酸中毒；低血糖昏迷

11.出現(xiàn)降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者（四）糖尿病的基層雙向轉(zhuǎn)診全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（五）糖尿病的分類干預(yù)

1.對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的病人，預(yù)約下一次隨訪。2.對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的病人，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的病人，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.對(duì)所有的病人進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與病人一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴病人出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）三、糖尿病三級(jí)預(yù)防管理措施

糖尿病三級(jí)預(yù)防的目的是減少致殘率和死亡率，改善糖尿病病人的生活質(zhì)量。做好協(xié)調(diào)性服務(wù)三級(jí)預(yù)防是一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的繼續(xù)延伸，此期的病