2025年醫(yī)保協(xié)議考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年新版《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突發(fā)公共衛(wèi)生事件需緊急擴(kuò)大服務(wù)范圍時，應(yīng)在（）個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。A.3B.5C.7D.10答案：B2.某定點(diǎn)零售藥店為參保人提供“買藥品送保健品”促銷活動，該行為違反了醫(yī)保協(xié)議中（）的規(guī)定。A.禁止誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥B.禁止將非醫(yī)保藥品費(fèi)用納入醫(yī)保支付C.禁止虛構(gòu)藥品銷售記錄D.禁止串換藥品耗材答案：A3.2025年起，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用實(shí)際支付比例目標(biāo)值為（）。A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C4.參保人使用醫(yī)保電子憑證就診時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)（）。A.僅驗(yàn)證身份信息，無需核對參保狀態(tài)B.同時驗(yàn)證身份信息與參保狀態(tài)，確?！叭俗C碼一致”C.允許他人代為使用，只需提供電子憑證二維碼D.優(yōu)先使用實(shí)體醫(yī)?？?，電子憑證僅作為補(bǔ)充答案：B5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP支付方式改革時，以下行為符合協(xié)議要求的是（）。A.將符合入院指征的患者延遲收治B.分解住院以獲取更多醫(yī)保支付C.按實(shí)際診療情況規(guī)范填寫醫(yī)保結(jié)算清單D.對高倍率病例直接按病種分值的3倍結(jié)算答案：C6.某定點(diǎn)醫(yī)院將“普通病房床位費(fèi)”套用“VIP病房床位費(fèi)”收費(fèi)，該行為屬于（）。A.重復(fù)收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.串換項(xiàng)目收費(fèi)D.虛記費(fèi)用答案：C7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展日常檢查時，可采取“雙隨機(jī)一公開”方式，其中“雙隨機(jī)”指（）。A.隨機(jī)抽取檢查對象、隨機(jī)選派檢查人員B.隨機(jī)抽取檢查時間、隨機(jī)確定檢查內(nèi)容C.隨機(jī)抽取參保人、隨機(jī)核查費(fèi)用D.隨機(jī)抽取藥品、隨機(jī)檢測質(zhì)量答案：A8.參保人在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院結(jié)算時（）。A.需先自行墊付全部費(fèi)用，再回參保地報銷B.只需支付個人自付部分，醫(yī)保統(tǒng)籌部分由就醫(yī)地與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算C.需提供參保地出具的“異地就醫(yī)備案表”原件D.報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行答案：B9.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)資料，逾期不改正的，最高可處（）罰款。A.1萬元B.2萬元C.5萬元D.10萬元答案：C10.談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指（）。A.醫(yī)院藥房和社會藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.基本醫(yī)保和大病保險答案：A11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)服務(wù)時，應(yīng)確保處方（）。A.僅由醫(yī)院藥房審核B.可隨意修改藥品數(shù)量C.與就診記錄、費(fèi)用清單一致D.允許非就診醫(yī)師開具答案：C12.2025年醫(yī)保協(xié)議中，定點(diǎn)零售藥店的藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)應(yīng)至少保存（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C13.參保人因外傷住院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）個工作日內(nèi)將外傷原因及責(zé)任認(rèn)定情況上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。A.1B.3C.5D.7答案：B14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部自查時，對自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)（）。A.隱瞞不報，自行留存B.僅上報50%的違規(guī)金額C.全額退回醫(yī)保基金，并提交書面整改報告D.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商后部分退回答案：C15.以下不屬于醫(yī)保基金不予支付的情形是（）。A.參保人因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用C.符合基本醫(yī)保目錄的普通門診費(fèi)用D.在境外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議應(yīng)具備的基本條件包括（）。A.正式運(yùn)營至少3個月B.具備完善的醫(yī)保管理制度C.配備專職醫(yī)保管理人員D.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD2.以下屬于醫(yī)保協(xié)議中“禁止性行為”的有（）。A.為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算B.誘導(dǎo)參保人分解住院C.按規(guī)定使用醫(yī)保電子憑證D.虛記診查次數(shù)答案：ABD3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.服務(wù)范圍與內(nèi)容B.費(fèi)用結(jié)算方式C.違約責(zé)任D.藥品耗材采購價格答案：ABC4.定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥事管理要求包括（）。A.執(zhí)業(yè)藥師在崗審方B.醫(yī)保藥品單獨(dú)核算C.非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品分區(qū)擺放D.允許參保人用醫(yī)保個人賬戶購買生活用品答案：ABC5.以下屬于醫(yī)保智能監(jiān)控重點(diǎn)的有（）。A.高值藥品使用量異常增長B.門診次均費(fèi)用遠(yuǎn)超區(qū)域均值C.參保人短期內(nèi)頻繁就診D.按規(guī)范開展的分級診療答案：ABC6.參保人住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得（）。A.要求參保人自購目錄內(nèi)藥品B.收取未公示的押金C.提供符合診療規(guī)范的檢查D.強(qiáng)制要求參保人出院后重新入院答案：ABD7.醫(yī)?；鹬Ц兜摹叭齻€目錄”包括（）。A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.耗材生產(chǎn)企業(yè)目錄答案：ABC8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請終止醫(yī)保協(xié)議時，應(yīng)（）。A.提前3個月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請B.結(jié)清所有醫(yī)保費(fèi)用C.妥善處理在院參?；颊逥.無需告知參保人答案：ABC9.以下屬于欺詐騙保行為的有（）。A.虛構(gòu)參保人就診記錄B.串換藥品（將低價藥換成高價藥）C.按實(shí)際費(fèi)用為參保人報銷D.偽造醫(yī)療文書答案：ABD10.2025年醫(yī)保協(xié)議強(qiáng)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)管理，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（）。A.互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目需符合醫(yī)保支付范圍B.電子處方可由非就診醫(yī)師補(bǔ)開C.線上線下醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一監(jiān)管D.互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診費(fèi)用按線下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算答案：ACD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)合并使用，無需單獨(dú)管理。（）答案：×2.參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買疫苗，符合2025年醫(yī)保協(xié)議規(guī)定。（）答案：√（注：部分地區(qū)已將疫苗納入個人賬戶支付范圍）3.定點(diǎn)零售藥店可將醫(yī)保藥品拆零銷售，無需標(biāo)注拆零信息。（）答案：×4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果應(yīng)向社會公開。（）答案：√5.參保人因急診未備案異地就醫(yī)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸粒ㄗⅲ杭痹\未備案可按規(guī)定報銷，部分地區(qū)降低比例）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將未通過醫(yī)保準(zhǔn)入的診療項(xiàng)目收費(fèi)納入醫(yī)保支付。（）答案：×7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需整改，只需說明情況。（）答案：×8.定點(diǎn)零售藥店銷售的醫(yī)保藥品價格應(yīng)與采購價格一致，不得加價。（）答案：×（注：允許合理加價，但需明碼標(biāo)價）9.參保人死亡后，其醫(yī)保個人賬戶余額可由家屬繼承。（）答案：√10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，可限制參保人合理的醫(yī)療需求。（）答案：×四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)保協(xié)議中“合理診療”的核心要求。答案：合理診療的核心要求包括：（1）嚴(yán)格遵循臨床診療規(guī)范，不得過度檢查、過度治療；（2）優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材，確需使用目錄外項(xiàng)目時應(yīng)履行告知義務(wù)；（3）確保診療行為與參保人病情匹配，禁止無指征治療；（4）規(guī)范病歷書寫，確保診療記錄、費(fèi)用清單、結(jié)算數(shù)據(jù)“三單一致”。2.定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保藥品管理中需落實(shí)哪些義務(wù)？答案：需落實(shí)以下義務(wù)：（1）醫(yī)保藥品單獨(dú)陳列、單獨(dú)核算，非醫(yī)保藥品分區(qū)管理；（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)銷存管理，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、可追溯；（3）執(zhí)業(yè)藥師在崗審核處方，禁止無處方銷售處方藥；（4）醫(yī)保藥品價格明碼標(biāo)價，不得虛高定價或誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥；（5）按規(guī)定上傳醫(yī)保藥品銷售數(shù)據(jù)至醫(yī)保信息系統(tǒng)。3.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核的主要內(nèi)容。答案：主要內(nèi)容包括：（1）審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保“三個目錄”范圍；（2）核查診療項(xiàng)目與參保人病情是否匹配，是否存在過度醫(yī)療；（3）檢查費(fèi)用清單與病歷、檢查報告是否一致，是否存在虛記、串換項(xiàng)目；（4）驗(yàn)證參保人身份與就診記錄是否一致，防止冒名就醫(yī)；（5）審核異地就醫(yī)備案材料是否齊全，費(fèi)用結(jié)算是否符合參保地政策。4.2025年醫(yī)保協(xié)議對“門診慢特病”管理提出了哪些新要求？答案：新要求包括：（1）擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，逐步實(shí)現(xiàn)常見慢性病全覆蓋；（2）規(guī)范慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師出具診斷證明；（3）推行“長處方”管理，根據(jù)病情合理延長用藥周期（一般不超過12周）；（4）慢特病費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線或降低起付標(biāo)準(zhǔn)；（5）加強(qiáng)慢特病用藥監(jiān)控，防止重復(fù)開藥、超量取藥。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為后，應(yīng)如何整改？答案：整改流程包括：（1）立即停止違規(guī)行為，主動退回違規(guī)費(fèi)用至醫(yī)?；鹳~戶；（2）針對違規(guī)問題開展內(nèi)部自查，明確責(zé)任主體；（3）修訂完善內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；（4）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面整改報告，說明違規(guī)原因、整改措施及整改成效；（5）配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的復(fù)查，確保整改到位。五、案例分析題（共3題，第1、2題各10分，第3題20分，共40分）案例1：某二級甲等醫(yī)院2025年1-3月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，“關(guān)節(jié)置換術(shù)”病例數(shù)同比增長150%，且次均費(fèi)用較區(qū)域均值高30%。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，部分患者病歷中無明確手術(shù)指征，且存在將“普通人工關(guān)節(jié)”替換為“進(jìn)口人工關(guān)節(jié)”但未告知患者的情況。問題：該醫(yī)院存在哪些違規(guī)行為？依據(jù)的醫(yī)保協(xié)議條款是什么？應(yīng)如何處理？答案：（1）違規(guī)行為：①過度醫(yī)療（無手術(shù)指征開展關(guān)節(jié)置換術(shù)）；②串換耗材（將普通關(guān)節(jié)替換為進(jìn)口關(guān)節(jié)未告知患者）；③未履行費(fèi)用告知義務(wù)（更換高值耗材未征得患者同意）。（2）依據(jù)條款：《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第18條（合理診療要求）、第25條（耗材使用規(guī)范）、第32條（費(fèi)用告知義務(wù)）。（3）處理措施：①追回違規(guī)費(fèi)用；②按違規(guī)金額的2-5倍處以違約金；③暫停該科室3個月醫(yī)保結(jié)算資格；④對相關(guān)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行約談并扣除績效；⑤在行業(yè)內(nèi)通報批評，要求醫(yī)院提交整改報告。案例2：某定點(diǎn)零售藥店為吸引參保人，推出“醫(yī)保個人賬戶余額抵現(xiàn)”活動，允許參保人用個人賬戶購買大米、食用油等生活用品，且未在銷售系統(tǒng)中區(qū)分醫(yī)保與非醫(yī)保商品，導(dǎo)致部分非醫(yī)保商品費(fèi)用被錯誤納入醫(yī)保支付。問題：該藥店違反了哪些醫(yī)保協(xié)議規(guī)定？可能面臨哪些處罰？答案：（1）違規(guī)行為：①將非醫(yī)保商品（大米、食用油）納入醫(yī)保個人賬戶支付；②未對醫(yī)保與非醫(yī)保商品分區(qū)管理、單獨(dú)核算；③銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)不真實(shí)（非醫(yī)保費(fèi)用錯誤結(jié)算）。（2）依據(jù)條款：《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第12條（禁止個人賬戶支付非藥品費(fèi)用）、第15條（藥品分類管理要求）、第21條（數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確義務(wù)）。（3）處罰：①追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?；②處違規(guī)金額2倍以上5倍以下罰款；③暫停醫(yī)保結(jié)算資格3-6個月；④情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保協(xié)議并向社會公示；⑤對法定代表人進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。案例3：參保人張某因“急性闌尾炎”在某縣醫(yī)院住院治療，住院期間醫(yī)院為其開具了“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保甲類）、“復(fù)方氨基酸注射液”（醫(yī)保乙類）及“中藥貼敷治療”（自費(fèi)項(xiàng)目）。出院結(jié)算時，醫(yī)院將“中藥貼敷治療”費(fèi)用套用“普通換藥”項(xiàng)目（醫(yī)保甲類）進(jìn)行醫(yī)保報銷，同時將“復(fù)方氨基酸注射液”的自付比例由10%錯誤標(biāo)注為5%，導(dǎo)致醫(yī)?；鸲嘀Ц?00元。問題：（1）醫(yī)院存在哪些具體違規(guī)行為？（2）分析每種違規(guī)行為的認(rèn)定依據(jù)。（3）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？答案：（1）具體違規(guī)行為：①串換項(xiàng)目收費(fèi)（將自費(fèi)的“中藥貼敷治療”套用“普通換藥”項(xiàng)目）；②錯誤標(biāo)注乙類藥品自付比例（將10%標(biāo)為5%，導(dǎo)致多報）；③費(fèi)用清單與實(shí)際診療項(xiàng)目不一致（虛構(gòu)“普通換藥”項(xiàng)目）。（2）認(rèn)定依據(jù)：-串換項(xiàng)目：違反《協(xié)議》第23條“禁止將非醫(yī)保項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)”；-