2025年醫(yī)保政策法規(guī)考試題庫道含完整答案(歷年練習(xí)題)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》，以下哪種藥品可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起滋補作用的中藥飲片B.國家免疫規(guī)劃疫苗C.由工傷保險基金支付的藥品D.經(jīng)談判準(zhǔn)入的創(chuàng)新藥答案：D解析：《藥品目錄》明確排除滋補類中藥飲片（A）、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的疫苗（B）、工傷保險已覆蓋藥品（C），經(jīng)談判準(zhǔn)入的創(chuàng)新藥（D）屬于醫(yī)保支付范圍。2.某企業(yè)職工2024年1月中斷職工醫(yī)保繳費，2月重新參保并補繳中斷費用，其醫(yī)保待遇恢復(fù)時間為？A.補繳到賬當(dāng)月B.補繳到賬次月C.補繳到賬后第3個月D.需等待6個月觀察期答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療保障參保暫行辦法》，中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，待遇從補繳到賬次月起恢復(fù)；超過3個月補繳的設(shè)等待期，本題中斷未超3個月，故選B。3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，政策范圍內(nèi)費用15000元，報銷比例70%，則其需自付金額為？A.800+（15000-800）×30%=5060元B.（15000-800）×30%=4260元C.800+15000×30%=5300元D.15000×30%=4500元答案：A解析：住院報銷計算公式為：自付金額=起付線+（政策范圍內(nèi)費用-起付線）×（1-報銷比例），代入數(shù)據(jù)得800+（15000-800）×30%=5060元。4.以下不屬于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查方式的是？A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.患者滿意度調(diào)查答案：D解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定監(jiān)督檢查方式包括日常巡查、專項檢查、飛行檢查等，患者滿意度調(diào)查不屬于法定檢查方式。5.參保人申請異地就醫(yī)直接結(jié)算，需先完成的手續(xù)是？A.選擇就醫(yī)地3家定點醫(yī)院B.備案就醫(yī)地和就醫(yī)類型C.預(yù)繳10%押金D.提供單位證明答案：B解析：根據(jù)《關(guān)于做好2024年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，異地就醫(yī)直接結(jié)算實行“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”，核心是完成備案（B）。6.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用是？A.購買商業(yè)健康保險B.配偶在定點藥店購買感冒藥C.本人美容整形費用D.父母在非定點醫(yī)院的體檢費答案：B解析：2023年個人賬戶改革后，允許家庭成員（配偶、父母、子女）在定點醫(yī)藥機構(gòu)購買藥品、醫(yī)療器械等（B）；商業(yè)保險（A）、非醫(yī)療費用（C、D）不可用。7.某定點醫(yī)療機構(gòu)將不屬于醫(yī)保支付范圍的牙科美容項目串換為補牙項目申報醫(yī)?；穑撔袨閷儆?？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.偽造醫(yī)療文書C.串換藥品、診療項目D.虛記費用答案：C解析：串換行為指將不可報銷項目偽造成可報銷項目，符合題干描述（C）。8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費滿5年以上，其住院報銷比例可提高的幅度是？A.不超過5個百分點B.不超過10個百分點C.不超過15個百分點D.無統(tǒng)一提高標(biāo)準(zhǔn)答案：A解析：《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》明確，連續(xù)繳費年限與待遇掛鉤的，提高幅度不超過5個百分點（A）。9.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是？A.甲類全部由醫(yī)保支付，乙類需先自付一定比例B.甲類僅限三級醫(yī)院使用，乙類不限C.甲類為國產(chǎn)藥，乙類為進(jìn)口藥D.甲類價格更高，乙類價格更低答案：A解析：甲類藥品全額納入醫(yī)保報銷基數(shù)，乙類藥品需先由參保人自付一定比例（如10%），剩余部分再按比例報銷（A）。10.醫(yī)療保障行政部門對舉報欺詐騙保行為的個人，最高獎勵金額為？A.1萬元B.5萬元C.10萬元D.涉案金額的10%（最高20萬元）答案：D解析：《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》規(guī)定，獎勵金額按涉案金額的2%-5%計算，最高不超過20萬元（D）。11.參保人因交通事故受傷住院，經(jīng)公安部門認(rèn)定對方負(fù)全責(zé)，其住院費用應(yīng)如何處理？A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由醫(yī)保基金先行支付，再向第三方追償C.由第三方承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禗.由醫(yī)保基金支付50%，第三方支付50%答案：C解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)保基金支付范圍（C）。12.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的？A.5%-10%B.10%-15%C.15%-20%D.20%-25%答案：A解析：《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10%左右（A）。13.定點零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理，需滿足的條件不包括？A.取得《藥品經(jīng)營許可證》B.至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗C.營業(yè)面積不小于100平方米D.建立藥品信息管理系統(tǒng)答案：C解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，藥店需具備合法資質(zhì)、執(zhí)業(yè)藥師配備、信息系統(tǒng)等，未對營業(yè)面積作統(tǒng)一要求（C）。14.參保人在醫(yī)保電子憑證激活后，可通過以下哪種方式使用？A.出示身份證B.掃描醫(yī)保電子憑證二維碼C.提供醫(yī)?？ㄌ朌.發(fā)送短信驗證答案：B解析：醫(yī)保電子憑證通過二維碼、條形碼等方式實現(xiàn)“一碼通”，掃碼即可完成醫(yī)保結(jié)算（B）。15.醫(yī)療保障基金預(yù)算遵循的原則是？A.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余B.以支定收、確保待遇、不設(shè)結(jié)余C.收支分離、財政兜底、按需分配D.統(tǒng)籌調(diào)劑、全國統(tǒng)一、公平優(yōu)先答案：A解析：《社會保險基金財務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)保基金預(yù)算堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則（A）。16.參保人因患癌癥需長期門診治療，其門診特殊病種待遇申請應(yīng)向哪個部門提出？A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.省級醫(yī)保局D.社區(qū)居委會答案：B解析：門診特殊病種實行“申請-審核-備案”流程，需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交材料（B）。17.以下哪種情形不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶緼.參保人醉酒后摔傷住院B.因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.在國外發(fā)生的醫(yī)療費用D.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的疫苗接種費用答案：B解析：見義勇為屬于社會鼓勵行為，其醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹬Ц叮˙）；醉酒（A）、境外就醫(yī)（C）、公共衛(wèi)生項目（D）均不予支付。18.職工醫(yī)保繳費基數(shù)的上下限分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的？A.60%-300%B.50%-200%C.70%-350%D.80%-400%答案：A解析：《關(guān)于規(guī)范社會保險繳費基數(shù)有關(guān)問題的通知》明確，繳費基數(shù)下限為平均工資的60%，上限為300%（A）。19.定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛列住院天數(shù)套取醫(yī)保基金，醫(yī)保行政部門可對其處騙取金額的幾倍罰款？A.1-2倍B.2-5倍C.5-10倍D.10倍以上答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條規(guī)定，騙取基金的，處騙取金額2-5倍罰款（B）。20.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)2024年不低于每人每年？A.580元B.610元C.640元D.670元答案：C解析：2024年《政府工作報告》明確，居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到每人每年640元（C）。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的有？A.企業(yè)在職職工B.靈活就業(yè)人員C.退休后按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員D.在校大學(xué)生答案：ABC解析：職工醫(yī)保覆蓋企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員及退休人員（ABC）；在校大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（D）。2.醫(yī)療保障基金的組成包括？A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金B(yǎng).職工醫(yī)保個人賬戶C.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金D.大病保險基金答案：ABCD解析：醫(yī)?；鸢毠そy(tǒng)籌基金、個人賬戶、居民醫(yī)?；鸺按蟛”ｋU基金（ABCD）。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)不得出現(xiàn)的行為有？A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院B.按實際診療情況開具處方C.偽造患者簽名的病歷D.合理控制藥占比答案：AC解析：誘導(dǎo)重復(fù)住院（A）、偽造病歷（C）屬于欺詐騙保行為；規(guī)范開方（B）、控制藥占比（D）是合理管理措施。4.參保人申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括？A.個人賬戶余額B.繳費年限C.統(tǒng)籌基金結(jié)余D.既往病史記錄答案：AB解析：轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶余額可劃轉(zhuǎn)，繳費年限累計計算（AB）；統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移（C），病史記錄不屬轉(zhuǎn)移范圍（D）。5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式包括？A.個人繳費B.財政補助C.集體補助D.社會捐贈答案：ABCD解析：居民醫(yī)?；I資以個人繳費和財政補助為主，鼓勵集體、社會資助（ABCD）。6.以下屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中“雙隨機、一公開”內(nèi)容的有？A.隨機抽取檢查對象B.隨機選派檢查人員C.隨機確定檢查時間D.公開檢查結(jié)果答案：ABD解析：“雙隨機、一公開”指隨機抽對象、隨機抽人員、公開結(jié)果（ABD）。7.參保人享受醫(yī)保門診慢特病待遇需滿足的條件包括？A.確診為規(guī)定的慢特病病種B.在定點醫(yī)療機構(gòu)就診C.按規(guī)定辦理備案手續(xù)D.年度內(nèi)未發(fā)生住院費用答案：ABC解析：需確診病種（A）、定點就醫(yī)（B）、完成備案（C）；是否住院不影響門診待遇（D）。8.以下情形中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可與定點醫(yī)藥機構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有？A.累計2次被約談仍不整改B.發(fā)生重大醫(yī)療事故C.連續(xù)3個月未按時上傳結(jié)算數(shù)據(jù)D.年度考核合格答案：ABC解析：協(xié)議解除情形包括多次違規(guī)、重大事故、數(shù)據(jù)異常等（ABC）；考核合格不解除（D）。9.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括？A.?；綛.可持續(xù)C.動態(tài)調(diào)整D.中西醫(yī)并重答案：ABCD解析：目錄調(diào)整遵循?；尽⒖沙掷m(xù)、動態(tài)調(diào)整、中西醫(yī)并重等原則（ABCD）。10.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出的不予支付決定不服，可采取的救濟(jì)途徑有？A.申請行政復(fù)議B.提起行政訴訟C.向紀(jì)檢部門舉報D.與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商答案：ABD解析：救濟(jì)途徑包括協(xié)商、行政復(fù)議、行政訴訟（ABD）；紀(jì)檢舉報針對違紀(jì)行為（C）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.職工醫(yī)保繳費由用人單位和職工共同承擔(dān)，靈活就業(yè)人員需全額繳納。（）答案：√解析：靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的繳費基數(shù)和比例全額繳費，正確。2.參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸两馕觯杭痹\、搶救等特殊情況下在非定點機構(gòu)發(fā)生的費用可按規(guī)定報銷，錯誤。3.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)?？ň哂型刃Я?，可同時使用。（）答案：√解析：電子憑證與實體卡并行使用，效力一致，正確。4.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，可將醫(yī)保目錄外藥品替換為目錄內(nèi)藥品并加收差價。（）答案：×解析：串換藥品屬于欺詐騙保行為，禁止實施，錯誤。5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2025年底前取消。（）答案：√解析：國家要求逐步取消居民醫(yī)保個人賬戶，2025年底前完成，正確。6.參保人因工受傷的醫(yī)療費用，可先由醫(yī)保基金支付，再向工傷保險基金追償。（）答案：×解析：工傷費用由工傷保險支付，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮e誤。7.醫(yī)保基金可用于購買商業(yè)保險作為補充保障。（）答案：×解析：醫(yī)保基金?？顚Ｓ茫坏糜糜谏虡I(yè)保險，錯誤。8.定點零售藥店可以使用醫(yī)保個人賬戶銷售保健食品。（）答案：×解析：個人賬戶僅限購買藥品、醫(yī)療器械等醫(yī)療用品，保健食品不可用，錯誤。9.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診，無需重復(fù)備案。（）答案：√解析：備案長期有效，支持多次就醫(yī)，正確。10.醫(yī)療保障行政部門實施檢查時，被檢查對象有權(quán)要求檢查人員出示執(zhí)法證件。（）答案：√解析：執(zhí)法需出示證件，被檢查對象有權(quán)監(jiān)督，正確。四、案例分析題（每題10分，共10分）案例：2024年3月，某市醫(yī)保局在專項檢查中發(fā)現(xiàn)，某二級醫(yī)院存在以下問題：①將普通病房床位費（30元/天）按特需病房（100元/天）申報，涉及120例患者，多報基金1.68萬元；②無指征為患者開具“注射用白蛋白”（醫(yī)保乙類藥品），涉及費用5萬元；③偽造10份出院記錄，虛構(gòu)住院患者10人，騙取基金8萬元。問題：1.該醫(yī)院的行為分別屬于哪種欺詐騙保類型？2.醫(yī)保行政部門應(yīng)如何處理？答案：1.行為定性：①屬于“虛記費用”（將普通床位費高套為特需