2026年醫(yī)院血透室院感工作計(jì)劃一、年度目標(biāo)與指標(biāo)設(shè)定1.血透室全年零院感暴發(fā)事件，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率≤0.25/1000導(dǎo)管日，透析用水生物監(jiān)測(cè)菌落數(shù)≤10CFU/ml，內(nèi)毒素≤0.25EU/ml。2.手衛(wèi)生依從率≥95%，正確率≥98%；透析單元表面ATP檢測(cè)合格率≥98%；一次性耗材零復(fù)用；職業(yè)暴露零漏報(bào)。3.院感培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率≥98%；新員工崗前院感培訓(xùn)完成率100%，并通過(guò)情景模擬考核。4.抗菌藥物使用前采樣送檢率≥98%，多重耐藥菌（MDRO）隔離措施落實(shí)率100%，MDRO患者轉(zhuǎn)科交接記錄完整率100%。5.環(huán)境表面、透析液、透析用水、透析機(jī)消毒效果監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)全部接入院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，異常結(jié)果2小時(shí)內(nèi)預(yù)警，24小時(shí)內(nèi)完成整改閉環(huán)。二、組織體系與職責(zé)再細(xì)化1.血透室成立“院感防控小組”，由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士、工程師、保潔主管、患者代表各1名組成；每月第一周周三下午固定召開(kāi)“院感質(zhì)控圓桌會(huì)”，會(huì)議限時(shí)45分鐘，議題提前3天公示，決議24小時(shí)內(nèi)形成電子會(huì)議紀(jì)要并推送至科室群。2.感控醫(yī)生每日8:00—8:30在透析大廳進(jìn)行“床旁感控查房”，重點(diǎn)查看導(dǎo)管口、穿刺點(diǎn)、敷料、透析記錄單、抗菌藥物使用理由；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即拍照上傳“感控即時(shí)通”小程序，責(zé)任人30分鐘內(nèi)回應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)整改。3.感控護(hù)士每周二、四晚班后執(zhí)行“夜間盲查”，隨機(jī)抽取10臺(tái)透析機(jī)水路、10份透析液、10處高頻接觸表面進(jìn)行采樣；結(jié)果次日晨會(huì)通報(bào)，不合格點(diǎn)位立即停用并張貼橙色“暫停使用”標(biāo)簽。4.工程師每月第一個(gè)周六對(duì)透析機(jī)熱消毒程序進(jìn)行“溫度—時(shí)間”雙驗(yàn)證，打印曲線圖粘貼在機(jī)身后蓋，存檔3年；對(duì)水處理系統(tǒng)反滲透膜進(jìn)行完整性測(cè)試，記錄脫鹽率下降幅度，≥5%立即更換。5.保潔主管每日5:30—6:30完成“清晨深度清潔”，使用含氯1000mg/L消毒液對(duì)透析單元、治療車、候診椅、體重秤、門把手等擦拭2遍，第二遍采用“S”型單向路徑；每周三使用蒸汽清潔機(jī)對(duì)衛(wèi)生間、污物間進(jìn)行高溫消毒，記錄表面溫度≥90℃并拍照。6.患者代表每月輪流擔(dān)任“院風(fēng)監(jiān)督員”，佩戴“紅袖章”在候診區(qū)觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、口罩佩戴、患者戴口罩情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)當(dāng)場(chǎng)友善提醒并記錄，月底匯總至護(hù)士長(zhǎng)，與績(jī)效掛鉤。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與動(dòng)態(tài)預(yù)警1.年初采用“HFMEA-血透專用模型”對(duì)22個(gè)院感高危環(huán)節(jié)進(jìn)行失效分析，評(píng)分≥8分的5個(gè)環(huán)節(jié)列入紅色清單：①中心靜脈導(dǎo)管接頭暴露時(shí)間＞15秒；②透析結(jié)束下機(jī)時(shí)血液噴濺；③水處理系統(tǒng)夜間停機(jī)等。針對(duì)紅色清單制定“一險(xiǎn)一策”，每季度復(fù)盤更新。2.建立“MDRO彩虹預(yù)警”系統(tǒng)：綠色（無(wú)耐藥）、黃色（CRE、CRAB）、橙色（MRSA、VRE）、紅色（CRE+NDM）。系統(tǒng)每日自動(dòng)抓取檢驗(yàn)科藥敏結(jié)果，紅色預(yù)警患者立即彈窗至透析排班系統(tǒng)，護(hù)士站電子牌閃爍紅色，床位自動(dòng)分配至隔離區(qū)。3.每月對(duì)透析用水、透析液、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員手、中心靜脈導(dǎo)管口進(jìn)行“五維同步”采樣，數(shù)據(jù)輸入SPSS29.0進(jìn)行趨勢(shì)分析，發(fā)現(xiàn)菌落數(shù)連續(xù)2個(gè)月上升≥15%即啟動(dòng)“黃色調(diào)查”，上升≥30%啟動(dòng)“紅色調(diào)查”，必要時(shí)請(qǐng)省市專家現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。4.利用“血透患者電子畫像”功能，將年齡≥75歲、白蛋白＜30g/L、血紅蛋白＜80g/L、導(dǎo)管留置＞30天、近3月住院史等5項(xiàng)指標(biāo)納入高危評(píng)分，≥3分者自動(dòng)標(biāo)記“紫色腕帶”，每日由責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)評(píng)估導(dǎo)管口滲血、滲液、異味。四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施再升級(jí)1.手衛(wèi)生：①新增“透析上機(jī)前3步”——戴手套前、穿刺前、連接管路前必須手消；②每床配置“智能感應(yīng)給液器”，記錄每位護(hù)士手消次數(shù)與時(shí)間，低于8次/班次亮黃燈；③每月評(píng)選“手衛(wèi)生之星”，獎(jiǎng)勵(lì)科室積分2分，與年底評(píng)優(yōu)掛鉤。2.個(gè)人防護(hù)：①統(tǒng)一采用“雙口罩”策略——醫(yī)用外科口罩+一次性帽子，帽子完全覆蓋發(fā)際；②為穿刺技術(shù)不熟練的規(guī)培護(hù)士配備“防噴濺面屏+隔離衣”；③每季度進(jìn)行PPE穿脫“紅藍(lán)對(duì)抗”演練，紅隊(duì)負(fù)責(zé)穿、藍(lán)隊(duì)負(fù)責(zé)找漏洞，全程錄像，剪輯成5分鐘教學(xué)短片。3.安全注射：①全面使用“一次性預(yù)充式?jīng)_管液”，禁止手工配制；②動(dòng)脈端采樣口統(tǒng)一采用“無(wú)針接頭”，每周更換，更換時(shí)先用氯己定醇棉簽消毒15秒，待干30秒；③透析結(jié)束回血采用“密閉式雙向回輸”，禁止開(kāi)放式回輸，減少氣溶膠。4.呼吸道衛(wèi)生：①候診區(qū)循環(huán)播放“透析患者口罩正確佩戴”動(dòng)畫；②為無(wú)口罩患者免費(fèi)提供“獨(dú)立包裝醫(yī)用外科口罩”，拒絕佩戴者簽署《知情同意書》并安排末班次；③每月對(duì)候診區(qū)空氣進(jìn)行沉降菌采樣，菌落數(shù)＞4CFU/皿立即增加紫外線空氣消毒機(jī)2臺(tái)，連續(xù)運(yùn)行3天。五、導(dǎo)管與血管通路管理1.中心靜脈導(dǎo)管：①置管前“零剃毛”原則，采用氯己定醇皮膚消毒2遍，每遍30秒，直徑≥15cm；②置管后24小時(shí)內(nèi)更換透明敷料，此后每3天更換，滲血滲液隨時(shí)更換；③每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，無(wú)治療計(jì)劃立即拔管，拔管后30分鐘內(nèi)完成“導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)+血培養(yǎng)”雙送檢。2.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：①穿刺前使用“可視化紅外儀”評(píng)估血管走向，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，減少試穿；②采用“繩梯式”穿刺，禁止“紐扣眼”穿刺；③穿刺后壓迫止血采用“無(wú)菌自粘繃帶”，時(shí)間15—20分鐘，避免過(guò)緊導(dǎo)致血流淤滯。3.移植物人工血管：①術(shù)后3天內(nèi)禁止穿刺；②首次穿刺由“血管通路組”高年資護(hù)士執(zhí)行，超聲引導(dǎo)；③每季度進(jìn)行“人工血管超聲復(fù)查”，記錄狹窄率，≥50%立即轉(zhuǎn)介血管外科。六、透析用水與透析液質(zhì)量保障1.水處理系統(tǒng)：①每日凌晨3:00—4:00執(zhí)行“熱消毒85℃、30分鐘”程序，工程師遠(yuǎn)程監(jiān)控溫度曲線；②每周對(duì)反滲水采樣口、輸水環(huán)路末端、透析機(jī)進(jìn)水口進(jìn)行“三點(diǎn)同步”生物監(jiān)測(cè)，結(jié)果錄入LIS系統(tǒng)；③每月對(duì)反滲透膜進(jìn)行化學(xué)消毒，采用過(guò)氧乙酸0.2%、循環(huán)20分鐘，浸泡30分鐘，沖洗至過(guò)氧乙酸殘留＜1ppm。2.透析液：①A、B濃縮液統(tǒng)一由藥庫(kù)配送，禁止自配；②每批次到貨后隨機(jī)抽取3桶進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)，合格后方可使用；③透析機(jī)在線Bicarbonate模塊每月拆下清洗，使用專用刷頭，清洗后純水沖洗至電導(dǎo)率＜5μS/cm。3.透析機(jī)消毒：①每班次結(jié)束后執(zhí)行“熱消毒+化學(xué)消毒”雙程序，先85℃、30分鐘，再檸檬酸20%、30分鐘；②消毒結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士打印“消毒完成小票”，粘貼在透析記錄單背面；③每月隨機(jī)抽取5臺(tái)透析機(jī)拆下透析液過(guò)濾器，送檢細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔2年。七、環(huán)境清潔與醫(yī)廢管理1.區(qū)域劃分：①清潔區(qū)（醫(yī)護(hù)辦公）、半污染區(qū)（治療室）、污染區(qū)（透析大廳）設(shè)置物理隔斷，地面采用不同顏色地膠，藍(lán)色—清潔、黃色—半污染、紅色—污染；②各區(qū)域工具專用，禁止交叉，采用“色標(biāo)+二維碼”管理，掃碼可查上次消毒時(shí)間。2.高頻接觸表面：①每班次使用含氯500mg/L消毒液擦拭，重點(diǎn)包括：面板、按鍵、血泵夾、輸液架、床欄、呼叫器；②每周三使用“次氯酸水霧化機(jī)”對(duì)透析大廳進(jìn)行終末消毒，霧化顆粒≤5μm，持續(xù)時(shí)間30分鐘，消毒后通風(fēng)15分鐘。3.醫(yī)療廢物：①透析器、管路、穿刺針使用“一鍵毀形”利器盒，容量≤3/4立即封口；②每袋醫(yī)療廢物稱重≥1kg即貼“重量標(biāo)簽”，掃碼上傳至“醫(yī)廢追溯系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)“一袋一碼”；③污物間安裝“紫外線+臭氧”雙模式消毒燈，每日凌晨2:00—3:00自動(dòng)運(yùn)行，累計(jì)時(shí)間≥60分鐘。八、抗菌藥物與多重耐藥菌管理1.抗菌藥物使用前“三必須”：必須查感染指標(biāo)、必須留取標(biāo)本、必須48小時(shí)評(píng)估；對(duì)MDRO感染者啟動(dòng)“三級(jí)會(huì)診”——主管醫(yī)師、感控醫(yī)師、臨床藥師，48小時(shí)內(nèi)調(diào)整方案。2.建立“MDRO患者專用透析記錄單”，記錄隔離措施、用藥、轉(zhuǎn)歸，保存3年；隔離區(qū)專用血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)，使用后立即用75%酒精擦拭3遍。3.每季度對(duì)MDRO患者進(jìn)行“去定植”評(píng)估，對(duì)MRSA鼻腔攜帶者采用“莫匹羅星軟膏+氯己定沐浴”5天方案，結(jié)束后連續(xù)3次鼻拭子陰性方可解除隔離。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）目標(biāo)≤28DDD/100透析日，每月通報(bào)排名，連續(xù)2個(gè)月超標(biāo)醫(yī)師由醫(yī)務(wù)科約談。九、職業(yè)暴露與疫苗接種1.職業(yè)暴露“零延遲”流程：①立即擠出傷口血液，流動(dòng)水沖洗5分鐘；②75%酒精+碘伏雙消毒；③30分鐘內(nèi)報(bào)告感控科，2小時(shí)內(nèi)完成基線血檢；④對(duì)暴露源進(jìn)行HBV、HCV、HIV、梅毒快速檢測(cè)，結(jié)果1小時(shí)內(nèi)反饋。2.建立“血透室職業(yè)暴露檔案庫(kù)”，記錄暴露時(shí)間、部位、暴露源、處理措施、隨訪結(jié)果，保存15年；每季度進(jìn)行“案例復(fù)盤+情景模擬”，提高處置熟練度。3.疫苗接種：①新員工入職3天內(nèi)完成乙肝疫苗抗體檢測(cè)，抗-HBs＜10mIU/ml立即接種“0-1-6”程序；②每2年復(fù)查抗體水平，＜10mIU/ml加強(qiáng)1針；③建立“疫苗接種電子護(hù)照”，掃碼可查接種史、抗體水平。十、培訓(xùn)與考核1.年度培訓(xùn)計(jì)劃共24學(xué)時(shí)，采用“線上+線下+VR”三位一體：①線上8學(xué)時(shí)，內(nèi)容為基礎(chǔ)知識(shí)，每章節(jié)設(shè)置“彈題”，正確率≥90%方可進(jìn)入下一章；②線下8學(xué)時(shí)，采用“工作坊”模式，分組進(jìn)行導(dǎo)管換藥、透析機(jī)消毒、PPE穿脫實(shí)操；③VR模擬8學(xué)時(shí)，使用“院感VR艙”，模擬CRBSI暴發(fā)場(chǎng)景，學(xué)員需在15分鐘內(nèi)完成調(diào)查、采樣、隔離、上報(bào)。2.考核方式：①月度“一站到底”擂臺(tái)賽，隨機(jī)抽10題，答錯(cuò)1題即淘汰，冠軍獎(jiǎng)勵(lì)200元購(gòu)物卡；②季度“情景模擬+OSCE”，設(shè)置6站，每站5分鐘，≥90分合格；③年度“院感知識(shí)馬拉松”，連續(xù)答題100道，限時(shí)60分鐘，≥95分授予“院感達(dá)人”稱號(hào)，與職稱晉升掛鉤。3.患者與家屬教育：①每月最后一個(gè)周五下午舉辦“腎友院感課堂”，采用“小品+問(wèn)答”形式，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放“院感知識(shí)撲克牌”；②建立“家屬云課堂”，掃碼觀看5分鐘短視頻，答題滿分可獲“免費(fèi)停車券”2張；③對(duì)陪護(hù)家屬進(jìn)行“手衛(wèi)生打卡”，連續(xù)打卡30天贈(zèng)送“便攜免洗手消液”1瓶。十一、監(jiān)測(cè)、反饋與持續(xù)改進(jìn)1.建立“日監(jiān)測(cè)—周分析—月總結(jié)”閉環(huán)：①每日由感控護(hù)士查看平臺(tái)數(shù)據(jù)，異常值2小時(shí)內(nèi)推送責(zé)任組；②每周三召開(kāi)“數(shù)據(jù)圓桌會(huì)”，使用Minitab進(jìn)行SPC控制圖分析，發(fā)現(xiàn)超出3σ立即啟動(dòng)RCA；③每月形成《血透室院感質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，上傳院內(nèi)網(wǎng)，公開(kāi)透明。2.采用“PDCA+品管圈”雙軌改進(jìn)：①選定主題“降低CRBSI發(fā)生率”，圈員10人，活動(dòng)6個(gè)月，目標(biāo)值從0.5‰降至0.25‰；②使用魚骨圖找出5大要因，真因驗(yàn)證采用“現(xiàn)場(chǎng)拍照+流程追蹤”，最終確定“導(dǎo)管口消毒時(shí)間不足”為真因；③對(duì)策實(shí)施：統(tǒng)一使用“計(jì)時(shí)沙漏”15秒，導(dǎo)管口消毒后30秒內(nèi)禁止觸碰；④效果維持：將“計(jì)時(shí)沙漏”納入每月質(zhì)控，連續(xù)12個(gè)月無(wú)反彈。3.患者滿意度調(diào)查：①每季度隨機(jī)抽取30名患者，采用“問(wèn)卷星”電子問(wèn)卷，滿意度≥90%為合格；②對(duì)不滿意項(xiàng)目進(jìn)行“5Why”分析，3天內(nèi)整改并電話回訪；③年度滿意度≥95%授予“放心透析單元”流動(dòng)紅旗，與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。十二、科研與信息化1.年度申報(bào)“血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)測(cè)模型構(gòu)建”課題，采集20項(xiàng)指標(biāo)、500例樣本，采用機(jī)器學(xué)習(xí)XGBoost算法，建立預(yù)警模型，AUC值≥0.85。2.與信息科合作開(kāi)發(fā)“血透院感小程序”，實(shí)現(xiàn)“掃碼記錄、實(shí)時(shí)預(yù)警、一鍵上報(bào)”，2026年覆蓋全院，計(jì)劃申請(qǐng)軟件著作權(quán)。3.發(fā)表SCI論文≥2篇、核心期刊論文≥3篇，內(nèi)容聚焦“次氯酸水霧化消毒對(duì)透析大廳空氣菌落數(shù)影響”“智能手消依從系統(tǒng)對(duì)CRBSI干預(yù)效果”。十三、應(yīng)急預(yù)案與演練1.制定“血透室CRBSI暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案”，明確三級(jí)響應(yīng)：①3例同種同源感染為黃色預(yù)警；②5例為橙色預(yù)警；③10例為紅色預(yù)警，立即停科整頓。2.每半年組織一次“紅色預(yù)警”實(shí)戰(zhàn)演練，模擬10例CRBSI，啟動(dòng)應(yīng)急指揮組，4小時(shí)內(nèi)完成患者隔離、環(huán)境采樣、流行病學(xué)調(diào)查、媒體應(yīng)對(duì)；演練結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成演練報(bào)告，對(duì)暴露問(wèn)題7天內(nèi)整改。3.建立“應(yīng)急物資庫(kù)”，儲(chǔ)備N95口罩500只、免洗手消液100瓶、過(guò)