2025年創(chuàng)傷后預(yù)防用抗菌藥物專家共識(shí)一、背景與目的創(chuàng)傷后感染是急診、創(chuàng)傷外科、燒傷科、骨科、頜面外科及戰(zhàn)創(chuàng)傷救治體系共同面對(duì)的核心并發(fā)癥。近十年，我國創(chuàng)傷中心網(wǎng)絡(luò)逐步完善，損傷控制外科理念普及，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）≥16的重型創(chuàng)傷患者院內(nèi)感染率仍高達(dá)18%～42%，其中多重耐藥菌（MDRO）占比由2015年的28%升至2023年的47%。預(yù)防性抗菌藥物（PAP）的合理應(yīng)用是降低感染發(fā)生率、減少住院日、降低病死率及遏制耐藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2015版《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防專家共識(shí)》已不能滿足當(dāng)前病原譜、耐藥格局、新藥可及性及加速康復(fù)外科（ERAS）需求。受國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心委托，45位來自急診、創(chuàng)傷、燒傷、骨科、麻醉、臨床藥學(xué)、臨床微生物、循證醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的專家，基于GRADE系統(tǒng)，對(duì)2019—2024年發(fā)表的312篇RCT、96篇隊(duì)列研究、21篇真實(shí)世界大數(shù)據(jù)研究及9項(xiàng)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與德爾菲三輪調(diào)研，形成本共識(shí)，供全國創(chuàng)傷救治單元參照執(zhí)行。二、病原學(xué)變遷與耐藥預(yù)警1.社區(qū)獲得性創(chuàng)傷（CAT）：仍以金黃色葡萄球菌（SA，含MRSA38%）、化膿鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主；銅綠假單胞菌占比<5%。2.院內(nèi)獲得性創(chuàng)傷（HAT）：陰溝腸桿菌復(fù)合群、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）升至前三；MRSA比例下降至25%，但萬古霉素中介/耐藥SA（VISA/VRSA）檢出率升至3.7%。3.戰(zhàn)創(chuàng)傷/批量傷員：Acinetobacterbaumannii-calcoaceticus復(fù)合群（ABC）占創(chuàng)面分離菌42%，其中耐碳青霉烯率>78%；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科占36%；罕見金屬碳青霉烯酶（NDM、KPC、IMP、VIM）在創(chuàng)面檢出率已達(dá)11%。4.真菌：創(chuàng)傷后7d以上創(chuàng)面，白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌構(gòu)成比為5∶2∶1；曲霉屬在爆炸傷深部壞死組織中檢出率3.4%。5.預(yù)警閾值：當(dāng)某創(chuàng)傷單元連續(xù)3個(gè)月CRKP或ABC耐藥率>30%，或MRSA>50%，即啟動(dòng)“特殊耐藥預(yù)警”，強(qiáng)制執(zhí)行接觸隔離、抗菌藥物審批及替加環(huán)素/頭孢他啶-阿維巴坦/依拉環(huán)素等替代方案。三、預(yù)防用藥基本原則1.指征限定：僅用于①開放性骨折Gustilo-AndersonⅡ型及以上；②穿透性顱腦損傷；③頜面部深部裂傷伴唾液污染；④開放性關(guān)節(jié)損傷；⑤腹膜穿透傷；⑥戰(zhàn)創(chuàng)傷、爆炸傷、擠壓傷伴壞死組織；⑦燒傷總面積≥20%TBSA或Ⅲ度≥10%TBSA；⑧動(dòng)物/人咬傷Ⅲ級(jí)；⑨創(chuàng)傷后行內(nèi)固定、外固定架、血管移植、人工材料植入；⑩合并免疫抑制、糖尿病、肝硬化、脾切除、實(shí)體器官移植后等高危宿主因素。2.時(shí)機(jī)：靜脈給藥應(yīng)在“皮膚切開或創(chuàng)面清創(chuàng)前60min內(nèi)”完成，萬古霉素、喹諾酮類、依拉環(huán)素可放寬至120min；口服/肌注不用于創(chuàng)傷PAP。3.療程：①清潔-污染傷（如單純下頜裂傷）單劑即可；②開放性骨折、關(guān)節(jié)損傷、腹膜穿透傷≤24h；③戰(zhàn)創(chuàng)傷、爆炸傷、擠壓傷伴壞死組織≤72h；④燒傷切削痂/植皮術(shù)前單劑，術(shù)后若持續(xù)滲血、滲液明顯可追加24h；⑤任何情況下總療程>72h需經(jīng)感染科或臨床藥師會(huì)診。4.藥物選擇：以“當(dāng)?shù)亟?2個(gè)月創(chuàng)傷分離菌耐藥監(jiān)測+宿主因素+藥物可及性+PK/PD”四維決策模型替代傳統(tǒng)“廣譜全覆蓋”思維；優(yōu)先選擇窄譜、低耐藥誘導(dǎo)、低附加損害、醫(yī)保集采可及品種。5.聯(lián)合用藥：不推薦β-內(nèi)酰胺+酶抑制劑與抗MRSA藥物雙覆蓋常規(guī)方案，僅在“特殊耐藥預(yù)警”單元或MDRO定植/感染史患者考慮聯(lián)合。6.劑量與輸注：按最新中國成人PK/PD研究校正肥胖、低白蛋白、開放傷持續(xù)失血、高濾過等狀態(tài)；萬古霉素按25–30mg/kg負(fù)荷，維持15–20mg/kgq8–12h，目標(biāo)AUC0–24/MIC≥400；β-內(nèi)酰胺類延長輸注3–4h或持續(xù)輸注，目標(biāo)%T>MIC≥70%。7.兒童、孕婦、肝腎功能不全、ECMO、連續(xù)腎替代治療（CRRT）等參照2024版《特殊人群抗菌藥物劑量調(diào)整指南》執(zhí)行。8.局部用藥：不常規(guī)推薦抗菌藥物粉劑、軟膏、緩釋微球灌入創(chuàng)面；對(duì)合并骨缺損、慢性骨髓炎高?；颊撸尚g(shù)中一次性使用含萬古霉素/妥布霉素硫酸鈣顆粒，劑量≤2g，術(shù)后全身用藥療程不延長。9.抗菌藥物管理：所有PAP方案須納入醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理，急診/創(chuàng)傷外科開具“預(yù)防”醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈窗提示“療程≤24h”，超期需經(jīng)APP（AntimicrobialStewardshipProgram）藥師審核。10.質(zhì)量指標(biāo)：①PAP時(shí)機(jī)合規(guī)率≥95%；②療程合規(guī)率≥90%；③PAP后30d內(nèi)手術(shù)部位感染（SSI）率≤3%（清潔-污染）、≤8%（污染）、≤15%（臟/感染）；④MDRO定植/感染新發(fā)率較基線下降≥20%；⑤抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）下降≥15%。四、按創(chuàng)傷類型推薦方案（一）開放性骨折1.首劑：頭孢唑啉2g（體重≥120kg用3g）iv30min內(nèi)；對(duì)β-內(nèi)酰胺過敏者，選用萬古霉素15mg/kg+依拉環(huán)素1mg/kg或克林霉素900mg。2.后續(xù)：①Gustilo-AndersonⅠ型：無需追加；②Ⅱ型：術(shù)后8h重復(fù)一劑；③ⅢA/ⅢB/ⅢC：術(shù)后16h再一劑，總療程≤24h；④合并農(nóng)田、污水、糞便污染：首劑加用依拉環(huán)素1mg/kg，術(shù)后8h重復(fù)，總療程≤24h。3.特殊耐藥預(yù)警單元：頭孢他啶-阿維巴坦2.5gq8h+萬古霉素15–20mg/kgq8–12h，療程≤24h；若創(chuàng)面培養(yǎng)已報(bào)CRKP，術(shù)后48h內(nèi)復(fù)查培養(yǎng)陰性即停藥。（二）顱腦穿透傷1.首劑：頭孢曲松2giv+甲硝唑0.5giv；對(duì)β-內(nèi)酰胺過敏者：莫西沙星0.4giv+甲硝唑0.5giv。2.療程：≤24h；若術(shù)中見明顯腦組織污染、骨碎片殘留、腦室開放，可延長至48h。3.術(shù)后腦脊液漏>72h：按院內(nèi)腦膜炎治療，不再屬于PAP范疇。（三）頜面部深部裂傷伴唾液污染1.單劑：阿莫西林-克拉維酸1.2giv；過敏者：莫西沙星0.4giv。2.對(duì)頜骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定：術(shù)后8h重復(fù)一劑，總療程≤24h。（四）開放性關(guān)節(jié)損傷1.首劑：頭孢唑啉2giv；污染重：加用依拉環(huán)素1mg/kg。2.術(shù)后8h、16h各重復(fù)一劑，總療程≤24h；若關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗引流，可延長至48h。（五）腹膜穿透傷1.單劑：頭孢呋辛1.5giv+甲硝唑0.5giv；對(duì)β-內(nèi)酰胺過敏者：依拉環(huán)素1mg/kgiv+甲硝唑0.5giv。2.若術(shù)中行結(jié)腸修補(bǔ)、造口、胰腺損傷：術(shù)后8h、20h各追加一劑，總療程≤48h。（六）戰(zhàn)創(chuàng)傷、爆炸傷、擠壓傷1.批量傷員分級(jí)：紅標(biāo)（立即）/黃標(biāo)（延遲）均給予PAP；黑標(biāo)（死亡）不給予。2.方案：頭孢曲松2giv+甲硝唑0.5giv+依拉環(huán)素1mg/kgiv，單劑；后送途中若>6h，重復(fù)頭孢曲松1g。3.入院后清創(chuàng)：術(shù)后8h、24h、48h各一劑，總療程≤72h；若壞死組織>50cm2或筋膜間室切開，可延長至72h。（七）燒傷1.切削痂/植皮術(shù)前：頭孢唑啉2giv；對(duì)MRSA定植者：萬古霉素15mg/kgiv。2.術(shù)后：若創(chuàng)面滲血<50mL/h，無需追加；若持續(xù)滲血、滲液>50mL/h，術(shù)后8h重復(fù)一劑，總療程≤24h。3.不主張全身PAP用于非手術(shù)燒傷創(chuàng)面。（八）動(dòng)物/人咬傷Ⅲ級(jí)1.單劑：阿莫西林-克拉維酸1.2giv；過敏者：莫西沙星0.4giv+甲硝唑0.5giv。2.術(shù)后8h重復(fù)一劑，總療程≤24h；對(duì)貓抓傷伴深部肌腱損傷：可延長至48h。（九）創(chuàng)傷后內(nèi)固定/外固定架/血管移植/人工材料植入1.首劑：頭孢唑啉2giv；過敏者：萬古霉素15mg/kgiv。2.術(shù)后8h重復(fù)一劑，總療程≤24h；對(duì)骨盆C型骨折、脊柱爆裂骨折伴腦脊液漏：可延長至48h。（十）合并高危宿主因素1.脾切除：首劑頭孢曲松2giv；術(shù)后8h、24h各一劑，總療程≤48h。2.實(shí)體器官移植后：首選哌拉西林-他唑巴坦4.5giv，術(shù)后8h、24h、48h各一劑，總療程≤48h；若移植腎功能不全（eGFR<30mL/min），劑量減半。五、兒童、孕婦、哺乳、老年及特殊狀態(tài)劑量調(diào)整1.兒童：頭孢唑啉30mg/kg（最大2g）ivq8h；萬古霉素15mg/kgivq6h；依拉環(huán)素1mg/kgivq12h；總療程同成人。2.孕婦：禁用依拉環(huán)素、莫西沙星；首選頭孢唑啉、頭孢曲松、阿莫西林-克拉維酸；甲硝唑可用。3.哺乳期：依拉環(huán)素暫停哺乳7d；其他藥物無需停哺。4.老年（≥75歲）：萬古霉素首劑后24h內(nèi)監(jiān)測血藥濃度，目標(biāo)谷濃度10–15mg/L；β-內(nèi)酰胺類按腎功能調(diào)整。5.肥胖（BMI≥35kg/m2）：頭孢唑啉按實(shí)際體重+40%劑量；萬古霉素按實(shí)際體重計(jì)算，維持劑量按AUC指導(dǎo)。6.開放傷持續(xù)失血（>200mL/h）：頭孢唑啉術(shù)后4h追加1g；萬古霉素術(shù)后8h追加10mg/kg。7.ECMO：β-內(nèi)酰胺類劑量增加30%，萬古霉素劑量不變，監(jiān)測AUC；依拉環(huán)素劑量不變。8.CRRT：頭孢唑啉2gq8h；萬古霉素首劑20mg/kg，維持0.5gq12h，每日監(jiān)測血藥濃度。六、抗菌藥物過敏與突破性感染處理1.Ⅰ型速發(fā)過敏（蕁麻疹、喉頭水腫、過敏性休克）：永久禁用β-內(nèi)酰胺類，選用萬古霉素+甲硝唑或依拉環(huán)素+甲硝唑。2.Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型遲發(fā)過敏：可行頭孢皮試或藥物激發(fā)試驗(yàn)，陰性者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用；陽性者按Ⅰ型處理。3.突破性感染：PAP后48h內(nèi)出現(xiàn)局部紅腫、滲液、發(fā)熱>38.5℃，即視為失敗；立即取創(chuàng)面深部標(biāo)本送培養(yǎng)+藥敏，按經(jīng)驗(yàn)治療升級(jí)至頭孢他啶-阿維巴坦+萬古霉素+甲硝唑，待培養(yǎng)結(jié)果回示后降階梯。七、抗菌藥物與其他藥物相互作用1.萬古霉素+哌拉西林-他唑巴坦：急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍，監(jiān)測Scrq12h；療程>48h時(shí)，建議更換為頭孢他啶-阿維巴坦。2.依拉環(huán)素+華法林：INR升高30%，需減量華法林20–30%。3.莫西沙星+糖皮質(zhì)激素：QTc延長風(fēng)險(xiǎn)增加，避免聯(lián)用；必須聯(lián)用則監(jiān)測心電圖。八、抗菌藥物監(jiān)測與實(shí)驗(yàn)室支持1.血藥濃度監(jiān)測（TDM）：萬古霉素、依拉環(huán)素、哌拉西林-他唑巴坦（危重患者）常規(guī)TDM；頭孢類不常規(guī)TDM，但ECMO、CRRT、嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)建議監(jiān)測游離血藥濃度。2.降鈣素原（PCT）：PAP后24h內(nèi)PCT>0.5ng/mL，提示可能已發(fā)生感染，立即復(fù)查并考慮升級(jí)治療；PCT<0.25ng/mL且臨床穩(wěn)定，可按時(shí)停藥。3.快速病原學(xué)：創(chuàng)面深部組織研磨后行mNGS2h出報(bào)告，可提前48h識(shí)別CRKP、MRSA、VRE；mNGS陽性但無臨床感染征象，不延長PAP。九、抗菌藥物管理信息化1.電子病歷嵌套“創(chuàng)傷PAP智能模塊”：輸入創(chuàng)傷類型、ISS、宿主因素、過敏史，自動(dòng)推送最優(yōu)方案、劑量、療程及TDM提醒。2.移動(dòng)APP“創(chuàng)傷抗菌助手”：掃碼患者腕帶，實(shí)時(shí)顯示剩余療程、下次給藥時(shí)間、TDM結(jié)果、腎功變化。3.大數(shù)據(jù)反饋：每月自動(dòng)生成創(chuàng)傷單元PAP質(zhì)量報(bào)告，院內(nèi)網(wǎng)公示排名，并與科室績效掛鉤。十、培訓(xùn)與考核1.崗前培訓(xùn)：所有創(chuàng)傷外科、急診外科、燒傷科、骨科住院醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)須通過國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心在線考試，合格率≥90%。2.年度演練：每季度開展“創(chuàng)傷批量傷員PAP應(yīng)急演練”，隨機(jī)抽取紅、黃、綠、黑標(biāo)傷員，考核指征、劑量、時(shí)機(jī)、記錄，合格率≥95%。3.持續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）：每年不少于4學(xué)時(shí)，內(nèi)容涵蓋新藥PK/PD、耐藥預(yù)警、真實(shí)世界研究更新。十一、研究空白與未來方向1.創(chuàng)傷后PAP最優(yōu)療程的個(gè)體化模型：需多中心RCT驗(yàn)證PCT、IL-6、創(chuàng)面組織氧飽和度（StO?）指導(dǎo)停藥能否縮短至12h而不增加SSI。2.新型酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢吡肟-他尼硼巴坦、亞胺培南-雷巴坦）在戰(zhàn)創(chuàng)傷MDRO感染預(yù)防中的劑量與成本效益。3.抗菌藥物緩釋納米纖維膜、3D打印載藥支架對(duì)深部骨感染的一級(jí)預(yù)防價(jià)值。4.基于人工智能的創(chuàng)傷感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：整合ISS、血糖、白蛋白、創(chuàng)面微生態(tài)mNGS、宿主基因多態(tài)性（TLR2、NOD2）建立動(dòng)態(tài)評(píng)分。5.真實(shí)世界大數(shù)據(jù)：利用國家創(chuàng)傷登記平臺(tái)（NTIS）與醫(yī)保數(shù)據(jù)庫聯(lián)動(dòng)，評(píng)估PAP縮短療程對(duì)30d再入院、1年骨折不愈合、MDRO定植的長期影響。十二、實(shí)施建議1.醫(yī)院層面：成立由分管院長牽頭的“創(chuàng)傷PAP管理委員會(huì)”，感染科、藥學(xué)部、信息科、檢驗(yàn)科、績效辦共同參與，每月例會(huì)，質(zhì)量指標(biāo)納入院長查房。2.科室層面：創(chuàng)傷外科設(shè)“抗菌藥物聯(lián)絡(luò)藥師”，固定1名主管藥師每日查房，實(shí)時(shí)干預(yù)不合理醫(yī)囑。3.區(qū)域協(xié)同：城市創(chuàng)傷中心與縣級(jí)醫(yī)院建立“PAP同質(zhì)化”聯(lián)盟，通過遠(yuǎn)程會(huì)診、同質(zhì)化培訓(xùn)、共享耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)基層創(chuàng)傷PAP合規(guī)率≥90%。4.患者教育：制作“創(chuàng)傷后抗菌藥物使用”短視頻，術(shù)前30min在候診區(qū)循環(huán)播放，術(shù)后發(fā)放二維碼折頁，提高患者依從性及自我停藥警惕。十三、附錄：常用藥物一覽表（節(jié)選）頭孢唑啉：1g/支，0.5–2givq8h，CrCl<20mL/min減量50%，TDM不常規(guī)，價(jià)格0.8元/g。頭孢曲松：1g/支，1–2givq24h，CrCl<10mL/min減量50%，TDM不常規(guī)，價(jià)格3.2元/g。哌拉西林-他唑巴坦：4.5g/支，4.5givq8h，CrCl<20mL/min3.375gq8h，TDM危重患者游離濃度目標(biāo)≥50%fT>MIC，價(jià)格38元/支。萬古霉素：0.5g/支，15–20mg/kgivq8–12h，TDM谷濃度10–15mg/L（常規(guī)）、15–20mg/L（MRSA高危），價(jià)格6.5元/0.5g。依拉環(huán)素：50mg/支，1mg/kgivq12h，TDM谷濃度0.3–0.5mg/L，價(jià)格1280元/50mg。甲硝唑：0.5g/支，7.5mg/kgivq8h，CrCl<10mL/min50%劑量，TDM不常規(guī)，價(jià)格0.9元/0.5g。阿莫西林-克拉維酸：1.2g/支，1.2giv