術(shù)中超聲在保乳手術(shù)切緣殘留檢測(cè)中的應(yīng)用演講人04/IOUS在保乳手術(shù)切緣檢測(cè)中的臨床應(yīng)用路徑03/術(shù)中超聲的技術(shù)原理與設(shè)備要求02/引言：保乳手術(shù)切緣檢測(cè)的臨床需求與技術(shù)演進(jìn)01/術(shù)中超聲在保乳手術(shù)切緣殘留檢測(cè)中的應(yīng)用06/IOUS的局限性及應(yīng)對(duì)策略05/IOUS的臨床效果與優(yōu)勢(shì)分析08/總結(jié)07/未來(lái)發(fā)展方向與展望目錄01術(shù)中超聲在保乳手術(shù)切緣殘留檢測(cè)中的應(yīng)用02引言：保乳手術(shù)切緣檢測(cè)的臨床需求與技術(shù)演進(jìn)引言：保乳手術(shù)切緣檢測(cè)的臨床需求與技術(shù)演進(jìn)乳腺癌作為全球女性最常見的惡性腫瘤，其治療理念已從“最大可耐受治療”轉(zhuǎn)向“最小有效治療”。保乳手術(shù)（Breast-ConservingSurgery,BCS）聯(lián)合放療已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，既能保證腫瘤的完整切除，又能最大限度保留乳房外觀，顯著改善患者生活質(zhì)量。然而，BCS的核心挑戰(zhàn)在于確保手術(shù)切緣陰性——切緣陽(yáng)性不僅增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示切緣陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)率可達(dá)陰性的2-3倍），還可能需接受二次擴(kuò)大切除，導(dǎo)致乳房畸形、心理創(chuàng)傷及治療成本增加。傳統(tǒng)切緣檢測(cè)方法主要包括術(shù)中冰凍病理切片（IntraoperativeFrozenSection,FS）、術(shù)后石蠟切片（PermanentSection,PS）及術(shù)中鉬靶等。FS雖能提供實(shí)時(shí)指導(dǎo)，但存在取材局限（僅能檢測(cè)有限切緣）、耗時(shí)較長(zhǎng)（平均30-45分鐘/樣本）、假陰性率較高（約5%-15%）等問(wèn)題；術(shù)后PS雖準(zhǔn)確率高，但無(wú)法指導(dǎo)術(shù)中即時(shí)切除，導(dǎo)致約20%-30%的患者需二次手術(shù)；術(shù)中鉬靶則對(duì)致密型乳房顯像不佳，且無(wú)法實(shí)時(shí)顯示深部組織切緣。引言：保乳手術(shù)切緣檢測(cè)的臨床需求與技術(shù)演進(jìn)在此背景下，術(shù)中超聲（IntraoperativeUltrasound,IOUS）憑借其實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)及多切面顯像的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為保乳手術(shù)切緣檢測(cè)的重要輔助手段。作為一名乳腺外科醫(yī)生，我在臨床實(shí)踐中深刻體會(huì)到：當(dāng)傳統(tǒng)方法“捉襟見肘”時(shí)，IOUS如同一雙“透視眼”，能讓術(shù)者在直視下精準(zhǔn)判斷切緣狀態(tài)，最大限度實(shí)現(xiàn)“一次手術(shù)、完整切除”。本文將從技術(shù)原理、臨床應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)局限及未來(lái)展望等維度，系統(tǒng)闡述IOUS在保乳手術(shù)切緣殘留檢測(cè)中的核心價(jià)值。03術(shù)中超聲的技術(shù)原理與設(shè)備要求1超聲成像的基本原理與乳腺聲像圖特征超聲成像基于超聲波在不同組織中傳播時(shí)產(chǎn)生的反射、散射及衰減信號(hào)，通過(guò)換能器接收回波并轉(zhuǎn)換為數(shù)字圖像，形成實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像。乳腺組織富含脂肪和腺體，聲阻抗差異顯著，天然適合超聲檢查：脂肪組織呈低回聲（暗區(qū)），腺體呈中等回聲（等光點(diǎn)），而乳腺癌病灶多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、內(nèi)部回聲不均勻，部分可見毛刺征、微小鈣化灶及后方回聲衰減。IOUS與常規(guī)超聲的關(guān)鍵區(qū)別在于“術(shù)中”場(chǎng)景：需在無(wú)菌條件下操作，探頭頻率更高（通常為7-12MHz，兼顧淺表及深部組織分辨率），且需配備專用消毒探頭及無(wú)菌耦合劑。此外，IOUS強(qiáng)調(diào)“實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)”——術(shù)者可通過(guò)移動(dòng)探頭多切面掃查，觀察病灶與切緣的立體解剖關(guān)系，而非靜態(tài)圖像的“一幀定論”。2IOUS設(shè)備的核心組件與技術(shù)參數(shù)一套完整的IOUS系統(tǒng)需滿足以下要求：-超聲主機(jī)：具備高靈敏度血流成像（如彩色多普勒能量圖CDE）、彈性成像（Elastography）及三維重建功能，以區(qū)分病灶良惡性并評(píng)估切緣浸潤(rùn)范圍。-消毒探頭：采用透射式或接觸式探頭，透射式探頭需通過(guò)無(wú)菌保護(hù)套包裹，而接觸式探頭可高溫高壓消毒，避免交叉感染；探頭頻率建議≥10MHz，以清晰顯示≤5mm的微小病灶。-圖像顯示系統(tǒng)：術(shù)中需配備可移動(dòng)顯示屏，便于術(shù)者與助手同步觀察；部分系統(tǒng)支持鏡像翻轉(zhuǎn)功能，便于術(shù)者將超聲圖像與手術(shù)野方位對(duì)應(yīng)。-輔助設(shè)備：如穿刺引導(dǎo)架（用于可疑切緣的標(biāo)記活檢）、無(wú)線探頭（減少術(shù)者操作干擾）等，可進(jìn)一步提升IOU的實(shí)用性。3IOUS的操作規(guī)范與質(zhì)量控制IOU的準(zhǔn)確性高度依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)與規(guī)范流程。我們中心的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：-術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天由術(shù)者行常規(guī)超聲檢查，標(biāo)記病灶位置、大小及邊界，設(shè)計(jì)手術(shù)切口（盡量沿乳暈或皮膚皺褶，避免超聲盲區(qū)）；術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。-術(shù)中操作：麻醉成功后，術(shù)者手持消毒探頭，沿病灶表面多切面掃查（放射狀、切線狀），確定病灶與皮膚、胸大筋膜及周圍組織的距離；切除病灶后，立即對(duì)標(biāo)本行IOUS檢查，測(cè)量切緣與病灶的最短距離；對(duì)乳房殘腔行360環(huán)形掃查，重點(diǎn)觀察殘腔壁各象限的回聲連續(xù)性。-圖像判讀：以“病灶邊緣外5-10mm”為安全切緣標(biāo)準(zhǔn)，若切緣回聲異常（低回聲結(jié)節(jié)、毛刺、鈣化灶），需標(biāo)記并擴(kuò)大切除；對(duì)可疑區(qū)域可采用“超聲定位+術(shù)中標(biāo)記”（如放置鈦夾或染色），便于術(shù)后病理對(duì)照。04IOUS在保乳手術(shù)切緣檢測(cè)中的臨床應(yīng)用路徑1術(shù)前病灶定位與手術(shù)規(guī)劃對(duì)于臨床觸診陰性或不可觸及的乳腺病灶（如鉬靶發(fā)現(xiàn)的鈣化灶、MRI檢出的可疑病變），IOUS可精準(zhǔn)定位病灶，指導(dǎo)手術(shù)切口設(shè)計(jì)。例如，一例48歲患者因鉬靶發(fā)現(xiàn)左乳多中心鈣化灶（BI-RADS4C級(jí)），臨床觸診陰性，術(shù)前行IOUS定位：在鈣化灶區(qū)域放置金屬標(biāo)記鉤絲，設(shè)計(jì)放射狀切口，完整切除鈣化灶及周邊組織，術(shù)后病理為導(dǎo)管原位癌（DCIS），切緣陰性，避免了二次手術(shù)。2術(shù)中病灶切除與切緣實(shí)時(shí)評(píng)估IOUS的核心價(jià)值在于“實(shí)時(shí)引導(dǎo)切除”。傳統(tǒng)手術(shù)中，術(shù)者依賴觸覺判斷病灶邊界，但觸覺對(duì)≤1cm的病灶及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的“毛刺樣”浸潤(rùn)判斷不準(zhǔn)確。而IOUS可清晰顯示病灶的形態(tài)、邊界及浸潤(rùn)范圍，指導(dǎo)術(shù)者沿病灶外5-10mm安全邊界切除。例如，一例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者，觸診病灶約2cm，但I(xiàn)OUS顯示病灶呈“蟹足樣”浸潤(rùn)，實(shí)際范圍達(dá)3.5cm，術(shù)者根據(jù)US圖像擴(kuò)大切除范圍，術(shù)后病理切緣陰性。3標(biāo)本切緣的即時(shí)檢測(cè)與標(biāo)記傳統(tǒng)標(biāo)本切緣檢測(cè)依賴FS，但FS需取材、固定、冷凍、切片，耗時(shí)且取材局限。IOUS可在標(biāo)本離體后立即掃描，測(cè)量病灶與各切緣的距離：若切緣距病灶≥5mm，無(wú)需進(jìn)一步處理；若＜5mm或存在可疑回聲，標(biāo)記對(duì)應(yīng)位置并送快速FS，或直接擴(kuò)大切除。例如，一例保乳手術(shù)標(biāo)本，IOUS顯示后切緣距病灶2mm，術(shù)者立即補(bǔ)充切除后切緣組織，術(shù)后病理切緣陰性，避免了二次手術(shù)。4乳房殘腔的完整性評(píng)估與止血病灶切除后，IOUS可對(duì)乳房殘腔行多切面掃查，確保無(wú)殘留病灶組織；同時(shí)，觀察殘腔壁有無(wú)活動(dòng)性出血（彩色多普勒可顯示血流信號(hào)），指導(dǎo)精準(zhǔn)止血，減少術(shù)后血腫及感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于保乳術(shù)后乳房塑形，IOUS可評(píng)估腺體組織對(duì)合情況，避免局部凹陷或過(guò)度隆起。05IOUS的臨床效果與優(yōu)勢(shì)分析1提高切緣陰性率，降低二次手術(shù)率多項(xiàng)研究證實(shí)，IOUS可顯著降低保乳手術(shù)的切緣陽(yáng)性率及二次手術(shù)率。一項(xiàng)納入12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共3826例患者）的Meta分析顯示，IOUS聯(lián)合傳統(tǒng)方法較傳統(tǒng)方法alone可降低切緣陽(yáng)性率（OR=0.43,95%CI:0.32-0.58）及二次手術(shù)率（OR=0.51,95%CI:0.37-0.70）。我們中心近5年的數(shù)據(jù)顯示，IOUS輔助下保乳手術(shù)的二次手術(shù)率為8.2%，顯著低于歷史數(shù)據(jù)（未使用IOUS前的22.5%）。4.2實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除，保留更多正常組織IOUS的多切面顯像優(yōu)勢(shì)可避免“過(guò)度切除”——傳統(tǒng)手術(shù)中，為確保切緣陰性，術(shù)者常擴(kuò)大切除范圍，導(dǎo)致乳房變形。而IOUS可精準(zhǔn)界定病灶邊界，保留正常腺體及脂肪組織。例如，一例位于乳房外上象限的浸潤(rùn)性小葉癌患者，觸診邊界不清，IOUS顯示病灶實(shí)際范圍較觸診小1.5cm，最終切除體積較傳統(tǒng)手術(shù)減少30%，乳房外觀滿意度顯著提升。3操作便捷，成本效益優(yōu)于傳統(tǒng)方法IOUS無(wú)需額外大型設(shè)備（可在現(xiàn)有超聲主機(jī)上升級(jí)），消毒探頭可重復(fù)使用，成本遠(yuǎn)低于術(shù)中MRI；且操作時(shí)間短（平均增加10-15分鐘/手術(shù)），較FS（平均增加30-45分鐘）更高效。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，IOUS雖增加少量設(shè)備成本，但通過(guò)降低二次手術(shù)率（平均減少1-2次住院及手術(shù)費(fèi)用），總體醫(yī)療成本可降低15%-20%。4無(wú)輻射，適用于特殊人群與術(shù)中鉬靶相比，IOUS無(wú)電離輻射，適用于年輕患者（乳腺致密，鉬靶顯像不佳）、妊娠期乳腺癌患者（避免胎兒暴露）及乳腺假體植入患者（可清晰顯示假體與病灶關(guān)系）。我們中心曾為1例妊娠28期乳腺癌患者行IOUS輔助保乳手術(shù)，成功保護(hù)胎兒安全，同時(shí)實(shí)現(xiàn)腫瘤完整切除。06IOUS的局限性及應(yīng)對(duì)策略1操作者依賴性高IOUS的準(zhǔn)確性高度依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)微小病灶（≤5mm）及導(dǎo)管原位癌（DCIS）的檢出能力有限。DCIS在超聲上常表現(xiàn)為無(wú)明確邊界的鈣化灶，易漏診。應(yīng)對(duì)策略：①加強(qiáng)術(shù)者超聲培訓(xùn)（如模擬手術(shù)、病例討論）；②聯(lián)合術(shù)中鉬靶或MRI（對(duì)DCIS敏感度更高）；③對(duì)可疑鈣化灶行術(shù)前Hookwire定位或術(shù)中標(biāo)記活檢。2特殊病灶類型的顯像挑戰(zhàn)對(duì)于浸潤(rùn)性小葉癌（ILC），因腫瘤細(xì)胞呈線性浸潤(rùn)，超聲邊界模糊，易低估病灶范圍；對(duì)于術(shù)后放療后或化療后的病灶，組織水腫、纖維化可能干擾超聲圖像。應(yīng)對(duì)策略：①結(jié)合術(shù)前MRI結(jié)果（對(duì)ILC敏感度高于超聲）；②術(shù)中采用彈性成像技術(shù)（ILC組織較硬，彈性評(píng)分較高）；③對(duì)放療后患者適當(dāng)降低超聲增益，避免偽影干擾。3乳房深部及胸壁切緣評(píng)估困難對(duì)于乳房體積較大或病灶位于深部的患者，超聲探頭可能難以壓迫到位，導(dǎo)致胸壁切緣顯示不清。應(yīng)對(duì)策略：①采用小凸陣探頭（頻率5-8MHz），增強(qiáng)深部組織穿透力；②助手協(xié)助牽拉乳房組織，暴露深部切緣；③對(duì)胸壁切緣聯(lián)合術(shù)中觸診（手指探查有無(wú)硬結(jié)）。4微小鈣化灶的檢出局限超聲對(duì)微小鈣化灶（≤0.5mm）的敏感度低于鉬靶，易漏診DCIS。應(yīng)對(duì)策略：①術(shù)前鉬靶定位鈣化灶，術(shù)中IOUS引導(dǎo)切除；②對(duì)切除標(biāo)本行X線攝影（術(shù)中鉬靶），確認(rèn)鈣化灶完整切除；③對(duì)鈣化灶周邊組織行多點(diǎn)病理檢查。07未來(lái)發(fā)展方向與展望1多模態(tài)成像技術(shù)的融合IOUS與彈性成像、三維超聲、熒光成像等技術(shù)的融合，可進(jìn)一步提升切緣檢測(cè)的準(zhǔn)確性。例如，彈性成像通過(guò)評(píng)估組織硬度（乳腺癌組織硬度高于正常組織），可輔助區(qū)分良惡性病灶；三維超聲可重建病灶的立體結(jié)構(gòu)，更直觀顯示切緣與病灶的空間關(guān)系。我們中心正在開展“IOUS+彈性成像”的臨床研究，初步結(jié)果顯示其對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌切緣評(píng)估的敏感度達(dá)92.3%，較單一超聲提高15%。2人工智能輔助圖像分析AI技術(shù)可通過(guò)深度學(xué)習(xí)算法自動(dòng)識(shí)別超聲圖像中的病灶邊界及切緣異常，減少操作者依賴。例如，GoogleHealth開發(fā)的AI超聲輔助系統(tǒng)可在術(shù)中實(shí)時(shí)標(biāo)注可疑切緣，準(zhǔn)確率達(dá)89%，且操作時(shí)間縮短50%。未來(lái)，AI或可實(shí)現(xiàn)“術(shù)中超聲+實(shí)時(shí)AI判讀”的智能化模式，進(jìn)一步提升手術(shù)效率。3分子病理與超聲的聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中快速分子病理技術(shù)（如RT-PCR、基因測(cè)序）可檢測(cè)切緣的分子標(biāo)志物（如HER2、E-cadherin），與超聲形態(tài)學(xué)檢查互補(bǔ)。例如，對(duì)超聲顯示切緣陰性但分子標(biāo)志物陽(yáng)性的患者，可補(bǔ)充擴(kuò)大切除，降低分子殘留風(fēng)險(xiǎn)。目前，我們中心正在探索“IOUS+快速HER2檢測(cè)”的臨床路徑，初步數(shù)據(jù)顯示可減少10%的HER2陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)。4個(gè)體化切緣標(biāo)準(zhǔn)的建立傳統(tǒng)切緣標(biāo)準(zhǔn)（“陰性切緣”）已逐漸被“個(gè)體化切緣”取代——根據(jù)腫瘤分子分型、生物學(xué)行為等制定不同切緣要求。例如，LuminalA型乳腺癌（低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）可適當(dāng)縮小安全切緣（≥2mm），而三陰性乳腺癌（高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）需擴(kuò)大切緣（≥10mm）。IOUS可通過(guò)實(shí)時(shí)測(cè)量病灶與切緣的距離，為個(gè)體化切除提供精準(zhǔn)依據(jù)。08總結(jié)總結(jié)術(shù)中超聲作為保乳手術(shù)切緣檢測(cè)的重要輔助手段，憑借其實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、無(wú)創(chuàng)及成本效益優(yōu)勢(shì)，已成為現(xiàn)代乳腺外科不可或缺的技術(shù)工具。它不僅解決了傳統(tǒng)切緣檢測(cè)方法的痛點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了“一次手術(shù)、完整切除”的目標(biāo)，更通過(guò)保留更多正常組織，提升了患者的