術后呼吸衰竭的有創(chuàng)通氣策略演講人01術后呼吸衰竭的有創(chuàng)通氣策略02引言：術后呼吸衰竭的臨床挑戰(zhàn)與有創(chuàng)通氣的核心價值引言：術后呼吸衰竭的臨床挑戰(zhàn)與有創(chuàng)通氣的核心價值作為一名長期工作在重癥醫(yī)學科的臨床醫(yī)生，我親歷過無數(shù)術后患者的“生死考驗”。其中，術后呼吸衰竭（PostoperativeRespiratoryFailure,PORF）無疑是圍手術期最具挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一。無論是胸腹部大手術、神經(jīng)外科手術，還是老年患者、合并基礎疾病者的中小手術，術后呼吸衰竭的發(fā)生率可達3%-15%，病死率高達20%-50%。它不僅延長住院時間、增加醫(yī)療成本，更直接影響患者的遠期生存質(zhì)量。有創(chuàng)機械通氣作為治療術后呼吸衰竭的核心手段，其策略的制定與執(zhí)行直接關系到患者的轉(zhuǎn)歸。然而，臨床實踐中，我們常面臨諸多難題：何時啟動有創(chuàng)通氣？如何選擇合適的通氣模式？參數(shù)如何精細調(diào)節(jié)以避免呼吸機相關損傷？怎樣平衡支持與撤機？這些問題沒有標準答案，需要基于患者的病理生理特點、手術類型、個體差異進行動態(tài)調(diào)整。本文將從術前評估、時機把握、模式選擇、參數(shù)優(yōu)化、并發(fā)癥防治到撤機策略，系統(tǒng)闡述術后呼吸衰竭的有創(chuàng)通氣管理，并結(jié)合臨床經(jīng)驗分享個體化決策的思考。03術前評估與風險分層：有創(chuàng)通氣的“預判”基礎術前評估與風險分層：有創(chuàng)通氣的“預判”基礎術后呼吸衰竭的發(fā)生并非偶然，其風險潛藏在術前患者的全身狀態(tài)、基礎疾病與手術創(chuàng)傷中。術前評估的核心是識別高危人群，制定預防性策略，而非等到呼吸衰竭發(fā)生后被動應對。1核心評估指標：從“器官功能”到“手術耐受性”1.1肺功能評估：呼吸儲備的“試金石”肺功能是評估手術耐受性的關鍵指標。對于胸腹部手術患者，若FEV1（第一秒用力呼氣容積）＜1.5L或MVV（最大自主通氣量）＜預計值的50%，術后呼吸衰竭風險顯著增加。我曾接診一位62歲食管癌患者，術前FEV1僅1.2L（占預計值45%），手術雖順利完成，但術后第2天因呼吸肌疲勞迅速進展為呼吸衰竭，最終依賴機械通氣14天才撤機。這一教訓讓我深刻認識到：肺功能輕度異常的患者，在手術創(chuàng)傷與麻醉抑制的雙重打擊下，呼吸儲備可能迅速耗竭。1核心評估指標：從“器官功能”到“手術耐受性”1.2合并癥評估：基礎疾病的“放大器”COPD、肥胖、心力衰竭、糖尿病等基礎疾病是術后呼吸衰竭的獨立危險因素。COPD患者存在小氣道阻塞與肺氣腫，術后痰液潴留與感染風險高；肥胖患者（BMI＞30kg/m2）胸壁順應性下降，功能殘氣量減少，易出現(xiàn)低氧與呼吸窘迫；心力衰竭患者肺淤血導致氧彌散障礙，術后易發(fā)生急性肺損傷。例如，一位78歲合并COPD與心衰的膽囊切除術患者，術前未行充分肺功能訓練與心功能優(yōu)化，術后因肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭，插管后通氣困難，最終因多器官功能衰竭離世。1核心評估指標：從“器官功能”到“手術耐受性”1.3手術類型與創(chuàng)傷程度：呼吸系統(tǒng)的“直接打擊”手術部位、范圍與時間直接影響呼吸功能。胸手術（如肺葉切除、食管手術）直接破壞肺組織與胸廓完整性，單肺通氣易導致肺不張與再灌注損傷；上腹部手術（如胃癌根治術、肝膽手術）因膈肌刺激與疼痛限制，導致肺活量下降30%-50%；長時間手術（＞4小時）與大量輸血（＞5U）易引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。我們團隊曾統(tǒng)計顯示，胸腹部手術患者術后呼吸衰竭發(fā)生率（12.3%）顯著高于四肢手術（2.1%），印證了手術創(chuàng)傷對呼吸系統(tǒng)的直接影響。2風險分層模型：從“經(jīng)驗判斷”到“量化預測”基于上述指標，臨床已建立多種風險分層模型，幫助量化術后呼吸衰竭風險。-POSSUM評分：包含生理指標（如年齡、心率、血壓）與手術嚴重度，預測術后并發(fā)癥風險，對呼吸衰竭有一定預測價值（AUC=0.72）；-ARDSnet預測模型：針對高危手術（如食管癌、肺移植），結(jié)合FiO2、PEEP、氧合指數(shù)預測ARDS發(fā)生風險；-術后呼吸衰竭指數(shù)（PostoperativeRespiratoryFailureIndex,PRFI）：整合肺功能、手術時間、麻醉方式等，當PRFI＞40時，術后呼吸衰竭風險增加3倍。這些模型并非替代臨床判斷，而是輔助決策。例如，一位70歲、FEV1占預計值50%、擬行肺葉切除的患者，PRFI評分達52，我們術前即制定“預防性無創(chuàng)通氣+術后早期肺康復”方案，最終患者未發(fā)生呼吸衰竭，術后第3天即下床活動。04有創(chuàng)通氣時機選擇：從“被動插管”到“主動干預”有創(chuàng)通氣時機選擇：從“被動插管”到“主動干預”臨床中，我們常陷入“兩難”：過早插管增加呼吸機相關肺炎（VAP）風險，過晚插管則可能導致缺氧性臟器損傷。把握“黃金窗”，即從“呼吸窘迫”到“呼吸衰竭”的轉(zhuǎn)折點，是有創(chuàng)通氣成功的關鍵。1插管指征：客觀指標與臨床經(jīng)驗的結(jié)合1.1客觀指標：呼吸衰竭的“量化警示”壹-呼吸力學指標：呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分，PaCO2＞50mmHg伴pH＜7.25，PaO2/FiO2＜150（提示急性肺損傷）；肆-氣道分泌物：痰液黏稠、無法有效咳出，伴呼吸窘迫或SpO2下降。叁-呼吸肌功能：最大吸氣壓（MIP）＜-20cmH2O，最大呼氣壓（MEP）＜30cmH2O（提示呼吸肌無力）；貳-意識狀態(tài)：出現(xiàn)意識模糊、嗜睡或煩躁（反映呼吸中樞抑制或CO2潴留）；1插管指征：客觀指標與臨床經(jīng)驗的結(jié)合1.2臨床經(jīng)驗：“臨界狀態(tài)”的判斷當患者出現(xiàn)“呼吸窘迫但尚未完全衰竭”時，需結(jié)合手術類型與基礎疾病綜合判斷。例如，一位COPD患者術后出現(xiàn)呼吸頻率28次/分、SpO292%（FiO240%），雖未達到上述客觀指標，但結(jié)合其術前FEV1低下與術后疼痛限制呼吸，我們選擇早期插管，避免了后續(xù)嚴重的呼吸性酸中毒。2延遲插管的危害：缺氧的“不可逆損傷”延遲插管會導致缺氧性腦損傷、急性腎損傷、心肌缺血等嚴重并發(fā)癥。我們曾遇到一位45歲肝癌患者，術后因疼痛拒絕咳嗽，痰栓堵塞支氣管，出現(xiàn)SpO285%、PaO255mmHg，家屬猶豫是否插管，2小時后患者心跳驟停，雖經(jīng)搶救恢復，但遺留永久性認知功能障礙。這一案例讓我深刻體會到：當插管指征“臨界”時，“寧可早插，不可晚等”。3預防性插管：高?；颊叩摹爸鲃颖Ｗo”對于極高?；颊撸ㄈ鏟RFI＞50、嚴重COPD、肥胖合并OSA），可考慮預防性插管。例如，一位68歲、BMI35kg/m2、擬行全胃切除術的患者，術前評估OSA嚴重（AHI35次/小時），我們選擇術中預防性插管，術后48小時內(nèi)無創(chuàng)通氣過渡，避免了術后上氣道塌陷與呼吸衰竭。05通氣模式選擇：從“通用方案”到“個體化匹配”通氣模式選擇：從“通用方案”到“個體化匹配”通氣模式是有創(chuàng)通氣的“骨架”，其選擇需基于患者的病理生理狀態(tài)、呼吸驅(qū)動能力與治療目標。目前臨床常用模式包括輔助控制通氣（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）、壓力控制通氣（PCV）等，每種模式均有其適用場景與局限性。1常用通氣模式的特點與選擇依據(jù)1.1輔助控制通氣（A/C）：呼吸抑制的“安全網(wǎng)”A/C模式中，患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣，若自主呼吸頻率低于設定頻率，呼吸機以備用頻率送氣，保證分鐘通氣量。該模式適用于：-呼吸中樞抑制：如麻醉未醒、鎮(zhèn)靜藥物過量；-嚴重呼吸肌無力：如重癥肌無力術后、吉蘭-巴雷綜合征；-急性肺損傷早期：需保證分鐘通氣量，避免CO2潴留。案例：一位62歲患者術后麻醉未醒，呼吸頻率6次/分，SpO288%，立即給予A/C模式（VT6ml/kg，f12次/分），10分鐘后SpO2升至95%，自主呼吸恢復后過渡至SIMV。1常用通氣模式的特點與選擇依據(jù)1.1輔助控制通氣（A/C）：呼吸抑制的“安全網(wǎng)”4.1.2同步間歇指令通氣（SIMV）：脫機準備的“過渡橋梁”SIMV模式中，呼吸機按設定頻率送氣，自主呼吸觸發(fā)時，送氣與自主呼吸同步，非觸發(fā)期間患者可自主呼吸。該模式適用于：-部分呼吸肌功能恢復：如術后早期呼吸肌疲勞，需逐步減少支持；-撤機前評估：通過降低指令頻率與潮氣量，測試自主呼吸能力；-COPD患者：避免過度通氣導致CO2排出過多。案例：一位70歲COPD患者術后呼吸衰竭，A/C通氣48小時后，呼吸頻率降至18次/分，改為SIMV（f10次/分，PS8cmH2O），逐步降低SIMV頻率至4次/分，3天后成功撤機。1常用通氣模式的特點與選擇依據(jù)1.1輔助控制通氣（A/C）：呼吸抑制的“安全網(wǎng)”4.1.3壓力控制通氣（PCV）：ARDS患者的“肺保護策略”PCV模式中，呼吸機以預設壓力送氣，潮氣量隨肺順應性變化，避免氣壓傷。該模式適用于：-ARDS患者：限制平臺壓＜30cmH2O，避免呼吸機相關肺損傷（VALI）；-氣道阻力高患者：如COPD急性發(fā)作，避免流速相關性損傷；-新生兒呼吸窘迫：肺發(fā)育不成熟，需低壓通氣。案例：一位45歲車禍術后患者，ARDSnet診斷ARDS，PaO2/FiO2100，給予PCV模式（PEEP12cmH2O，平臺壓28cmH2O），6小時后PaO2/FiO2升至150，成功避免氣壓傷。1常用通氣模式的特點與選擇依據(jù)1.4壓力支持通氣（PSV）：自主呼吸的“助力器”PSV模式中，患者自主呼吸觸發(fā)后，呼吸機提供一定壓力支持，輔助吸氣，潮氣量取決于患者努力程度與呼吸力學。該模式適用于：-撤機后期：如SIMV脫機后，PSV5-10cmH2O支持自主呼吸；-呼吸肌功能鍛煉：通過壓力支持減少呼吸做功；-長期機械通氣：避免人機對抗，提高舒適度。案例：一位58歲肺葉切除術后患者，SIMV脫機后出現(xiàn)呼吸窘迫（呼吸頻率28次/分），給予PSV10cmH2O，呼吸頻率降至18次/分，SpO2維持在94%，2天后順利拔管。2特殊病理生理狀態(tài)下的模式選擇2.1限制性通氣障礙（如肺葉切除、肺纖維化）此類患者肺順應性低，肺容積減少，需選擇小潮氣量（4-6ml/kg）、高PEEP模式（PCV+PEEP），避免肺泡塌陷。例如，一位肺葉切除患者術后出現(xiàn)肺不張，給予PCV（PEEP8cmH2O，VT5ml/kg），配合肺復張手法，肺復張后氧合顯著改善。2特殊病理生理狀態(tài)下的模式選擇2.2阻塞性通氣障礙（如COPD、哮喘）此類患者氣道阻力高，動態(tài)肺過度充氣（PEEPi）明顯，需延長呼氣時間（吸呼比≥1:3），選擇SIMV+PSV或PCV，避免PEEPi增加呼吸做功。例如，一位COPD患者術后出現(xiàn)PEEPi8cmH2O，給予SIMV（f12次/分，吸呼比1:4），PS15cmH2O，PEEPi降至3cmH2O，呼吸窘迫緩解。2特殊病理生理狀態(tài)下的模式選擇2.3循環(huán)功能不全（如心衰、低血容量）此類患者需避免高PEEP與高平臺壓影響回心血量，選擇壓力控制模式（PCV）或容量保證壓力支持（VCV+PS），嚴密監(jiān)測血壓與中心靜脈壓（CVP）。例如，一位心衰術后患者，PEEP＞10cmH2O時出現(xiàn)血壓下降（80/50mmHg），降低PEEP至6cmH2O，補液后血壓回升至100/60mmHg。06通氣參數(shù)的精細調(diào)節(jié)：從“經(jīng)驗設定”到“動態(tài)優(yōu)化”通氣參數(shù)的精細調(diào)節(jié)：從“經(jīng)驗設定”到“動態(tài)優(yōu)化”通氣模式確定后，參數(shù)調(diào)節(jié)是保證療效的核心。不同患者、不同疾病階段，參數(shù)需求差異顯著，需基于呼吸力學監(jiān)測與血氣分析動態(tài)調(diào)整。1核心參數(shù)的調(diào)節(jié)原則1.1潮氣量（VT）：ARDS的“肺保護核心”對于ARDS患者，采用“小潮氣量策略”（VT=6ml/kg理想體重），避免過度牽拉肺泡導致呼吸機相關肺損傷（VALI）。理想體重計算：男性=50+2.3×(身高-152cm)/2.54，女性=45+2.3×(身高-152cm)/2.54。例如，一位男性患者身高175cm，理想體重=50+2.3×(175-152)/2.54≈60kg，VT=6×60=360ml。注意：小潮氣量可能導致“允許性高碳酸血癥”（pH≥7.15，PaCO2≤80mmHg），此時需避免過度鎮(zhèn)靜，允許患者自主呼吸觸發(fā)，促進CO2排出。1核心參數(shù)的調(diào)節(jié)原則1.2呼氣末正壓（PEEP）：肺復張與循環(huán)的“平衡點”PEEP的作用：保持肺泡開放，改善氧合；減少肺不張與肺損傷。調(diào)節(jié)方法：-最佳PEEP滴定法：從5cmH2O開始，每次增加2-3cmH2O，監(jiān)測氧合（PaO2/FiO2）與平臺壓，當氧合不再升高且平臺壓＞30cmH2O時，為最佳PEEP；-PEEP-FiO2遞減法：先高FiO2（0.6）+高PEEP（15cmH2O），待氧合改善后，逐步降低FiO2與PEEP。案例：一位ARDS患者，PEEP從5cmH2O升至12cmH2O時，PaO2從65mmHg升至85mmHg，平臺壓28cmH2O，維持PEEP12cmH2O，氧合穩(wěn)定。1核心參數(shù)的調(diào)節(jié)原則1.3吸氧濃度（FiO2）：氧毒性的“警戒線”FiO2目標：SpO292%-96%（ARDS患者）或88%-92%（COPD患者）。避免FiO2＞0.6超過24小時，以防氧自由基損傷肺泡上皮。調(diào)節(jié)原則：在保證氧合的前提下，盡可能降低FiO2。例如，患者FiO20.5時SpO294%，可維持0.5；若FiO20.4時SpO290%，需結(jié)合PEEP調(diào)整，避免單純提高FiO2。5.1.4吸氣時間與吸呼比（I:E）：避免動態(tài)肺過度充氣對于COPD患者，需延長呼氣時間，減少PEEPi。一般I:E=1:2-1:3，嚴重COPD可1:4。例如，一位COPD患者，I:E=1:3時PEEPi5cmH2O，I:E=1:4時PEEPi降至2cmH2O，呼吸窘迫緩解。1核心參數(shù)的調(diào)節(jié)原則1.5流速：保證通氣與舒適度一般流速設置40-60L/min，COPD患者需更高流速（80-100L/min）以延長呼氣時間。流速不足會導致患者“吸氣費力”，出現(xiàn)人機對抗；流速過高會增加氣道壓。2呼吸力學監(jiān)測：參數(shù)調(diào)整的“導航儀”2.1氣道壓監(jiān)測：肺保護的關鍵指標-平臺壓：反映肺泡擴張程度，ARDS患者需＜30cmH2O；-峰壓：反映氣道阻力與流速，一般＜35cmH2O，若峰壓過高，需降低流速或吸痰；-平均氣道壓：影響循環(huán)功能，一般＜15cmH2O，心功能不全患者需更低。5.2.2內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的監(jiān)測：COPD患者的“隱形殺手”PEEPi是呼氣氣流受限導致肺泡內(nèi)殘留的正壓，增加呼吸做功。監(jiān)測方法：呼氣末暫停法，測得的氣道壓與PEEP的差值即為PEEPi。處理方法：延長呼氣時間、降低流速、給予適當外源性PEEP（PEEP=80%PEEPi）。2呼吸力學監(jiān)測：參數(shù)調(diào)整的“導航儀”2.3順應性與阻力計算：指導參數(shù)調(diào)整-靜態(tài)順應性（Cst）=潮氣量/（平臺壓-PEEP）：正常值50-100ml/cmH2O，降低提示肺實變或肺不張；-動態(tài)順應性（Cdyn）=潮氣量/（峰壓-PEEP）：正常值30-60ml/cmH2O，降低提示氣道阻力增加；-氣道阻力（Raw）=（峰壓-平臺壓）/流速：正常值5-15cmH2O/L/s，增加提示支氣管痙攣或痰栓。案例：一位術后患者，Cst下降至30ml/cmH2O，Raw上升至25cmH2O/L/s，結(jié)合聽診雙肺濕啰音，考慮痰栓堵塞，支氣管鏡吸痰后，Cst升至50ml/cmH2O，Raw降至15cmH2O/L/s。07并發(fā)癥的預防與管理：從“被動處理”到“主動防控”并發(fā)癥的預防與管理：從“被動處理”到“主動防控”有創(chuàng)通氣雖是挽救生命的手段，但也可能引發(fā)VAP、氣壓傷、呼吸機依賴等并發(fā)癥，嚴重影響患者預后。并發(fā)癥的預防需貫穿通氣全程，強調(diào)“集束化策略”。1呼吸機相關性肺炎（VAP）：防控并重的“持久戰(zhàn)”1.1VAP的預防措施0102030405-手衛(wèi)生與無菌操作：接觸患者前后嚴格洗手，吸痰時戴無菌手套；-床頭抬高30-45：減少胃內(nèi)容物反流；-鎮(zhèn)靜假期：每日暫停鎮(zhèn)靜，評估自主呼吸能力（“喚醒-呼吸試驗”）。-聲門下吸引：對預期通氣＞48小時的患者，使用帶聲門下吸引的氣管插管，每2小時吸引1次；-每日評估脫機可能：避免不必要延長通氣時間；1呼吸機相關性肺炎（VAP）：防控并重的“持久戰(zhàn)”1.2VAP的治療策略一旦懷疑VAP（體溫＞38.5，痰量增多，肺部啰音，WBC＞12×10^9/L），立即行痰培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗性使用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦、美羅培南），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整療程。案例：一位術后患者通氣第5天出現(xiàn)VAP，痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏使用頭孢他啶，3天后體溫、WBC恢復正常，7天治愈。6.2呼吸機相關肺損傷（VALI）：氣壓傷與容積傷的“規(guī)避”1呼吸機相關性肺炎（VAP）：防控并重的“持久戰(zhàn)”2.1VALI的類型與機制02010304-氣壓傷：高平臺壓導致肺泡破裂，引起氣胸、縱隔氣腫；-不張傷：肺泡反復塌陷與復張；-容積傷：大潮氣量導致肺泡過度牽拉；-生物傷：機械力激活炎癥因子，導致ARDS。1呼吸機相關性肺炎（VAP）：防控并重的“持久戰(zhàn)”2.2VALI的預防-小潮氣量策略：ARDS患者VT=6ml/kg理想體重；01-限制平臺壓：＜30cmH2O；02-適當PEEP：避免肺泡塌陷；03-肺復張手法：如控制性肺膨脹（CPAP40cmH2O持續(xù)40秒），但需避免循環(huán)抑制。043呼吸機依賴：脫機困難的“陷阱”3.1呼吸機依賴的原因01-呼吸肌無力：長期機械通氣導致廢用性萎縮；02-心功能不全：心輸出量下降，氧供不足；03-代謝紊亂：電解質(zhì)紊亂（低磷、低鉀）、營養(yǎng)不良；04-心理因素：對呼吸機的依賴與恐懼。3呼吸機依賴：脫機困難的“陷阱”3.2呼吸機依賴的預防-早期活動：病情穩(wěn)定后24小時內(nèi)開始床上活動，48小時內(nèi)下床活動；1-自主呼吸訓練：每日進行SIMV脫機試驗或T管試驗30分鐘；2-營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量30-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d；3-呼吸肌鍛煉：使用呼吸訓練器，增加MIP與MEP。4案例：一位長期機械通氣的患者，通過早期下床活動、呼吸肌訓練，2周后成功撤機，避免了呼吸機依賴。508撤機策略：從“盲目嘗試”到“科學評估”撤機策略：從“盲目嘗試”到“科學評估”撤機是有創(chuàng)通氣的“最后一公里”，過早撤機可能導致再次插管，過晚撤機則增加并發(fā)癥風險。科學的撤機策略需結(jié)合患者整體狀態(tài)、呼吸功能與撤機試驗評估。1撤機前的評估：撤機的“門檻”1.1整體狀態(tài)評估A-原發(fā)病控制：感染、心衰、電解質(zhì)紊亂等已糾正；B-意識狀態(tài)：清醒，可配合指令；C-循環(huán)穩(wěn)定：MAP＞65mmHg，血管活性藥物劑量?。ㄈ缍喟桶罚?μg/kg/min）。1撤機前的評估：撤機的“門檻”1.2呼吸功能評估-氧合：FiO2≤0.4，PEEP≤5-8cmH2O，PaO2≥60mmHg，PaO2/FiO2≥200；01-呼吸肌力：MIP≤-20cmH2O，MEP≥30cmH2O；02-咳嗽能力：最大咳嗽峰值≥40cmH2O。032撤機試驗的方法：撤機的“實戰(zhàn)演練”2.1T管試驗脫離呼吸機，通過T管自主呼吸30分鐘-2小時，觀察呼吸頻率、SpO2、呼吸做功（輔助呼吸肌參與、三凹征）。若出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分、SpO2＜90%、心率＞140次/分，視為試驗失敗。2撤機試驗的方法：撤機的“實戰(zhàn)演練”2.2壓力支持通氣（PSV）脫機試驗逐步降低PSV水平（從15cmH2O開始，每次降低2-3cmH2O），當PSV≤5-8cmH2O時維持30分鐘，觀察患者耐受情況。2撤機試驗的方法：撤機的“實戰(zhàn)演練”2.3自主呼吸試驗（SBT）1目前推薦SBT作為標準撤機試驗，常用T管或PSV（5-8cmH2O）持續(xù)30-120分鐘，評估指標包括：2-呼吸頻率：30-35次/分；5-主觀舒適度：無明顯煩躁、出汗。4-心率：120-140次/分；3-SpO2：≥90%（FiO2≤0.4）；3撤機失敗的原因分析：撤機的“障礙排查”3.1呼吸泵功能衰竭-呼吸肌無力：MIP＞-20cmH2O，MEP＜30cmH2O，需呼吸肌鍛煉（如吸氣阻力訓練）；-呼吸肌疲勞：出現(xiàn)矛盾呼吸、SpO2下降，需重新插管。3撤機失敗的原因分析：撤機的“障礙排查”3.2氣道分泌物過多-痰量＞2ml/kg，需加強霧化、翻身拍背、支氣管鏡吸痰；-咳嗽無力：可使用振動排痰機或人工輔助咳嗽。3撤機失敗的原因分析：撤機的“障礙排查”3.3循環(huán)功能障礙-心輸出量下降：如心衰、心律失常，需強心、利尿、抗心律失常治療；-容量負荷過重：CVP＞12cmH2O，需限制輸液、利尿。4撤機后的管理：脫機的“鞏固期”-無創(chuàng)通氣過渡：撤機后給予無創(chuàng)通氣（NIV）2-4小時，預防再插管；-呼吸康復：早期下床活動、呼吸訓練器鍛煉；-營養(yǎng)支持