術(shù)后惡心嘔吐的麻醉預(yù)防策略演講人2025-12-13目錄術(shù)后惡心嘔吐的麻醉預(yù)防策略01非藥物干預(yù)：從麻醉技術(shù)到圍術(shù)期管理，構(gòu)筑“全方位屏障”04藥物預(yù)防：多靶點(diǎn)聯(lián)合，構(gòu)建“藥理學(xué)防線”03PONV風(fēng)險(xiǎn)評估：精準(zhǔn)識別高危人群，預(yù)防從“術(shù)前”開始02特殊人群的個體化預(yù)防策略：因人而異，精準(zhǔn)施策05術(shù)后惡心嘔吐的麻醉預(yù)防策略01術(shù)后惡心嘔吐的麻醉預(yù)防策略作為麻醉科醫(yī)師，我曾在無數(shù)個術(shù)后查房的清晨，遇到過患者因惡心嘔吐而緊皺眉頭的模樣——面色蒼白、冷汗涔涔，甚至因劇烈嘔吐導(dǎo)致傷口裂開、電解質(zhì)紊亂。這種看似“常見”的術(shù)后并發(fā)癥，不僅會增加患者痛苦、延長住院時間，更可能引發(fā)誤吸、切口疝等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)臨床研究顯示，術(shù)后惡心嘔吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）的發(fā)生率在普通人群中約為20%-30%，高危患者甚至可達(dá)70%-80%。正因如此，PONV的預(yù)防已成為麻醉質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，也是我們工作中必須攻克的“細(xì)節(jié)戰(zhàn)場”。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)積累，我深刻體會到：PONV的預(yù)防絕非單一藥物的“突擊戰(zhàn)”，而是基于風(fēng)險(xiǎn)評估的“立體防御”，涵蓋藥物干預(yù)、麻醉技術(shù)優(yōu)化及圍術(shù)期管理的系統(tǒng)工程。本文將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，從風(fēng)險(xiǎn)評估、藥物預(yù)防、非藥物干預(yù)及特殊人群策略四個維度，系統(tǒng)闡述PONV的麻醉預(yù)防策略，以期為同行提供參考。PONV風(fēng)險(xiǎn)評估：精準(zhǔn)識別高危人群，預(yù)防從“術(shù)前”開始02PONV風(fēng)險(xiǎn)評估：精準(zhǔn)識別高危人群，預(yù)防從“術(shù)前”開始PONV的發(fā)生是多種風(fēng)險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，如同“多米諾骨牌”，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)因素累積到一定數(shù)量時，并發(fā)癥的發(fā)生概率便會呈指數(shù)級增長。因此，預(yù)防PONV的第一步，并非急于用藥，而是通過系統(tǒng)評估識別高危人群，為后續(xù)干預(yù)提供“靶向”依據(jù)。核心風(fēng)險(xiǎn)因素的多維解析1.患者相關(guān)因素：這是PONV風(fēng)險(xiǎn)中最基礎(chǔ)、最可控的一環(huán)。-性別與年齡：多項(xiàng)Meta分析證實(shí)，女性患者的PONV風(fēng)險(xiǎn)是男性的2-3倍，可能與激素水平（如雌激素）差異有關(guān)；年齡方面，3-12歲兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，風(fēng)險(xiǎn)顯著高于成人，而老年人因代謝減慢、受體敏感性降低，風(fēng)險(xiǎn)反而下降。-肥胖與吸煙史：BMI≥30kg/m2的患者，因脂肪組織對麻醉藥物的代謝延遲、胃排空時間延長，風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2倍；相反，長期吸煙者因尼古丁誘導(dǎo)肝酶活性增強(qiáng)，加速麻醉藥物代謝，PONV風(fēng)險(xiǎn)可降低40%-50%。-既往病史與用藥史：有PONV史或暈動癥的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%-70%；術(shù)前使用阿片類藥物、苯二氮?類藥物者，因藥物對化學(xué)感受觸發(fā)帶（CTZ）的直接刺激，風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加。核心風(fēng)險(xiǎn)因素的多維解析2.手術(shù)相關(guān)因素：不同手術(shù)類型對PONV風(fēng)險(xiǎn)的影響差異顯著，這與手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度及術(shù)中牽拉反射密切相關(guān)。-手術(shù)部位：婦科手術(shù)（如卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剔除）因盆腔神經(jīng)叢刺激及激素水平波動，風(fēng)險(xiǎn)最高（可達(dá)70%-80%）；其次為腹腔鏡手術(shù)（CO?氣腹導(dǎo)致腹壓增高、膈肌受牽拉）、乳腺手術(shù)、耳鼻喉手術(shù)（如扁桃體切除術(shù)）及骨科手術(shù)（如脊柱矯形）。-手術(shù)時長：手術(shù)時間每延長30分鐘，PONV風(fēng)險(xiǎn)增加10%-20%。這可能與術(shù)中麻醉藥物累積、組織缺血再灌注損傷及應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。核心風(fēng)險(xiǎn)因素的多維解析3.麻醉相關(guān)因素：麻醉方式與藥物選擇是圍術(shù)期可直接調(diào)控的關(guān)鍵變量。-麻醉方式：全身麻醉（尤其是吸入麻醉）的PONV風(fēng)險(xiǎn)顯著椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）。研究顯示，吸入麻醉術(shù)后24小時內(nèi)PONV發(fā)生率約為40%，而椎管內(nèi)麻醉可降至10%-15%。-麻醉藥物：吸入麻醉劑（如七氟醚、異氟醚）和阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼）是明確的PONV誘發(fā)因素；丙泊酚雖具有抗嘔吐作用，但大劑量或長時間使用仍可能增加風(fēng)險(xiǎn)。量化評估工具的臨床應(yīng)用基于上述風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床開發(fā)了多種量化評分工具，其中Apfel簡化評分法因操作簡便、準(zhǔn)確性高，成為國際公認(rèn)的PONV風(fēng)險(xiǎn)評估首選。該評分包含4個核心指標(biāo)：女性、非吸煙史、PONV史/暈動癥、術(shù)后使用阿片類藥物，每項(xiàng)1分，總分0-4分對應(yīng)低危至極高危風(fēng)險(xiǎn)（表1）。表1Apfel簡化評分法與PONV風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測|評分|風(fēng)險(xiǎn)等級|PONV發(fā)生率（術(shù)后24h）|預(yù)防建議強(qiáng)度||------|----------|------------------------|--------------||0分|低危|10%-20%|一般無需預(yù)防||1-2分|中危|20%-40%|建議單藥預(yù)防|量化評估工具的臨床應(yīng)用|3分|高危|40%-60%|建議聯(lián)合預(yù)防||≥4分|極高危|60%-80%|強(qiáng)烈聯(lián)合預(yù)防+非藥物干預(yù)|在實(shí)際工作中，我常遇到這樣的案例：一位30歲女性，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有暈動癥史，術(shù)前評估Apfel評分為2分（中危）。術(shù)中采用七氟醚吸入麻醉，術(shù)后給予患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵（含舒芬太尼）。結(jié)果患者術(shù)后2小時即出現(xiàn)劇烈嘔吐，不僅影響了進(jìn)食，還導(dǎo)致切口滲血。復(fù)盤發(fā)現(xiàn)，盡管Apfel評分為中危，但術(shù)中吸入麻醉及術(shù)后阿片類藥物的使用進(jìn)一步疊加了風(fēng)險(xiǎn)，提示我們：風(fēng)險(xiǎn)評估并非“一評了之”，還需結(jié)合術(shù)中及術(shù)后因素動態(tài)調(diào)整。藥物預(yù)防：多靶點(diǎn)聯(lián)合，構(gòu)建“藥理學(xué)防線”03藥物預(yù)防：多靶點(diǎn)聯(lián)合，構(gòu)建“藥理學(xué)防線”當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評估提示中高危PONV風(fēng)險(xiǎn)時，藥物預(yù)防是核心手段。理想的抗嘔吐藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：作用靶點(diǎn)明確、不良反應(yīng)少、半衰期與手術(shù)時長匹配，且可聯(lián)合使用以增強(qiáng)療效。目前，抗PONV藥物主要通過阻斷嘔吐反射弧的不同環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，包括化學(xué)感受觸發(fā)帶（CTZ）、嘔吐中樞、前庭系統(tǒng)及胃腸迷走神經(jīng)?？筆ONV藥物的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用1.5-HT?受體拮抗劑：當(dāng)前臨床應(yīng)用最廣泛的抗PONV藥物，通過阻斷CTZ和胃腸道的5-HT?受體，抑制嘔吐反射。-代表藥物：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊。-特點(diǎn)與用法：昂丹司瓊（4-8mg靜脈注射）半衰期約3.5小時，適用于中短手術(shù)；帕洛諾司瓊（0.075mg靜脈注射）作為長效5-HT?拮抗劑，半衰期約40小時，對延遲性PONV（術(shù)后12-24小時）效果更佳，尤其適用于高?；颊?。-注意事項(xiàng)：此類藥物可能引起頭痛、便秘，罕見QT間期延長，與西沙必利、紅霉素等藥物聯(lián)用時需謹(jǐn)慎。2.糖皮質(zhì)激素：確切機(jī)制尚不完全明確，可能通過抑制前列腺素合成、穩(wěn)定溶酶體膜及抗PONV藥物的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用抗炎作用降低PONV風(fēng)險(xiǎn)。-代表藥物：地塞米松、甲潑尼龍。-特點(diǎn)與用法：地塞米松（4-8mg靜脈注射）因價格低廉、安全性高，成為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)選擇；甲潑尼龍（20-40mg）起效更快，適用于過敏體質(zhì)或地塞米松禁忌者。研究顯示，地塞米松與5-HT?拮抗劑聯(lián)用，可降低PONV風(fēng)險(xiǎn)約50%。-注意事項(xiàng)：長期使用可能影響血糖、傷口愈合，但單次圍術(shù)期使用安全性良好，糖尿病患者需監(jiān)測血糖。3.抗組胺藥（H?受體拮抗劑）：通過阻斷前庭系統(tǒng)的H?受體，尤其適用于前庭功能抗PONV藥物的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用紊亂相關(guān)的PONV（如耳鼻喉手術(shù)、女性患者）。-代表藥物：苯海拉明、異丙嗪。-特點(diǎn)與用法：苯海拉明（25-50mg靜脈注射）起效快，但嗜睡作用明顯；異丙嗪（12.5-25mg）兼具抗膽堿能作用，可增強(qiáng)鎮(zhèn)吐效果，但可能引起口干、視力模糊。-注意事項(xiàng)：青光眼、前列腺增生患者禁用，因抗膽堿能作用可能加重病情。4.抗膽堿能藥物：通過阻斷中樞和外周膽堿能受體，抑制嘔吐反射，但對老年患者易引起認(rèn)知功能障礙（如譫妄），目前已較少作為一線選擇。-代表藥物：東莨菪堿、阿托品。-特點(diǎn)與用法：東莨菪堿透皮貼劑（1.5mg，術(shù)前24小時貼敷）適用于長時間手術(shù)，可避免靜脈注射引起的口干、心率增快?？筆ONV藥物的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用5.NK?受體拮抗劑：通過阻斷P物質(zhì)與NK?受體的結(jié)合，抑制CTZ和嘔吐中樞，是目前作用最強(qiáng)的抗PONV藥物之一。-代表藥物：阿瑞匹坦、福沙匹坦。-特點(diǎn)與用法：阿瑞匹坦（80mg口服，術(shù)前1小時）對急性和延遲性PONV均有效，尤其適用于5-HT?拮抗劑療效不佳的患者；福沙匹坦（115mg靜脈注射）是阿瑞匹坦的前體藥物，起效更快。-注意事項(xiàng)：價格昂貴，可能增加肝酶水平，肝功能不全者需減量。聯(lián)合用藥策略：機(jī)制互補(bǔ)，療效最大化高?；颊撸ˋpfel評分≥3分）的PONV預(yù)防需采用聯(lián)合用藥，原則是“不同作用機(jī)制藥物聯(lián)用，而非同類藥物疊加”。例如：-基礎(chǔ)方案：5-HT?拮抗劑（如昂丹司瓊4mg）+糖皮質(zhì)激素（如地塞米松5mg）；-強(qiáng)化方案：在基礎(chǔ)方案上加用抗組胺藥（如苯海拉明25mg）或NK?受體拮抗劑（如阿瑞匹坦80mg）。我曾接診一位極高危患者：28歲女性，行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，有3次PONV史，Apfel評分4分。術(shù)中采用七氟醚吸入麻醉，術(shù)后PCA泵含舒芬太尼。預(yù)防方案選擇了帕洛諾司瓊（0.075mg）+地塞米松（8mg）+阿瑞匹坦（80mg），術(shù)后24小時患者未出現(xiàn)惡心嘔吐，僅輕微頭暈（考慮阿瑞匹坦副作用），效果顯著。聯(lián)合用藥策略：機(jī)制互補(bǔ)，療效最大化需要強(qiáng)調(diào)的是，聯(lián)合用藥并非“越多越好”，需警惕藥物不良反應(yīng)疊加。例如，抗組胺藥與抗膽堿能藥物聯(lián)用可能增加口干、尿潴留風(fēng)險(xiǎn)；5-HT?拮抗劑與NK?受體拮抗劑聯(lián)用時，需注意肝功能監(jiān)測。非藥物干預(yù)：從麻醉技術(shù)到圍術(shù)期管理，構(gòu)筑“全方位屏障”04非藥物干預(yù)：從麻醉技術(shù)到圍術(shù)期管理，構(gòu)筑“全方位屏障”藥物預(yù)防是PONV管理的“主力軍”，但非藥物干預(yù)作為重要補(bǔ)充，可從源頭減少誘發(fā)因素，尤其適用于藥物使用受限（如孕婦、兒童）或患者對藥物耐受性差的情況。非藥物干預(yù)貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，需麻醉科、外科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)同完成。術(shù)前優(yōu)化：患者教育與準(zhǔn)備1.心理干預(yù)與健康教育：焦慮、緊張情緒可通過激活邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸），增加PONV風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前訪視時，我會向患者詳細(xì)解釋PONV的原因、預(yù)防措施及應(yīng)對方法，例如“術(shù)后我們會給您用止吐藥，如果感到惡心，請及時告訴我們，我們會調(diào)整用藥”。這種“透明化溝通”能有效緩解患者焦慮，降低心理因素對PONV的影響。2.禁食禁飲管理：傳統(tǒng)觀點(diǎn)要求術(shù)前禁食8-12小時、禁飲4小時，但近年研究顯示，術(shù)前2小時飲用清飲料（如水、糖水）可減少胃內(nèi)容物積聚，降低術(shù)后口渴、饑餓感，從而間接減少PONV。對于糖尿病患者，需監(jiān)測血糖，避免低血糖。3.避免術(shù)前高危藥物：術(shù)前24小時停用苯二氮?類藥物（如地西泮），術(shù)前2小時停用阿片類藥物（如嗎啡），可減少對CTZ的刺激。術(shù)中麻醉技術(shù)優(yōu)化：減少藥物與生理刺激1.麻醉方式選擇：在病情允許的情況下，優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外麻醉）。研究顯示，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜（如小劑量丙泊酚）的PONV發(fā)生率顯著低于全麻。對于必須全麻的患者，可嘗試“全麻-硬膜外聯(lián)合麻醉”，如腹腔鏡手術(shù)中，硬膜外阻滯可阻斷腹部神經(jīng)傳導(dǎo)，減少CO?氣腹引起的膈肌刺激，從而降低PONV風(fēng)險(xiǎn)。2.麻醉藥物優(yōu)化：-誘導(dǎo)藥物：丙泊酚具有直接的5-HT?受體拮抗作用，是誘導(dǎo)期的首選藥物，可降低PONV風(fēng)險(xiǎn)30%-40%；避免使用依托咪酯（易引起術(shù)后惡心）和氯胺酮（大劑量時增加嘔吐風(fēng)險(xiǎn)）。-維持藥物：以丙泊酚為主的TIVA（靜脈靶控輸注）可顯著降低PONV發(fā)生率，尤其適用于高?；颊?。若需吸入麻醉，應(yīng)選擇低濃度七氟醚（<1MAC），并盡早減量或停用。術(shù)中麻醉技術(shù)優(yōu)化：減少藥物與生理刺激-阿片類藥物替代：術(shù)中使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚、NSAIDs、右美托咪定），可減少阿片類藥物用量。例如，右美托咪定（0.5μg/kg負(fù)荷量，0.2-0.5μg/kg/h維持）不僅具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，還能通過激活α?受體抑制CTZ，降低PONV風(fēng)險(xiǎn)20%-30%。3.術(shù)中生理管理：-液體治療：術(shù)中限制性輸液（<4ml/kg/h）可能導(dǎo)致組織灌注不足、缺氧性腸損傷，增加PONV風(fēng)險(xiǎn)；而過度輸液（>10ml/kg/h）可引起胃腸黏膜水腫、胃排空延遲。建議采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”（GDFT），通過血流動力學(xué)監(jiān)測（如strokevolumevariation,SVV）維持最佳前負(fù)荷，輸液量通常為5-7ml/kg/h。術(shù)中麻醉技術(shù)優(yōu)化：減少藥物與生理刺激-通氣管理：避免術(shù)中高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg）和低氧血癥（SpO?<90%），二者均可刺激CTZ和嘔吐中樞。對于腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中氣腹壓力應(yīng)控制在12-15mmHg以下，并盡量縮短手術(shù)時間。-避免牽拉反射：手術(shù)操作（如婦科手術(shù)牽拉附件、膽囊手術(shù)牽拉膽囊）可通過迷走神經(jīng)反射引起嘔吐，術(shù)中及時提醒外科醫(yī)生輕柔操作，必要時使用局部麻醉藥（如利多卡因）封閉內(nèi)臟神經(jīng)。術(shù)后護(hù)理：延續(xù)預(yù)防與及時處理1.鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化：術(shù)后PCA泵中盡量減少阿片類藥物劑量，聯(lián)合對乙酰氨基酚（1gq6h）或NSAIDs（如氟比洛芬酯50mgq8h）。研究顯示，阿片類藥物用量減少50%，PONV風(fēng)險(xiǎn)可降低40%。對于中度疼痛患者，可考慮區(qū)域阻滯（如腹橫肌平面阻滯、切口周圍浸潤麻醉）。2.體位與活動：術(shù)后6小時內(nèi)取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；6小時后協(xié)助患者床上翻身、活動，促進(jìn)胃腸蠕動，減少胃內(nèi)容物潴留。3.飲食管理：術(shù)后待患者完全清醒、腸鳴音恢復(fù)后，先給予少量清水（30-50ml），無惡心嘔吐再逐步過渡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。早期進(jìn)食可刺激胃腸激素分泌，加速功能恢復(fù)。4.環(huán)境與刺激控制：保持病室安靜、光線柔和，減少強(qiáng)光、噪音等不良刺激；避免異味（如消毒水、香水）刺激，以免誘發(fā)惡心。特殊人群的個體化預(yù)防策略：因人而異，精準(zhǔn)施策05特殊人群的個體化預(yù)防策略：因人而異，精準(zhǔn)施策PONV的預(yù)防需“量體裁衣”，特殊人群（如兒童、老年人、孕婦、肥胖患者）的生理特點(diǎn)、藥物代謝及風(fēng)險(xiǎn)因素各異，需制定個體化方案。兒童：發(fā)育未成熟，藥物選擇需謹(jǐn)慎兒童（尤其是3-12歲）是PONV高危人群，發(fā)生率可達(dá)40%-60%，這與兒童血腦屏障發(fā)育不完善、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對致吐因素敏感有關(guān)。-藥物選擇：5-HT?拮抗劑是兒童首選，昂丹司瓊（0.1mg/kg，最大量4mg）靜脈注射，或帕洛諾司瓊（0.075μg/kg，最大量0.075mg）；糖皮質(zhì)激素中，地塞米松（0.1mg/kg，最大量8mg）安全有效；避免使用抗膽堿能藥物（易引起中樞興奮）。-非藥物干預(yù)：優(yōu)先選擇七氟醚吸入麻醉，避免氯胺酮；術(shù)后多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）可能引起錐體外系反應(yīng)，不推薦使用。老年人：生理功能減退，藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高老年人（≥65歲）PONV風(fēng)險(xiǎn)較低，但若合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┗蚴褂枚喾N藥物，風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視。-藥物選擇：避免使用長效抗嘔吐藥物（如帕洛諾司瓊），優(yōu)先選擇短效藥物（如昂丹司瓊4mg）；地塞米松用量需減半（4mg），避免血糖波動；抗組胺藥（如苯海拉明12.5mg）因嗜睡作用，可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用。-非藥物干預(yù)：椎管內(nèi)麻醉是首選，減少全麻藥物用量；術(shù)后鎮(zhèn)痛避免阿片類藥物，優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯或?qū)σ阴０被?。孕婦：既要保護(hù)母嬰，又要權(quán)衡藥物安全性孕婦（尤其是早孕期）PONV發(fā)生率高達(dá)50%-80%，與激素水平升高、胃腸蠕動減慢及子宮壓迫胃有關(guān)。-藥物選擇：需嚴(yán)格篩選FDA妊娠分級B類藥物，避免致畸風(fēng)險(xiǎn)。5-HT?拮抗劑中，昂丹司瓊（B級）安全性數(shù)據(jù)較多；糖皮質(zhì)激素中，地塞米松（C級）需權(quán)衡利弊；甲氧氯普胺（B級）可通過多巴胺受體拮抗止吐，但需警惕錐體外系反應(yīng)；維生素B6（A級）是傳統(tǒng)選擇，大劑量（100mgq6h）可聯(lián)合使用。-非藥物干預(yù)：避免甲氧西林等致畸藥物；針灸（如內(nèi)關(guān)穴）對妊娠劇吐有一定效果，可嘗試。肥胖患者：藥物分布與代謝異常，需調(diào)整劑量肥胖患者（BMI≥30kg/m2）因脂肪組織對脂溶性藥物（如七氟醚、丙泊酚）的分布容積增加，藥物清除延遲，PONV風(fēng)險(xiǎn)升高。-藥物選擇：5-HT?拮抗劑