術后早期進食ERAS策略演講人2025-12-1301ONE術后早期進食ERAS策略02ONE引言：ERAS理念下術后早期進食的必然性與核心價值

引言：ERAS理念下術后早期進食的必然性與核心價值加速康復外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）作為現(xiàn)代外科的重要革新理念，其核心通過多模式干預優(yōu)化圍術期管理，減少手術應激、降低并發(fā)癥風險、促進患者快速康復。在這一體系中，術后早期進食（EarlyPostoperativeEnteralFeeding）已從傳統(tǒng)“等待肛門排氣后進食”的陳舊觀念，轉變?yōu)榛谏頇C制與循證醫(yī)學的核心策略。作為一名長期從事外科臨床與研究的實踐者，我深刻體會到：術后早期進食不僅是對患者營養(yǎng)需求的簡單補充，更是通過激活腸道生理功能、維護腸黏膜屏障、調節(jié)免疫代謝，實現(xiàn)“讓患者自己康復”的關鍵環(huán)節(jié)。本文將從理論基礎、循證依據(jù)、實施策略、特殊人群管理及多學科協(xié)作等維度，系統(tǒng)闡述術后早期進食在ERAS中的實踐邏輯與臨床價值，為外科及相關領域工作者提供可參考的實踐框架。03ONE術后早期進食的理論基礎：從生理機制到臨床意義

術后早期進食的理論基礎：從生理機制到臨床意義術后早期進食的有效性，源于對人體生理功能恢復規(guī)律的深刻理解。傳統(tǒng)觀念認為，手術創(chuàng)傷會導致腸道“麻痹”，需等待肛門排氣后方可進食。然而，現(xiàn)代生理學研究表明，腸道功能的恢復具有“區(qū)域差異性”，而早期進食正是通過“用進廢退”原則，加速這一過程。

胃腸道生理功能的術后恢復規(guī)律1.小腸功能的“早期恢復”：動物實驗與臨床研究均證實，小腸在術后4-6小時即可恢復蠕動與吸收功能。即使是大手術（如結直腸切除、胰十二指腸切除術），術后小腸對營養(yǎng)物質的吸收能力僅輕度下降，對葡萄糖、氨基酸、短肽的吸收效率可達術前的70%-80%。這一特性為術后早期經腸營養(yǎng)提供了生理基礎。2.胃與結腸的“延遲恢復”：胃排空功能通常在術后24-48小時逐漸恢復，結腸蠕動則在術后48-72小時恢復。但這并不意味著整個腸道需“整體等待”才能啟動營養(yǎng)支持。通過早期給予小腸易消化的營養(yǎng)底物，可繞過胃與結腸的“功能瓶頸”，直接為小腸提供能量，同時通過“腸-胃反射”“腸-腸反射”間接促進胃與結腸功能的恢復。

胃腸道生理功能的術后恢復規(guī)律3.腸道激素的“營養(yǎng)感知”作用：早期進食可刺激腸道分泌多種激素，如膽囊收縮素（CCK）、胃動素（Motilin）、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）等。這些激素不僅促進消化液分泌、增強胃腸動力，還能調節(jié)胰島素敏感性、減少術后高分解代謝，形成“進食-激素釋放-功能恢復-進一步進食”的正向循環(huán)。

早期進食對器官功能的保護作用1.維護腸黏膜屏障完整性：腸道是人體最大的免疫器官和細菌庫，術后長期禁食會導致腸黏膜萎縮、緊密連接破壞，細菌易位風險增加。早期進食（尤其是含膳食纖維、谷氨酰胺的營養(yǎng)液）可為腸道黏膜細胞提供直接能量底物，促進黏膜修復，維持機械屏障、生物屏障及免疫屏障的完整性。臨床研究顯示，術后24小時內啟動腸內營養(yǎng)的患者，術后7天血清內毒素水平顯著低于延遲進食組，細菌易位發(fā)生率降低40%。2.調節(jié)免疫與代謝反應：手術創(chuàng)傷引發(fā)的過度炎癥反應與高分解代謝是術后并發(fā)癥的重要誘因。早期進食中的免疫營養(yǎng)素（如ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、核苷酸）可調節(jié)促炎/抗炎因子平衡（如降低IL-6、TNF-α，增加IL-10），減少肌肉蛋白分解，改善氮平衡。一項針對腹部大手術患者的RCT研究顯示，早期免疫營養(yǎng)支持組的術后C反應蛋白（CRP）水平較對照組降低35%，住院時間縮短4.2天。

早期進食對器官功能的保護作用3.降低術后并發(fā)癥風險：早期進食通過促進胃腸功能恢復，可減少術后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生；同時，腸內營養(yǎng)的“滋養(yǎng)”作用可維持腸道菌群平衡，降低術后感染（如切口感染、肺部感染）的風險。Meta分析顯示，結直腸手術術后早期進食（≤24小時）的患者，總體并發(fā)癥發(fā)生率降低28%，吻合口瘺風險降低32%。04ONE術后早期進食的循證依據(jù)：從RCT到Meta分析的共識

術后早期進食的循證依據(jù)：從RCT到Meta分析的共識術后早期進食的有效性并非理論推測，而是基于大量高質量臨床研究的反復驗證。不同手術類型、不同患者群體中，早期進食的獲益與風險已形成相對明確的循證共識。

腹部手術：循證證據(jù)最充分的領域1.結直腸手術：作為ERAS應用最成熟的領域，結直腸手術術后早期進食的證據(jù)等級最高。2021年《ERAS?結直腸手術指南》推薦：患者術后4-6小時可開始經口進食清流質，24小時內逐步過渡到半流質，無需等待肛門排氣。一項納入12項RCT、超過2000例患者的Meta分析顯示，結直腸手術術后早期進食（≤24小時）與延遲進食（≥48小時）相比，患者首次排氣時間提前1.2天，首次排便時間提前1.5天，住院時間縮短2.8天，且術后腸梗阻、吻合口瘺發(fā)生率無顯著差異。2.胃手術：由于胃切除術后胃容量減少、排空延遲，早期進食需更謹慎。但研究證實，即使在接受胃大部切除術的患者中，術后24小時內經口進食少量清流質（如溫水、米湯）也是安全的。一項針對300例胃切除術患者的RCT顯示，術后24小時內啟動經口進食組，術后第3天的經口進食量顯著高于延遲組（500mlvs200ml），且術后惡心、嘔吐發(fā)生率無差異，住院時間縮短3.1天。

腹部手術：循證證據(jù)最充分的領域3.肝膽胰手術：肝膽胰手術創(chuàng)傷大、應激反應強，早期進食的可行性曾存在爭議。但近年研究顯示，對于接受肝葉切除、胰十二指腸切除術的患者，術后48小時內啟動腸內營養(yǎng)（鼻腸管或經口）是安全的，且可改善營養(yǎng)狀態(tài)。一項納入8項RCT的Meta分析顯示，肝膽胰手術術后早期腸內營養(yǎng)組的術后感染發(fā)生率降低25%，術后肝功能恢復更快（ALT、TBIL下降速度顯著加快）。

非腹部手術：從“可能獲益”到“推薦應用”1.胸外科手術：肺癌、食管癌等胸外科手術患者術后常因疼痛、臥床導致胃腸功能延遲恢復。但研究顯示，術后24小時內給予少量清流質，可促進胃腸蠕動，減少術后肺部感染（因早期下床活動、咳痰能力改善）。一項針對肺葉切除術患者的RCT顯示，術后24小時內進食組術后肺部感染發(fā)生率為8%，顯著延遲于進食組的18%。2.骨科手術：髖關節(jié)置換、脊柱融合等骨科手術患者術后營養(yǎng)需求高，但傳統(tǒng)觀念認為“骨科手術與腸道無關”。然而，早期進食可減少術后臥床導致的腸蠕動減慢，降低便秘、腸粘連風險。一項納入500例髖關節(jié)置換術患者的RCT顯示，術后6小時開始進食清流質的患者，術后首次下床活動時間提前12小時，術后便秘發(fā)生率降低40%。3.其他手術：如甲狀腺手術、乳腺手術等中小型手術，術后2-4小時即可開始少量飲水，逐步過渡到軟食，不僅可滿足患者基本需求，還能緩解術后焦慮，提升就醫(yī)體驗。

早期進食的風險與安全性評估盡管早期進食獲益明確，但“盲目早”可能導致誤吸、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。因此，安全性評估是實施的前提：1.誤吸風險：術后誤吸主要與意識狀態(tài)、吞咽功能、胃排空延遲有關。ERAS強調“優(yōu)化麻醉管理”（如使用喉罩、減少阿片類藥物用量）、“半臥位進食（床頭抬高≥30）”，可顯著降低誤吸風險。研究顯示，術后清醒、半臥位狀態(tài)下進食誤吸發(fā)生率＜1%。2.腹脹與腹瀉：早期進食量過大、濃度過高可能導致腹脹、腹瀉。解決方案是“循序漸進”：從清流質（30ml/h）開始，根據(jù)患者耐受性逐步增加速度（50-100ml/h）和濃度（從5%葡萄糖溶液到全營養(yǎng)液），同時補充益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）可減少腸道菌群失調導致的腹瀉。

早期進食的風險與安全性評估3.吻合口瘺風險：對于消化道吻合口手術，早期進食是否增加瘺的風險曾存疑。但多項研究證實，只要吻合口血供良好、無張力，早期腸內營養(yǎng)（尤其是含精氨酸、谷氨酰胺的免疫營養(yǎng)）可促進吻合口愈合，降低瘺的發(fā)生率。一項納入1500例結直腸吻合術患者的Meta分析顯示，早期腸內營養(yǎng)組吻合口瘺發(fā)生率與延遲組無差異（3.2%vs3.5%）。05ONE術后早期進食的實施策略：個體化與精準化

術后早期進食的實施策略：個體化與精準化術后早期進食并非“一刀切”的標準化方案，而是基于手術類型、患者個體差異、醫(yī)療資源等因素的個體化精準實施策略。

時機選擇：“分階段、分區(qū)域”的啟動原則1.術后早期（0-24小時）：以“清流質+經口進食”為主，目的是刺激胃腸功能啟動。推薦食物包括溫水、米湯、稀釋的果汁（避免過甜）、口服補液鹽（ORS）。進食頻率為每2小時30-50ml，根據(jù)患者耐受性調整（如無腹脹、惡心、嘔吐，可逐漸增加至每1小時50-100ml）。2.術后中期（24-48小時）：以“半流質+腸內營養(yǎng)”為主，目的是補充能量與營養(yǎng)素。推薦食物包括粥、爛面條、蛋羹、低脂酸奶，同時給予腸內營養(yǎng)液（如短肽型、整蛋白型），初始速度為50ml/h，24小時后逐漸增加至80-100ml/h（目標熱量25-30kcal/kg/d）。

時機選擇：“分階段、分區(qū)域”的啟動原則3.術后后期（48-72小時）：以“軟食+經口營養(yǎng)補充”為主，目的是滿足營養(yǎng)需求、促進康復。推薦食物包括軟米飯、蒸菜、瘦肉末、魚類，同時口服營養(yǎng)補充劑（ONS，如全營養(yǎng)粉、蛋白粉），目標熱量30-35kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d。

營養(yǎng)配方：“標準基礎+個體化調整”1.標準配方：對于大多數(shù)患者，術后早期首選“短肽型腸內營養(yǎng)液”（如百普力、百素康），因其無需消化即可直接吸收，對胃腸功能負擔小。對于胃腸功能較好的患者（如結直腸手術），可選用“整蛋白型腸內營養(yǎng)液”（如安素、能全素）。2.免疫營養(yǎng)配方：對于創(chuàng)傷大、營養(yǎng)不良風險高的患者（如胰十二指腸切除術、食管癌切除術），可添加免疫營養(yǎng)素，如ω-3魚油（調節(jié)炎癥反應）、精氨酸（促進蛋白質合成、增強免疫功能）、谷氨酰胺（維護腸黏膜屏障）。Meta分析顯示，免疫營養(yǎng)可使術后感染風險降低22%，住院時間縮短3.5天。3.膳食纖維添加：對于非腸道手術患者（如胸外科、骨科），可添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖、菊粉），促進腸道菌群增殖，增強腸道免疫功能。但對于腸道吻合口手術、術后腸麻痹患者，需避免不溶性膳食纖維（如粗糧），以免增加梗阻風險。

喂養(yǎng)途徑：“經口優(yōu)先、腸內補充”1.經口進食（首選）：ERAS強調“患者主動參與”，經口進食是最符合生理、最易被患者接受的方式。術前需進行患者教育（如“術后4小時可喝水，少量多次”），消除“吃了會肚子疼”的恐懼心理。術后由護士或營養(yǎng)師指導進食，記錄進食量、耐受性（有無腹脹、腹瀉、惡心）。2.腸內營養(yǎng)（補充）：對于經口進食不足（如24小時內經口攝入＜500kcal）或吞咽功能障礙（如老年、頸部手術）的患者，需聯(lián)合腸內營養(yǎng)。途徑包括：-鼻腸管：適用于胃手術、胰十二指腸切除術等胃排空延遲的患者，鼻腸管尖端置于Treitz韌帶遠端，避免食物進入胃導致潴留。-鼻胃管：僅用于短期（＜48小時）、胃功能較好的患者（如結直腸手術），需持續(xù)胃腸減壓，防止誤吸。

喂養(yǎng)途徑：“經口優(yōu)先、腸內補充”-經皮內鏡下胃造口/空腸造口（PEG/PEJ）：需長期腸內營養(yǎng)（＞2周）的患者，如術后預期無法經口進食≥2周。3.腸外營養(yǎng)（最后選擇）：僅用于存在腸內營養(yǎng)禁忌（如腸梗阻、短腸綜合征、腸缺血）的患者，且一旦腸道功能恢復，應盡快過渡到腸內營養(yǎng)。長期腸外營養(yǎng)可導致腸黏膜萎縮、細菌易位、肝功能損害等并發(fā)癥。

監(jiān)測與調整：“動態(tài)評估、及時干預”術后早期進食需建立“監(jiān)測-評估-調整”的閉環(huán)管理：1.每日評估：記錄患者24小時出入量、進食量（經口+腸內）、癥狀（腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排便次數(shù)）、營養(yǎng)指標（體重、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白）。2.胃腸功能監(jiān)測：聽診腸鳴音（術后4小時開始，每4小時1次，次數(shù)≥4次/分提示腸蠕動恢復）、測量腹圍（每日2次，增加＞2cm需警惕腸梗阻）。3.并發(fā)癥處理：-腹脹：暫停進食1-2小時，給予胃腸動力藥物（如甲氧氯普胺、莫沙必利），腹部按摩（順時針方向，每次15分鐘）。-腹瀉：暫停腸內營養(yǎng)，檢查是否有低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）、腸道感染，給予蒙脫石散吸附、益生菌調節(jié)腸道菌群。

監(jiān)測與調整：“動態(tài)評估、及時干預”-惡心、嘔吐：排除腸梗阻后，給予止吐藥物（如昂丹司瓊、阿瑞匹坦），調整進食速度（減慢至30ml/h）。4.營養(yǎng)目標調整：對于無法達到目標量（25-30kcal/kg/d）的患者，可補充腸外營養(yǎng)（如夜間輸注葡萄糖、氨基酸），但腸內營養(yǎng)占比應≥60%，以維持腸道功能。06ONE特殊人群的術后早期進食：個體化考量與風險規(guī)避

特殊人群的術后早期進食：個體化考量與風險規(guī)避并非所有患者均適合早期啟動術后進食，特殊人群需根據(jù)個體情況制定方案，平衡獲益與風險。

老年患者：“生理退化+多重合并癥”的精細管理1.生理特點：老年患者（＞65歲）胃腸蠕動減慢、吞咽功能下降、胃排空延遲，且常合并營養(yǎng)不良（如MNA評分＜17分）、糖尿病、慢性腎病等，術后早期進食需更謹慎。2.策略：-術前評估：使用MNA量表篩查營養(yǎng)風險，對營養(yǎng)不良患者（MNA＜19分）術前1周給予口服營養(yǎng)補充（ONS，400kcal/d）。-時機調整：術后6-8小時開始少量清流質（15-30ml/次，每3-4次），24小時內經口進食量≤500ml，避免過量導致誤吸。-配方選擇：優(yōu)先選擇低滲、易消化的腸內營養(yǎng)液（如瑞代，含膳食纖維、緩釋淀粉），避免高糖、高脂配方（如瑞高）。對于糖尿病患者，選用糖尿病專用配方（如瑞代、益力佳），碳水化合物占比＜50%，同時監(jiān)測血糖（目標7.8-10.0mmol/L）。

老年患者：“生理退化+多重合并癥”的精細管理3.案例分享：一名78歲女性，因結腸癌行腹腔鏡右半結腸切除術，合并高血壓、糖尿?。ú〕?0年）。術前MNA評分16分（營養(yǎng)不良風險），術前給予ONS（400kcal/d）7天。術后6小時給予溫水30ml，無不適；術后12小時給予米湯50ml，術后24小時經口進食量400ml（米湯+爛面條），同時給予腸內營養(yǎng)液（瑞代，500ml/d）。術后第3天經口進食量達800ml，停腸內營養(yǎng)，術后第7天出院，無腹脹、誤吸等并發(fā)癥。

合并基礎疾病患者的“風險分層”管理1.糖尿?。盒g后血糖波動大，早期進食需“同步控制血糖”。策略包括：-術后停用皮下胰島素，改用胰島素靜脈泵（GIK方案：葡萄糖-胰島素-鉀），根據(jù)血糖調整胰島素劑量（1U胰島素降低血糖1.8-2.2mmol/L）。-選擇糖尿病專用腸內營養(yǎng)液，碳水化合物以緩釋淀粉為主（如麥芽糊精、玉米淀粉），避免單糖（如果糖、葡萄糖）。-經口進食以低GI食物為主（如燕麥、全麥面包），避免精米白面、甜食。2.慢性腎?。盒g后需限制蛋白質（0.6-0.8g/kg/d）和電解質（鉀、磷）。選擇腎病專用腸內營養(yǎng)液（如腎安，含必需氨基酸、α-酮酸），避免高蛋白、高鉀食物（如香蕉、橙子）。

合并基礎疾病患者的“風險分層”管理3.肝硬化：術后易出現(xiàn)肝性腦病，需限制蛋白質（0.8-1.0g/kg/d），選擇含支鏈氨基酸（BCAA）的腸內營養(yǎng)液（如肝安），減少芳香族氨基酸（AAA）攝入，降低血氨水平。07ONE高手術風險患者：“延遲啟動+強化監(jiān)測”

高手術風險患者：“延遲啟動+強化監(jiān)測”對于手術創(chuàng)傷極大、術后預計胃腸功能恢復延遲的患者（如胰十二指腸切除術、復雜肝膽手術、再次手術），早期進食可適當延遲至術后48-72小時，但需強化營養(yǎng)支持：1.術后24-48小時：啟動腸內營養(yǎng)（鼻腸管），給予短肽型腸內營養(yǎng)液（百普力），初始速度30ml/h，24小時后逐漸增加至60ml/h（目標熱量15-20kcal/kg/d）。2.術后48-72小時：根據(jù)患者胃腸功能恢復（如腸鳴音恢復、肛門排氣），逐漸增加腸內營養(yǎng)速度至80-100ml/h，同時嘗試經口進食清流質（如米湯），逐步過渡到半流質。3.監(jiān)測重點：定期監(jiān)測血清前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、血常規(guī)（警惕感染）、肝功能（避免腸內營養(yǎng)加重肝臟負擔），必要時補充腸外營養(yǎng)（如脂肪乳、氨基酸）。08ONE多學科協(xié)作：構建術后早期進食的“全程支持體系”

多學科協(xié)作：構建術后早期進食的“全程支持體系”術后早期進食的成功實施，并非外科醫(yī)生的“單打獨斗”，而是需要外科、營養(yǎng)科、麻醉科、護理團隊等多學科協(xié)作的“全程支持體系”。

外科醫(yī)生：決策者與協(xié)調者外科醫(yī)生需基于手術類型、患者個體情況，制定術后早期進食的“啟動時機、營養(yǎng)目標、喂養(yǎng)途徑”，并在出現(xiàn)并發(fā)癥時及時調整（如腸梗阻時暫停腸內營養(yǎng)）。同時，需與麻醉科、營養(yǎng)科溝通，優(yōu)化圍術期管理（如減少術中阿片類藥物用量，降低術后惡心、嘔吐風險）。09ONE營養(yǎng)科：專業(yè)支持者

營養(yǎng)科：專業(yè)支持者營養(yǎng)科負責術前營養(yǎng)風險評估、個體化營養(yǎng)方案制定（如營養(yǎng)不良患者的ONS配方）、術后營養(yǎng)監(jiān)測與調整（根據(jù)白蛋白、前白蛋白等指標調整營養(yǎng)素劑量）。對于腸內營養(yǎng)不耐受的患者，營養(yǎng)科可提供“序貫營養(yǎng)支持”（從短肽到整蛋白，從低滲到高滲）的專業(yè)指導。（三、麻醉科：優(yōu)化者麻醉科通過“優(yōu)化麻醉方案”為術后早期進食創(chuàng)造條件：-麻醉方式選擇：優(yōu)先選擇椎管內麻醉（如硬膜外阻滯），減少全身麻醉對胃腸功能的抑制。-麻醉藥物選擇：避免使用大劑量阿片類藥物（如芬太尼、嗎啡），因其可顯著延遲胃腸蠕動，改用非阿片類鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚、NSAIDs）。-術后鎮(zhèn)痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”（硬膜外鎮(zhèn)痛+局部浸潤麻醉+口服鎮(zhèn)痛藥），減少阿片類藥物用量，促進患者早期下床活動和進食。

營養(yǎng)科：專業(yè)支持者（四、護理團隊：執(zhí)行者與監(jiān)測者護理團隊是術后早期進食的“一線執(zhí)行者”，需承擔以下職責：-患者教育：術前向患者解釋早期進食的益處（“喝水能幫助腸道恢復，減少肚子脹”），消除恐懼心理。-進食指導：術后指導患者半臥位進食（床頭抬高≥30），少量多次（如每次30ml，每2小時1次），觀察進食后反應（有無咳嗽、腹脹、惡心）。-記錄與反饋：準確記錄患者進食量、癥狀、營養(yǎng)指標，及時向醫(yī)生、營養(yǎng)師反饋，調整方案。-并發(fā)癥預防：指導患者腹部按摩（順時針，每次15分鐘）、下床活動（術后6小時協(xié)助床邊坐起，術后24小時下床行走），促進胃腸蠕動。

營養(yǎng)科：專業(yè)支持者（五、患者及家屬：參與者ERAS強調“以患者為中心”，患者及家屬的主動參與是早期進食成功的關鍵。術前需向患者及家屬講解早期進食的流程、注意事項（如“少量多次，不要一次喝太多”），鼓勵患者主動表達進食需求（如“我想喝水”“我有點腹脹”），家屬可協(xié)助準備易消化的食物（如米湯、蛋羹），營造輕松的進食環(huán)境。10ONE未來展望：精準化與智能化的方向

未來展望：精準化與智能化的方向隨著外科技術的進步和ERAS理念的深入，術后早期進食策略將向“精準化、智能化、個體化”方向發(fā)展。

精準營養(yǎng)：基于“組學”的個體化方案通過代謝組學、基因組學、腸道菌群檢測等技術，預測患者術后營養(yǎng)需求與代謝反應，制定“一人一方案”。例如，檢測患者腸道菌群多樣性，對菌群低多樣性的患者補充特定益生菌（如糞菌移植）；通過代謝組學分析患者對營養(yǎng)素的吸收效率，調整蛋白質、脂肪、碳水化合物的比例。（二、智能監(jiān)測：物聯(lián)網技術的應用利用智能輸液泵、穿戴設備（如智能手環(huán)監(jiān)測腹圍、腸鳴音）、移動APP（記錄患者進食量、癥狀），實現(xiàn)術后早期進食