作者:羅本燕單位:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院第八章

頭痛（一）概述第一節(jié)偏頭痛第二節(jié)叢集性頭痛第三節(jié)緊張型頭痛第四節(jié)藥物過度使用性頭痛第五節(jié)低顱壓性頭痛

頭痛（headache）是臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。

原發(fā)性頭痛：不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛

繼發(fā)性頭痛：各種顱內(nèi)病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物神經(jīng)病學(xué)（第8版）頭痛概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）機(jī)械

化學(xué)

生物刺激

體內(nèi)生化改變顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)頭痛（一）發(fā)病機(jī)制頭痛概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）

國際頭痛協(xié)會(huì)（InternationalHeadacheSociety，IHS）于1988年制定了頭痛的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范。2004年，IHS推出了國際頭痛疾病分類第2版（theInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndEdition，ICHD-2），2013年IHS推出國際頭痛疾病分類第3版試用版（ICHD-3，beta-version）為最新版本。（二）分類概述頭痛頭痛疾患的國際分類Ⅰ原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛三叉自主神經(jīng)頭面痛其他原發(fā)性頭痛Ⅱ繼發(fā)性頭痛頭和/或頸部外傷引起的頭痛頭顱和頸部血管疾病引起的頭痛頭痛概述頭痛疾患的國際分類非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛物質(zhì)或物質(zhì)戒斷引起的頭痛感染引起的頭痛內(nèi)環(huán)境紊亂引起的頭痛頭顱、頸、眼、耳鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他顏面部結(jié)構(gòu)病變引起的頭痛或面痛精神疾病引起的頭痛Ⅲ痛性腦神經(jīng)病及其他面痛和其他頭痛概述頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間

頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀

頭痛誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、頭痛加重和減輕的因素

患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史

頭痛的診斷過程中，應(yīng)區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性（三）詳細(xì)的病史采集頭痛概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn)頭痛的病變所在

神經(jīng)影像學(xué)檢查

腰穿腦脊液檢查（四）體格檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查頭痛概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）

病因治療：抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除對(duì)癥治療：病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對(duì)癥治療預(yù)防性治療：慢性頭痛呈反復(fù)發(fā)作者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療（六）防治原則概述頭痛偏頭痛第一節(jié)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4~72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛

偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5％～10％偏頭痛（migraine）偏頭痛（一）概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）

60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3～6倍，家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24

常見類型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于8q22.1染色體上1.內(nèi)因遺傳易感性偏頭痛（二）病因神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.外因

內(nèi)分泌和代謝因素：女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止

食物：含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等

藥物：口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等偏頭痛（二）病因神經(jīng)病學(xué)（第8版）

認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病

顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀

顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動(dòng)性的頭痛

頸動(dòng)脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛

近期影像學(xué)研究證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時(shí)并非一定存在血管擴(kuò)張

目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件1.血管學(xué)說偏頭痛（三）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）

認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病

偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起

5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動(dòng)劑或部分激動(dòng)劑起作用2.神經(jīng)學(xué)說偏頭痛（三）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）（1）三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ)（2）三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加

作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛

可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)3.三叉神經(jīng)血管學(xué)說偏頭痛（三）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一4.視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機(jī)制偏頭痛（三）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰2.女性多見，男女患者比例約為1︰2～1：33.常有遺傳背景偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

最常見類型，約占80％

臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動(dòng)性，疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮

常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等

與月經(jīng)有明顯的關(guān)系

發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療

易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛1.無先兆偏頭痛偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

約占10％

發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀

在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí),常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激癥狀

最常見為視覺先兆：常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形

其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布

言語和運(yùn)動(dòng)先兆少見

先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘2.有先兆偏頭痛偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

頭痛在先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動(dòng)性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等

可見頭面部水腫、顳動(dòng)脈突出等

活動(dòng)能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛

頭痛可持續(xù)4～72小時(shí)

消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D(zhuǎn)偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)2.有先兆偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

最常見的有先兆偏頭痛類型

先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀

與先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為典型先兆偏頭痛（1）典型先兆偏頭痛偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)2.有先兆偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

既往也稱基底型偏頭痛

先兆癥狀明顯源自腦干，臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)感覺異常，但無運(yùn)動(dòng)無力癥狀

在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐（2）腦干先兆性偏頭痛5.先兆偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

臨床少見，先兆除必須有運(yùn)動(dòng)無力癥狀外，還應(yīng)包括視覺、感覺和言語三種先兆之一

先兆癥狀持續(xù)5分鐘~24小時(shí)，癥狀完全可逆，在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛

可分為家族性偏癱性偏頭痛和散發(fā)性偏癱性偏頭痛（3）偏癱性偏頭痛5.先兆偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

為反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明，并伴偏頭痛發(fā)作，在發(fā)作間期眼科檢查正常

與基底型偏頭痛視覺先兆癥狀常累及雙眼不同，視網(wǎng)膜性偏頭痛視覺癥狀僅局限于單眼，且缺乏起源于腦干或大腦半球的神經(jīng)缺失或刺激癥狀（4）視網(wǎng)膜性偏頭痛5.先兆偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天，連續(xù)3個(gè)月或3個(gè)月以上

排除藥物過量引起的頭痛6.慢性偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥72小時(shí)，且疼痛程度較嚴(yán)重

但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得的短暫緩解期7.偏頭痛并發(fā)癥（1）偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

指有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側(cè)性

本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似

需神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶（2）無梗死的持續(xù)先兆7.偏頭痛并發(fā)癥（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

極少數(shù)情況下在偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死，此先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上

并且缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實(shí)，稱為偏頭痛性腦梗死（3）偏頭痛性腦梗死7.偏頭痛并發(fā)癥（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

極少數(shù)情況下偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作

并且癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時(shí)以內(nèi)

（4）偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作7.偏頭痛并發(fā)癥（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

偏頭痛樣發(fā)作

除第1項(xiàng)特征外（見診斷標(biāo)準(zhǔn)），其他完全符合各種偏頭痛亞型的標(biāo)準(zhǔn)

不符合其他頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)有無先兆分為很可能的無先兆偏頭痛和很可能的先兆偏頭痛8.很可能的偏頭痛（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）復(fù)發(fā)型胃腸功能紊亂良性發(fā)作性眩暈良性發(fā)作性斜頸9.與偏頭痛可能相關(guān)的周期性疾病（四）臨床表現(xiàn)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.ICHD-3（2013年）偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1）符合2

~

4特征的至少5次發(fā)作2）頭痛持續(xù)4~72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無效）3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動(dòng)性；③中或重度頭痛；④日常活動(dòng)（如步行或上樓梯）會(huì)加重頭痛，或頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類活動(dòng)4）頭痛過程中至少伴有下列1項(xiàng)：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲5）不能歸因于其他疾?。?）無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛（五）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）1）符合2

~

4

特征的至少2次發(fā)作2）至少出現(xiàn)以下一種完全可逆的先兆癥狀：①視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）；②感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）；③言語和（或）語言功能障礙；④運(yùn)動(dòng)癥狀；⑤腦干癥狀；⑥視網(wǎng)膜癥狀3）至少滿足以下2項(xiàng)：①至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘，和（或）至少2個(gè)先兆癥狀連續(xù)出現(xiàn)；②每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5~60分鐘；③至少1個(gè)先兆癥狀是單側(cè)的；④頭痛伴隨先兆發(fā)生，或發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘4）不能歸因于其他疾病，且排除短暫性腦缺血發(fā)作（2）有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）診斷偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）1）頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2~4項(xiàng)，且每月發(fā)作超過15天，持續(xù)3個(gè)月以上。2）不能歸因于其他疾病。（3）慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）診斷偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠(yuǎn)多于男性女性多于男性男性遠(yuǎn)多于女性周期性多無，部分女性與月經(jīng)周期有關(guān)多無多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次持續(xù)時(shí)間頭痛持續(xù)4～72h不定頭痛持續(xù)15～180min頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)搏動(dòng)性壓迫、緊箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕重度重度或極重度活動(dòng)加重頭痛多有多無多無伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無，可伴食欲減退，對(duì)光線、聲音可輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及\或眼瞼下垂常見原發(fā)性頭痛鑒別表偏頭痛（六）鑒別診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.偏頭痛的治療目的

減輕或終止頭痛發(fā)作

緩解伴發(fā)癥狀

預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)偏頭痛（七）治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.非藥物治療3.藥物治療

加強(qiáng)宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機(jī)制和治療措施

幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式

尋找并避免各種偏頭痛誘因

發(fā)作期治療

預(yù)防性治療偏頭痛（七）治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）（1）發(fā)作期的治療（2）藥物選擇

通常在癥狀起始時(shí)立即服用治療藥物

非特異性止痛藥：非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物

特異性藥物：麥角類制劑和曲普坦類藥物

根據(jù)伴隨癥狀、頭痛程度及既往用藥情況來選擇3.藥物治療（七）治療偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）4.輕-中度頭痛

單用NSAIDs如對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效

如無效再用偏頭痛特異性治療藥物（七）治療偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）5.中-重度頭痛

直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀

雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDs（七）治療偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）6.預(yù)防性治療

頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴(yán)重影響日常生活和工作的患者

急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進(jìn)行急性期治療者

可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等（七）治療偏頭痛神經(jīng)病學(xué)（第8版）

大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好

偏頭痛可隨年齡的增長而癥狀逐漸緩解

部分患者可在60～70歲時(shí)偏頭痛不再發(fā)作偏頭痛（八）預(yù)后作者:羅本燕單位:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院第八章

頭痛叢集性頭痛第二節(jié)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

叢集性頭痛（clusterheadache）

叢集性頭痛一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)

伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀

常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月叢集性頭痛（一）概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）叢集性發(fā)作期存在下丘腦后部灰質(zhì)的異常激活

下丘腦后部灰質(zhì)的深部腦刺激術(shù)可緩解難治性叢集性頭痛

支持叢集性頭痛可能原發(fā)于下丘腦神經(jīng)功能紊亂

因此，叢集性頭痛可能是下丘腦神經(jīng)功能障礙引起的、三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛。叢集性頭痛（二）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）

平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲

部分患者可有家族史

男性多見，約為女性的4～5倍

頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時(shí)間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒

頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、眼球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動(dòng)性劇痛，十分煩躁、痛苦不安叢集性頭痛（三）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

頭痛持續(xù)15分鐘至3小時(shí)不等

一日8次至隔日1次

疼痛時(shí)常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀

頭痛發(fā)作可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月（常為6~12周）

此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作

叢集發(fā)作期后可有數(shù)月或數(shù)年的間歇期

在叢集期，飲酒或血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)頭痛發(fā)作叢集性頭痛（三）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和/或顳部嚴(yán)重或極度嚴(yán)重的疼痛

伴有自主神經(jīng)癥狀（同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂）

發(fā)作時(shí)坐立不安、易激惹，并具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)

神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾患叢集性頭痛（四）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）

發(fā)作性偏側(cè)頭痛

偏頭痛

SUNCT綜合征叢集性頭痛（五）鑒別診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）

1.急性期的治療

吸氧療法為頭痛發(fā)作時(shí)首選的治療措施，給予吸入純氧，流速10～12L/min，10～20分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，約70％患者有效

吸氧療法無禁忌證，并且安全而無明顯副作用

（1）吸氧療法叢集性頭痛（六）治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）

舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入、佐米曲普坦經(jīng)噴鼻吸入

（2）5-HT1B/D受體激動(dòng)劑

（3）麥角類制劑

二氫麥角胺靜脈注射，可迅速緩解頭痛

以上心腦血管疾病和高血壓病是禁忌證

（4）利多卡因鼻腔滴入?yún)布灶^痛（六）治療

1.急性期的治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）

2.預(yù)防性治療

急性期治療并不能縮短叢集性發(fā)作持續(xù)時(shí)間及減少發(fā)作次數(shù)，因此一旦診斷叢集性頭痛應(yīng)立即給予預(yù)防性治療

預(yù)防性藥物：維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等

其他預(yù)防藥物：托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑激素等叢集性頭痛（六）治療緊張型頭痛第三節(jié)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

1.緊張型頭痛（tension-typeheadache）

緊張型頭痛又稱緊張型頭痛或肌收縮性頭痛

雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，約占頭痛患者的40％，是原發(fā)性頭痛中最常見的類型緊張型頭痛（一）概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，目前推測以下兩種機(jī)制可能相關(guān)

周圍性疼痛機(jī)制（peripheralpainmechanisms）

中樞性疼痛機(jī)制（centralpainmechanisms）緊張型頭痛（二）病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）

典型病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰40～49歲，終身患病率約為46%

女性稍多見，比例約為5︰4

頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等不同部位

通常呈持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感

伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀

可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀

體檢發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，有時(shí)牽拉頭發(fā)也有疼痛

頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時(shí)肌肉感覺舒適

緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響

緊張型頭痛（三）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.ICHD-3（2013年）緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2

~

4特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作<1天；每年發(fā)作<12天

頭痛持續(xù)30分鐘至7天

至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：1）雙側(cè)頭痛；2）性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣）；3）輕或中度頭痛；4）日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛

符合下列2項(xiàng)：1）無惡心和嘔吐；2）無畏光、畏聲，或僅有其一

不能歸因于ICHD-3的其它診斷（1）偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛（四）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）

符合2

~

4特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作≥1天而<15天，至少3個(gè)月以上；每年發(fā)作≥12天而<180天

頭痛持續(xù)30分鐘至7天

至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：1）雙側(cè)頭痛；2）性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣）；

3）輕或中度頭痛；4）日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛

符合下列2項(xiàng)：1）無惡心和嘔吐；2）無畏光、畏聲，或僅有其一

不能歸因于ICHD-3的其它診斷（2）頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛（四）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）

符合2

~

4特征；平均每月發(fā)作≥15天，3個(gè)月以上；每年發(fā)作≥180天

頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天或持續(xù)不斷

至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：1）雙側(cè)頭痛；2）性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣）；3）輕或中度頭痛；4）日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛

符合下列2項(xiàng)：1）無畏光、畏聲及輕度惡心癥狀，或僅有其一；2）無中-重度惡心和嘔吐

不能歸因于其他疾?。?）慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛（四）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）1）很可能的偶發(fā)性緊張型頭痛

偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中2

~

4特征僅一項(xiàng)不滿足

發(fā)作不符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

不能歸因于其他疾病2）很可能的頻發(fā)性緊張型頭痛

頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中2

~

4特征僅一項(xiàng)不滿足

發(fā)作不符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

不能歸因于其他疾?。?）很可能的緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛（四）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）3）很可能的慢性緊張型頭痛

頭痛平均每月發(fā)作≥15天，3個(gè)月以上；每年發(fā)作≥180天，且符合慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的2、3項(xiàng)

無畏光、畏聲及輕度惡心癥狀，或僅有其一

不能歸因于ICHD-3的其它診斷，但藥物過量者符合藥物過量性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛（四）診斷（4）很可能的緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

對(duì)發(fā)作性緊張型頭痛，特別是偶發(fā)性緊張型頭痛患者，適合對(duì)癥治療

治療可采用非甾體類抗炎藥如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等，可單一用藥或復(fù)合制劑

但需注意切勿濫用鎮(zhèn)痛藥物，因其本身可引起藥物性過度使用性頭痛

1.對(duì)癥治療緊張型頭痛（五）治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）

對(duì)于頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛應(yīng)采用預(yù)防性治療，包括三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多塞平等；也可試用5-羥色胺再攝取抑制劑；或肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等

失眠者可給予苯二氮卓類藥如地西泮10～20mg/d口服

非藥物療法包括：1）松弛治療；2）物理治療；3）生物反饋；4）針灸治療

2.預(yù)防治療緊張型頭痛（五）治療藥物過度使用性頭痛第四節(jié)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

藥物過度使用性頭痛（MedicationOveruse

Headache）

藥物過度使用性頭痛（medicationoveruseheadache,MOH），曾被稱為反跳性頭痛、藥源性頭痛、藥物誤用性頭痛

頭痛患者在發(fā)作期過度使用急性對(duì)癥藥物，將促使原有頭痛如偏頭痛或緊張型頭痛轉(zhuǎn)為慢性，頭痛往往較為嚴(yán)重，致殘率和疾病負(fù)擔(dān)較高藥物過度使用性頭痛（一）概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）發(fā)病機(jī)制

三叉神經(jīng)節(jié)中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)元型一氧化氮合酶（nNOS）、P物質(zhì)上調(diào)

中樞三叉神經(jīng)元感受野擴(kuò)大、傷害感受性閾值降低

彌散性有毒物質(zhì)抑制性控制作用減弱，以及皮質(zhì)擴(kuò)展性抑制（CSD）易感性增加等藥物過度使用性頭痛（二）病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）

女性多見，男女患病比率約為1︰3.5，30歲以上多見

常有慢性頭痛史，并長期服用治療頭痛的急性藥物

原有頭痛的特征發(fā)生變化

伴有所使用止痛藥物的其他副作用

情緒障礙或藥物濫用的家族史藥物過度使用性頭痛（三）臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

頭痛≥15天/月

規(guī)律過度使用一種或多種用于頭痛急性治療和（或）對(duì)癥治療的藥物超過3個(gè)月

不能歸因于ICHD-3的其它診斷藥物過度使用性頭痛（四）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）

大多數(shù)藥物可以立即撤去，包括曲坦類、麥角類、撲熱息痛、阿司匹林和NSAIDs

有些藥物突然停藥會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的撤藥癥狀，需緩慢撤藥，包括阿片類、苯巴比妥類，尤其是苯二氮卓類

撤藥后至少隨訪1年，1年后頭痛仍有改善，提示撤藥治療成功1.撤去過度使用的藥物藥物過度使用性頭痛（五）治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）

可減少頭痛發(fā)作頻率從而減少止痛藥物的攝入，應(yīng)該盡早給予

托吡酯和局部注射A型肉毒毒素

還可考慮丙戊酸鹽、加巴噴丁、唑尼沙胺、左乙拉西坦、氯硝西泮等2.預(yù)防性治療藥物過度使用性頭痛（五）治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）

常見的戒斷癥狀包括：惡心、嘔吐、焦慮、睡眠障礙、戒斷性頭痛、低血壓、心動(dòng)過速等

戒斷癥狀通常持續(xù)2～10天，平均3.5天，也可持續(xù)達(dá)4周

不同藥物戒斷癥狀的持續(xù)時(shí)間不同

苯二氮卓和潑尼松有效3.治療戒斷癥狀4.行為治療

生物反饋、松弛訓(xùn)練、壓力管理和認(rèn)知行為治療

5.治療原發(fā)性頭痛藥物過度使用性頭痛（五）治療低顱壓性頭痛第五節(jié)神經(jīng)病學(xué)（第8版）

1.低顱壓頭痛（IntracranialHypotensionHeadache）

低顱壓性頭痛是腦脊液壓力降低（顱壓<60mmH2O）導(dǎo)致的頭痛，多為體位性

患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失低顱壓性頭痛（一）概述神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.自發(fā)性病因

既往多認(rèn)為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少或吸收增加有關(guān)

目前已證實(shí)多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)；導(dǎo)致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)薄弱有關(guān)低顱壓性頭痛（二）病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.繼發(fā)性病因

以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)、脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)等使CSF漏出增多

脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴(yán)重感染、腦膜腦炎、過度換氣和低血壓等可使CSF生成減少

腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)，如腦膜、血管和