第九章

腦血管疾病作者:劉文宏、賀茂林單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第二節(jié)腦梗死第三節(jié)腦出血第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血第五節(jié)腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防第六節(jié)其他動(dòng)脈性疾病第七節(jié)顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成第八節(jié)遺傳性腦血管病第九節(jié)血管性認(rèn)知障礙第十節(jié)腦血管疾病的分類短暫性腦缺血發(fā)作第一節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，最長不超過24小時(shí)，且無責(zé)任病灶的證據(jù)。傳統(tǒng)的TIA定義，只要臨床癥狀在24小時(shí)內(nèi)消失，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征，而不管是否存在責(zé)任病灶。近來研究證實(shí)，如果神經(jīng)功能缺損癥狀超過1小時(shí)，絕大部分神經(jīng)影像學(xué)檢查均可發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)的腦部小梗死灶。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的明確病灶者不宜稱為TIA。神經(jīng)病學(xué)（第8版）短暫性腦缺血發(fā)作一、定義（二）

微栓塞（一）

血流動(dòng)力學(xué)改變神經(jīng)病學(xué)（第8版）近端大動(dòng)脈狹窄低血壓A-A栓塞心源性栓塞短暫性腦缺血發(fā)作二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）一般特點(diǎn)好發(fā)于中老年，男性多于女性多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等血管病危險(xiǎn)因素發(fā)病突然，常反復(fù)發(fā)作神經(jīng)功能障礙歷時(shí)短暫，最長時(shí)間<24h，臨床完全恢復(fù)，不留后遺癥狀神經(jīng)病學(xué)（第8版）血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的TIA，臨床表現(xiàn)相似或刻板；微栓塞導(dǎo)致的TIA，臨床表現(xiàn)多變短暫性腦缺血發(fā)作三、臨床表現(xiàn)（二）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA1.大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TIA可出現(xiàn)缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語和失用，非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的TIA

可出現(xiàn)人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無力3.頸內(nèi)動(dòng)脈主干的TIA

表現(xiàn)為眼動(dòng)脈交叉癱，Horner交叉癱短暫性腦缺血發(fā)作三、臨床表現(xiàn)（三）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA1.跌倒發(fā)作（dropattack）表現(xiàn)為下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失，系腦干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.短暫性全面遺忘癥（transientglobalamnesia，TGA）發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力正常，

一般癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后完全好轉(zhuǎn)，不遺留記憶損害。發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，部分發(fā)病可能是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致3.雙眼視力障礙發(fā)作

雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲

表現(xiàn)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征短暫性腦缺血發(fā)作三、臨床表現(xiàn)（一）初始檢查（要求在48h內(nèi)完成）1.

血常規(guī)，凝血功能，血生化等血液化驗(yàn)2.心電圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖3.

腦CT或MRI沒有腦缺血對(duì)應(yīng)的梗死灶——最重要的初始診斷性檢查4.無創(chuàng)性血管病變檢查（頸部血管超聲、TCD、CTA或MRA）神經(jīng)病學(xué)（第8版）頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄CTA影像大腦中動(dòng)脈狹窄TCD血流頻譜頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲顯像短暫性腦缺血發(fā)作四、輔助檢查正常腦血管DSA影像（二）進(jìn)一步檢查（尋找TIA特殊病因）

1.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖2.DSA檢查3.蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、抗磷脂抗體等

神經(jīng)病學(xué)（第8版）短暫性腦缺血發(fā)作四、輔助檢查（一）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）診斷主要依靠病史高度懷疑TIA：中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過1小時(shí)）臨床診斷TIA：高度懷疑TIA者，且神經(jīng)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的病灶完整TIA診斷：臨床診斷TIA+區(qū)分不同發(fā)病機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作五、診斷及鑒別診斷1.腦梗死神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷2.癲癇的部分性發(fā)作3.梅尼埃病（Ménieredisease）4.心臟疾病5.其他短暫性腦缺血發(fā)作五、診斷及鑒別診斷臨床特征得分A（年齡）年齡＞60歲1分B（血壓）收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg1分C（臨床特征）單側(cè)無力2分不伴無力的言語障礙1分D（癥狀持續(xù)時(shí)間）癥狀持續(xù)時(shí)間＞60分鐘2分10～59分鐘1分D（糖尿?。┯?分神經(jīng)病學(xué)（第8版）（一）TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——ABCD2評(píng)分TIA發(fā)病后2d或7d內(nèi)為卒中高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生高危患者應(yīng)收入院，并提前做好溶栓準(zhǔn)備，一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，不能延誤溶栓治療短暫性腦缺血發(fā)作六、治療1.抗血小板治療：適用于非心源性栓塞性TIA（二）藥物治療2.抗凝治療：適用于心源性栓塞性TIA神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.擴(kuò)容治療：適用于血流動(dòng)力型TIA4.溶栓治療：TIA不是溶栓治療的指征，一旦臨床轉(zhuǎn)為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)積極溶栓治療5.其他：對(duì)有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療?；钛鲂灾兴幹苿㏕IA抗血小板方案治療時(shí)間發(fā)病24h內(nèi)，ABCD2評(píng)分≥4的非心源性栓塞性TIA阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷21d發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的TIA阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷90d其他TIA阿司匹林或氯吡格雷長期短暫性腦缺血發(fā)作六、治療1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）（三）外科治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.頸動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)（carotidangioplastyandstenting，CAS）推薦在2周之內(nèi)（最好在48h之內(nèi)）手術(shù)，不應(yīng)延誤治療CEACAS短暫性腦缺血發(fā)作六、治療

（四）控制危險(xiǎn)因素神經(jīng)病學(xué)（第8版）

調(diào)控可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)、其他心臟病、血脂異常、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、鐮狀

細(xì)胞貧血、絕經(jīng)后雌激素替代治療、膳食和營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和鍛煉、肥胖、飲酒過量、其他……短暫性腦缺血發(fā)作六、治療

神經(jīng)病學(xué)（第8版）TIA有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高發(fā)作間隔時(shí)間縮短、發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長、臨床癥狀逐漸加重的進(jìn)展性TIA是即將發(fā)展為腦梗死的強(qiáng)烈預(yù)警信號(hào)TIA部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分自行緩解短暫性腦缺血發(fā)作七、預(yù)后TIA是局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，一般不超過1h，最長不超過24h，無對(duì)應(yīng)的影像學(xué)病灶，不留后遺癥狀TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴有腦血管病危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)型TIA，臨床表現(xiàn)相似或刻板；微栓塞型TIA，臨床表現(xiàn)多變TIA是急癥，緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生。非心源性栓塞性TIA抗血小板治療；心源性栓塞性TIA抗凝治療；血流動(dòng)力型TIA擴(kuò)容治療；缺血責(zé)任大血管狹窄＞50%的TIA外科治療和血管介入治療。一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，不要延誤溶栓治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）第九章

腦血管疾病作者:劉文宏、賀茂林單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腦梗死第二節(jié)腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死一、定義神經(jīng)病學(xué)（第8版）TOAST分型大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他病因型不明原因型血管壁病變；心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變；血液成分和血液流變學(xué)改變；其他病因腦梗死二、病因神經(jīng)病學(xué)（第8版）局部腦組織缺血腦血栓形成腦栓塞血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制（低灌注）腦梗死缺血程度（側(cè)支循環(huán)）持續(xù)時(shí)間耐受性80%～90%10%～20%腦梗死三、發(fā)病機(jī)制局部腦缺血由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶（ischemicpenumbra）組成大部分缺血半暗帶僅能存活數(shù)小時(shí)，挽救缺血半暗帶是急性腦梗死的治療目標(biāo)有效挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間，稱為治療時(shí)間窗（therapeutictimewindow，TTW）缺血時(shí)間正常腦組織缺血半暗帶壞死區(qū)神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死四、病理及病理生理（一）一般特點(diǎn)突然發(fā)病出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死五、臨床表現(xiàn)（二）不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）閉塞的臨床表現(xiàn)癥狀性閉塞——急性閉塞，側(cè)支代償不充分

可出現(xiàn)單眼一過性黑矇表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和/或大腦前動(dòng)脈缺血癥狀

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可伴失語癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙當(dāng)大腦后動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈而不是基底動(dòng)脈時(shí)，可使頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)出現(xiàn)整個(gè)大腦半球的缺血頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)可聞及血管雜音，血管完全閉塞時(shí)血管雜音消失無癥狀性閉塞——慢性閉塞，側(cè)支代償充分

臨床可無任何癥狀和體征神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死五、臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞的表現(xiàn)上部分支閉塞下部分支閉塞病灶對(duì)偏癱、偏身感覺障礙，下肢癱瘓較上肢輕向病灶側(cè)凝視，伴Broca失語（優(yōu)勢(shì)半球）體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）對(duì)側(cè)同向性上四分之一視野缺損伴Wernicke失語（優(yōu)勢(shì)半球）急性意識(shí)模糊狀態(tài)（非優(yōu)勢(shì)半球）主干閉塞

病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體象障礙，可以出現(xiàn)意識(shí)障礙皮質(zhì)支閉塞深穿支閉塞

病灶對(duì)側(cè)均等性偏癱、偏身感覺障礙，對(duì)側(cè)同向性偏盲。優(yōu)勢(shì)半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.大腦前動(dòng)脈（ACA）閉塞的表現(xiàn)分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞

側(cè)支循環(huán)代償可不出現(xiàn)癥狀。當(dāng)雙側(cè)起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語綜合征和額葉人格改變分出前交通動(dòng)脈后大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞

對(duì)側(cè)下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，上肢癱瘓輕，面部和手不受累。辨別覺喪失?？梢猿霈F(xiàn)尿失禁、淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等皮質(zhì)支閉塞

對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙；對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀深穿支閉塞

導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱神經(jīng)病學(xué)（第8版）4.大腦后動(dòng)脈（PCA）閉塞的表現(xiàn)主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲、偏身感覺障礙，不伴偏癱單側(cè)皮質(zhì)支閉塞

對(duì)側(cè)同向性偏盲。優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失讀（伴或不伴失寫）、命名性失語、失認(rèn)等雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞

完全型皮質(zhì)盲，有時(shí)伴有不成形的視幻覺、記憶受損、面容失認(rèn)等大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞中腦中央和下丘腦綜合征；旁正中動(dòng)脈綜合征，即Weber綜合征；Claude綜合征；Benedikt綜合征大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞

丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征；丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征神經(jīng)病學(xué)（第8版）5.椎—基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)閉鎖綜合征（locked-insyndrome）

基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞致雙側(cè)腦橋基底部梗死，表現(xiàn)意識(shí)清醒，語言理解無障礙，雙側(cè)中樞性癱瘓腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）

基底動(dòng)脈短旋支閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征（Fovillesyndrome）

基底動(dòng)脈的旁中央支閉塞，同側(cè)周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱和雙眼向病變同側(cè)同向運(yùn)動(dòng)不能基底動(dòng)脈尖綜合征（topofthebasilarsyndrome）

基底動(dòng)脈尖端分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲延髓背外側(cè)綜合征（Wallenbergsyndrome）

由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致，出現(xiàn)眩暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙、病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)、Horner綜合征、交叉性感覺障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）（三）常見腦梗死臨床類型神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死2.心源性腦栓塞3.小動(dòng)脈閉塞型腦梗死腦梗死五、臨床表現(xiàn)1.大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死神經(jīng)病學(xué)（第8版）根本病因：動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：1）原位血栓形成2）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞3）斑塊內(nèi)破裂出血4）低灌注5）載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈一般特點(diǎn)：部分病例有TIA前驅(qū)癥狀，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或者1~2日達(dá)到高峰腦梗死五、臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致。病程進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)腦疝T1加權(quán)像T2加權(quán)像FLAIR像MRI顯示左側(cè)大面積腦梗死神經(jīng)病學(xué)（第8版）大面積腦梗死1.大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死腦梗死五、臨床表現(xiàn)相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致的腦梗死，多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死分水嶺腦梗死（cerebralwatershedinfarction，CWSI）MRI顯示分水嶺腦梗死和CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)下型左頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄腦梗死五、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.心源性腦栓塞

心臟來源的栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，使血管急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一組臨床綜合征（1）病因非瓣膜性心房顫動(dòng)（最常見，約占50%）風(fēng)濕性心臟瓣膜病、急性心肌梗死、反常栓子、感染性心內(nèi)膜炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎等（2）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘即達(dá)到高峰可能同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)血管供血區(qū)的腦損害容易復(fù)發(fā)和出血腦梗死五、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.心源性腦栓塞

臨床神經(jīng)功能缺損和腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)表現(xiàn)與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死基本相同，但可能同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)血管供血區(qū)的腦損害MRI顯示多個(gè)血管供血區(qū)腦組織DWI高信號(hào)腦梗死五、臨床表現(xiàn)常見于大面積腦梗死后，血液從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗死MRIT1加權(quán)像MRIT2加權(quán)像神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.心源性腦栓塞出血性腦梗死腦CT腦梗死五、臨床表現(xiàn)

指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈病變，導(dǎo)致供血?jiǎng)用}腦組織缺血壞死（梗死灶直徑<1.5~2.0cm），從而出現(xiàn)的急性神經(jīng)功能損害綜合征神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.

小動(dòng)脈閉塞型腦梗死

——又稱腔隙性缺血性腦卒中（lacunarischemicstroke）（1）病因小動(dòng)脈硬化（2）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多見于中老年患者，首次發(fā)病的平均年齡約為65歲，隨著年齡增長發(fā)病逐漸增多通常癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好腦梗死五、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.

小動(dòng)脈閉塞型腦梗死

純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（puremotorhemiparesis，PMH）

最常見類型，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)面部及上下肢大體相同程度輕偏癱。病變多位于內(nèi)囊、放射冠或腦橋純感覺性卒中（puresensorystroke，PSS）

較常見，表現(xiàn)偏身感覺缺失，可伴感覺異常。病變主要位于對(duì)側(cè)丘腦腹后外側(cè)核共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（ataxic-hemiparesis）

輕偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)，共濟(jì)失調(diào)不能用無力來解釋。病變位于腦橋基底部、內(nèi)囊或皮質(zhì)下白質(zhì)構(gòu)音障礙—手笨拙綜合征（dysarthric-clumsyhandsyndrome，DCHS）

構(gòu)音障礙、吞咽困難、中樞性面舌癱、手精細(xì)動(dòng)作笨拙。病變位于腦橋基底部、內(nèi)囊前肢或膝部感覺運(yùn)動(dòng)性卒中（sensorimotorstroke，SMS）表現(xiàn)偏身感覺障礙，輕偏癱。病灶位于丘腦腹后核及鄰近內(nèi)囊后肢腔隙綜合征3.

小動(dòng)脈閉塞型腦梗死

腔隙狀態(tài)（lacunarstate）反復(fù)發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功能下降、假性延髓性麻痹、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁等腦橋腔隙性梗死基底節(jié)腔隙性梗死神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死五、臨床表現(xiàn)（一）初始檢查——主要目的是進(jìn)行溶栓指證的緊急篩查神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）常規(guī)檢查——目的是排除類卒中或其他病因，了解卒中危險(xiǎn)因素（三）其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖，超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶Ⅲ，糖化血紅蛋白，同型半胱氨酸，抗磷脂抗體等平掃腦CT或MRI血管病變檢查（頸動(dòng)脈雙功超聲，TCD，CTA，MRA，DSA）血常規(guī)，血生化，凝血指標(biāo)，心肌酶譜等化驗(yàn)，氧飽和度，心電圖，胸部X線檢查平掃腦CT（最重要的初始輔助檢查）血糖；如果有出血傾向或不能確定是否使用了抗凝藥，需化驗(yàn)血常規(guī)和凝血指標(biāo)腦梗死六、輔助檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)病學(xué)（第8版）CTCTACTPDSAMRADWI腦梗死六、輔助檢查（一）診斷明確診斷（TOAST分型+可能的發(fā)病機(jī)制）神經(jīng)病學(xué)（第8版）第一步明確是否是卒中急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋，排除非血管性病因，臨床應(yīng)考慮急性腦卒中第二步是否缺血性卒中CT或MRI檢查可排除腦出血和其他病變，幫助進(jìn)行鑒別診斷第三步明確是否適合溶栓治療卒中患者首先應(yīng)了解發(fā)病時(shí)間及溶栓治療的可能性腦梗死七、診斷及鑒別診斷1.大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）（1）血管影像學(xué)檢查證實(shí)有與腦梗死對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄＞50%或閉塞，且血管病變符合動(dòng)脈粥樣硬化改變；或存在顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄＞50%或閉塞的間接證據(jù)，如影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮質(zhì)下梗死灶的直徑＞1.5cm，臨床表現(xiàn)皮質(zhì)損害體征，或腦干、小腦損害體征。（2）有至少一個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化卒中危險(xiǎn)因素（如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等）或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化（如斑塊、冠心病等）證據(jù)。（3）排除心源性栓塞所致腦梗死，沒有心源性卒中高度或中度危險(xiǎn)因素。腦梗死七、診斷及鑒別診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）初步診斷：驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，有栓子來源的基礎(chǔ)

疾病，如房顫、風(fēng)濕性心臟病等病史，CT或MRI檢查排除腦出血和其他病變支持診斷：發(fā)病時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，或主要神經(jīng)功能缺損癥狀在發(fā)病早期迅速改善明確診斷：同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)血管供血區(qū)的梗死灶，或合并身體其他臟器栓塞。已排除大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死、小動(dòng)脈閉塞型腦梗死以及其他原因明確的腦梗死2.心源性腦栓塞的診斷依據(jù)腦梗死七、診斷及鑒別診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）初步診斷：中老年發(fā)病，有長期高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素病史，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)

功能缺損癥狀，臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征明確診斷：CT或MRI證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的梗死灶直徑<1.5~2.0cm，梗死灶主要累及深

部白質(zhì)、基底核、丘腦和腦橋等區(qū)域，符合大腦半球或腦干深部小穿通動(dòng)脈病變3.小動(dòng)脈閉塞型腦梗死的診斷依據(jù)七、診斷及鑒別診斷腦梗死（二）鑒別診斷2.顱內(nèi)占位病變

顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆1.腦出血

腦梗死有時(shí)與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死七、診斷及鑒別診斷腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中動(dòng)態(tài)起?。ɑ顒?dòng)中或情緒激動(dòng)）起病速度十余小時(shí)或1~2天癥狀達(dá)到高峰十分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙無或較輕多見且較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支）多為均等性偏癱（基底核區(qū)）CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死七、診斷及鑒別診斷目標(biāo)：挽救缺血半暗帶，避免或減輕原發(fā)性腦損傷最佳途徑：卒中單元（strokeunit）神經(jīng)病學(xué)（第8版）內(nèi)容：一般處理、特異性治療、急性期合并癥處理、早期康復(fù)治療、早期開始二級(jí)預(yù)防腦梗死八、治療（一）

一般處理

1.吸氧和通氣支持

無低氧血癥的卒中患者無需常規(guī)吸氧。必要時(shí)吸氧，維持氧飽和度＞94%。對(duì)腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有氣道受累者，需要?dú)獾乐С趾洼o助通氣

2.心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理

腦梗死后24h內(nèi)常規(guī)心電圖檢查，有條件時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變

3.體溫控制

對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死八、治療4.血壓控制——急性腦梗死血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度原則5.血糖血糖超過10mmol/L時(shí)胰島素治療，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免低血糖，血糖值控制在7.7mmol/L至10mmol/L

6.營養(yǎng)支持應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg（2）發(fā)病72h內(nèi)，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有急性冠脈綜合癥、急性心衰、主動(dòng)脈夾層、先兆子癇/子癇等其他需要治療的合并癥，可緩慢降壓，24h內(nèi)降壓幅度不應(yīng)超過15%（3）卒中后病情穩(wěn)定，持續(xù)血壓≥140mmHg/90mmHg，起病數(shù)天后恢復(fù)發(fā)病前降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療（4）對(duì)卒中后低血壓和低血容量，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)采用擴(kuò)容升壓措施腦梗死八、治療（二）

?特異性治療

1.?靜脈溶栓——最主要的恢復(fù)血流措施

rtPA靜脈溶栓：rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h

神經(jīng)病學(xué)（第8版）發(fā)病3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)證禁忌證①有急性腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)＜3h③年齡≥18歲④患者或家屬簽署知情同意書①既往有顱內(nèi)出血史②近3月有重大頭顱外傷史或卒中史③可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血④已知顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤⑤近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺，或近期顱內(nèi)、椎管內(nèi)手術(shù)史⑥血壓升高，收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg⑦活動(dòng)性內(nèi)出血⑧急性出血傾向⑨血糖<2.7mmol/L⑩CT提示多腦葉梗死（低密度影＞1/3大腦中動(dòng)脈區(qū)）發(fā)病3~4.5hrtPA靜脈溶栓適應(yīng)證禁忌證①

有急性腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②

癥狀持續(xù)時(shí)間在發(fā)病3~4.5h③

年齡18~80歲④

患者或家屬簽署知情同意書同3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證

①年齡＞80歲②嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）③口服抗凝藥（不考慮INR水平）④有糖尿病和缺血性卒中病史神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）

?特異性治療

1.?靜脈溶栓——最主要的恢復(fù)血流措施

尿激酶靜脈溶栓：尿激酶100~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min

神經(jīng)病學(xué)（第8版）發(fā)病6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)證禁忌證①有急性腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)＜6h③年齡18~80歲④意識(shí)清楚或嗜睡⑤腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變⑥患者或家屬簽署知情同意書同3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓推薦：發(fā)病3h或3~4.5h，應(yīng)按適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快給予rtPA靜脈溶栓治療

如沒有條件使用rtPA，可按適應(yīng)證給予尿激酶靜脈溶栓腦梗死八、治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.?血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)對(duì)rtPA標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療無效的大血管閉塞患者，給予補(bǔ)救機(jī)械取栓（再通血管），可提高療效腦梗死八、治療（二）

?特異性治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）常用藥物：阿司匹林、氯吡格雷注意事項(xiàng)：①未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)盡早服用阿司匹林（150~325mg/d）

②一般不在溶栓后24小時(shí)內(nèi)使用抗血小板或抗凝治療，以免增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)

③對(duì)阿司匹林過敏或不能使用時(shí)，可用氯吡格雷替代④不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合長期應(yīng)用治療急性缺血性卒中⑤對(duì)發(fā)病24h內(nèi)、NIHSS評(píng)分≤3的急性腦梗死患者，阿司匹林短期聯(lián)合氯吡格雷

3.?抗血小板治療

腦梗死八、治療（二）

?特異性治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）常用藥物：肝素、低分子肝素和華法林注意事項(xiàng)：①一般不推薦急性期應(yīng)用抗凝藥

②對(duì)于高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?，可以使用預(yù)防性抗凝治療

③心源性腦栓塞急性期一般不推薦抗凝治療④房顫或有再栓塞高度風(fēng)險(xiǎn)的患者病情穩(wěn)定后，可抗凝治療進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防

4.抗凝治療

腦梗死八、治療（二）

?特異性治療

5.腦保護(hù)治療大多數(shù)腦保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示有效，但目前還沒有一種腦保護(hù)劑被多中心、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)研究證實(shí)有明確的療效

6.擴(kuò)容治療糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死

7.其他藥物治療降纖治療；中藥制劑；針灸等

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死八、治療（二）

?特異性治療8.原發(fā)病治療

神經(jīng)病學(xué)（第8版）糾正心律失常對(duì)感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，禁用溶栓和抗凝治療對(duì)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，抗凝治療高凝狀態(tài)心房黏液瘤可行手術(shù)切除反常栓塞在卵圓孔未閉和深靜脈血栓并存的情況下，可以考慮卵圓孔封堵術(shù)治療心源性腦栓塞腦梗死八、治療（二）

?特異性治療（三）

急性期合并癥處理主要針對(duì)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，梗死后出血，癲癇，感染，上消化道出血，深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，吞咽困難，心臟損傷等情況神經(jīng)病學(xué)（第8版）（四）

早期康復(fù)治療（五）

早期開始二級(jí)預(yù)防腦梗死八、治療腦梗死病死率約為5%~15%，致殘率達(dá)50%以上，存活者中40%以上可復(fù)發(fā)預(yù)后受年齡、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病、是否出現(xiàn)合并癥等多種因素影響心源性腦栓塞比其他類型腦梗死預(yù)后差，如栓子來源不能消除，再發(fā)致死及致殘率更高小動(dòng)脈閉塞型腦梗死比其他類型腦梗死一般預(yù)后好，死亡率和致殘率較低，但復(fù)發(fā)率較高神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦梗死九、預(yù)后腦梗死是卒中最常見類型，是腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征病因分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他病因型、不明原因型頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞常見偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體象障礙。椎—基底動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)眩暈、四肢癱、交叉癱、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙卒中單元是治療的最佳途徑。對(duì)有指證的患者，盡早實(shí)施再灌注治療心源性腦栓塞急性期不推薦抗凝治療，小動(dòng)脈閉塞型腦梗死尤其強(qiáng)調(diào)控制高血壓神經(jīng)病學(xué)（第8版）第九章

腦血管疾病作者:宋海慶單位:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腦出血第三節(jié)

腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年（60~80）/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%~30%。雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30%~40%。神經(jīng)病學(xué)（第8版）概念

最常見病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他病因包括動(dòng)—靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變、血液?。ㄈ绨籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、抗凝或溶栓治療等。（一）病因腦出血一、病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué)（第8版）發(fā)病機(jī)制

腦血管特點(diǎn)

豆紋動(dòng)脈特點(diǎn)

高血壓腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤血壓驟然升高

出血

腦出血一、病因及發(fā)病機(jī)制部位發(fā)病率占ICH的百分比神經(jīng)病學(xué)（第8版）殼核及內(nèi)囊區(qū)70％腦葉10％腦干10％小腦齒狀核

10％

部位病理特點(diǎn)

血管狹長的深穿支動(dòng)脈有小粟粒狀動(dòng)脈瘤

血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊

周圍水腫和壞死腦組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶

和明顯的炎細(xì)胞浸潤

急性期后正?；蛟龈哐獕K溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊各發(fā)生部位病理特點(diǎn)腦出血二、病理神經(jīng)病學(xué)（第8版）

腦水腫

血腫壓迫破壞

細(xì)胞凋亡

血腫周圍

缺血

神經(jīng)細(xì)胞損害

腦出血

炎癥反應(yīng)腦出血二、病理

（一）一般表現(xiàn)ICH常見于50歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節(jié)發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。少數(shù)也可在安靜狀態(tài)下發(fā)病。前驅(qū)癥狀一般不明顯。ICH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血三、臨床表現(xiàn)

（二）局限性定位表現(xiàn)

取決于出血部位和出血量

1.基底核區(qū)出血（1）殼核出血:最常見，約占ICH病例的50%~60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延型。常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血三、臨床表現(xiàn)1.基底核區(qū)出血（2）

丘腦出血：約占ICH病例的10%~15%，系丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴(kuò)延型。常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅鳎缟弦暡荒芑蚰暠羌狻⒀矍蚱被蚍蛛x性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋狀體可呈偏身舞蹈—投擲樣運(yùn)動(dòng)；優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦出血可出現(xiàn)丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。（3）

尾狀核頭出血：較少見，多由高血壓動(dòng)脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.腦葉出血

約占腦出血的5%~10%，常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強(qiáng)握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語、精神癥狀、對(duì)側(cè)上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有構(gòu)象障礙。腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.腦干出血（1）腦橋出血：約占腦出血的10%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。大量出血（血腫＞5ml）累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，患者迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。小量出血可無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.腦干出血（2）中腦出血：少見，常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙。輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征。重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。（3）延髓出血：更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙，影響生命體征，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）4.小腦出血

約占腦出血的10%。多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致。常有頭痛、嘔吐，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多者，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或病后12~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）5.腦室出血

約占腦出血的3%~5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血三、臨床表現(xiàn)

（一）CT檢查

顱腦CT掃描是診斷ICH的首選方法，可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。腦室積血多在2~3周內(nèi)完全吸收，而較大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫一般需6~7周才可徹底消散。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血四、輔助檢查

（二）MRI和MRA檢查

對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助。MRI對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。腦出血時(shí)MRI影像變化規(guī)律如下：1.超急性期（<24小時(shí)）為長T1、長T2信號(hào)，與腦梗死、水腫不易鑒別2.急性期（2~7天）為等T1、短T2信號(hào)3.亞急性期（8天至4周）為短T1、長T2信號(hào)4.慢性期（＞4周）為長T1、長T2信號(hào)MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病變

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血四、輔助檢查（三）腦脊液檢查

腦出血患者一般無需進(jìn)行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。（四）DSA?

腦出血患者一般不需要進(jìn)行DSA檢查，除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手術(shù)或血管介入治療時(shí)才考慮進(jìn)行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。（五）其他檢查

包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖和尿素氮水平也可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血四、輔助檢查（一）診斷

中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。（二）鑒別診斷1.首先應(yīng)與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。2.對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱恰⒏涡阅X病、肺性腦病和尿毒癥等）鑒別。3.對(duì)有頭部外傷史者應(yīng)與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血五、診斷及鑒別診斷

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。（一）內(nèi)科治療

1.?一般處理

一般應(yīng)臥床休息2~4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。有意識(shí)障礙、消化道出血者宜禁食24~48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。注意水電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸入性肺炎和早期積極控制感染。明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療2.?降低顱內(nèi)壓

腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水腫。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療（一）內(nèi)科治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.調(diào)整血壓降血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)

血壓≥200/110mmHg降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平

血壓＜180/105mmHg可暫不使用降壓藥

收縮壓在180～200mmHg或舒張壓100～110mmHg之間時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓；即使用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過快引起腦低灌注

收縮壓＜90mmHg有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注腦出血六、治療（一）內(nèi)科治療4.止血治療

止血藥物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障礙，可針對(duì)性給予止血藥物治療，例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K1拮抗。5.亞低溫治療

是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可在臨床當(dāng)中試用。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療（一）內(nèi)科治療6.其他治療

抗利尿激素分泌異常綜合征，又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10%的ICH患者。因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，從而加重腦水腫。應(yīng)限制水?dāng)z入量在800~1000ml/d，補(bǔ)鈉9~12g/d。腦耗鹽綜合征系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時(shí)應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。中樞性高熱大多采用物理降溫，有學(xué)者提出可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如溴隱亭進(jìn)行治療。下肢深靜脈血栓形成高?；颊撸话阍贗CH出血停止、病情穩(wěn)定和血壓控制良好的情況下，可給予小劑量的低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療（一）內(nèi)科治療

（二）外科治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）手術(shù)治療目的適應(yīng)證術(shù)式1.盡快清除血腫2.降低顱內(nèi)壓3.挽救生命1.基底節(jié)區(qū)中等量以上出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml)2.小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水3.重癥腦室出血(腦室鑄型)

1.去骨瓣減壓術(shù)2.小骨窗開顱血腫清除術(shù)3.鉆孔血腫抽吸術(shù)4.腦室穿刺引流術(shù)腦出血六、治療

（三）康復(fù)治療

腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血六、治療

腦出血總體預(yù)后較差。腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、出血部位、意識(shí)狀態(tài)及有無并發(fā)癥有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差。與腦梗死不同，不少腦出血患者起初的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損可以相對(duì)恢復(fù)良好，甚至可以完全恢復(fù)正常。如果血壓控制良好，一般高血壓腦出血的復(fù)發(fā)相對(duì)較低，但動(dòng)—靜脈血管畸形所致腦出血例外，年再發(fā)率接近2%。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦出血七、預(yù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血第四節(jié)

顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱之為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）。分為外傷性和自發(fā)性兩種情況。自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦底或腦表面血管病變（如先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓腦動(dòng)脈硬化所致的微動(dòng)脈瘤等）破裂，血液流入到蛛網(wǎng)膜下腔，占急性腦卒中的10%左右；繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦內(nèi)血腫穿破腦組織，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。本節(jié)重點(diǎn)介紹先天性動(dòng)脈瘤破裂所致的原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，即動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血概念1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

是最常見的病因（約占75%~80%）。其中先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75%，還可見高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的真菌性動(dòng)脈瘤等。2.血管畸形

約占SAH病因的10%，其中動(dòng)靜脈畸形（AVM）占血管畸形的80%。多見于青年人，90%以上位于幕上，常見于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。3.其他

如moyamoya?。ㄕ純和疭AH的20%）、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等。此外，約10%患者病因不明。（一）病因神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈瘤

粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關(guān)，尸解發(fā)現(xiàn)約80%的患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層及中膜發(fā)育異?；蚴軗p，隨年齡增長由于動(dòng)脈壁粥樣硬化、高血壓和血渦流沖擊等因素影響，動(dòng)脈壁彈性減弱，管壁薄弱處逐漸向外膨脹突出，形成囊狀動(dòng)脈瘤。體積從2mm~3cm不等，平均7.5mm。炎癥動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈炎或顱內(nèi)炎癥引起的血管壁病變。2.腦動(dòng)靜脈畸形

發(fā)育異常形成的畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)，激動(dòng)或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂。神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔刺激痛敏結(jié)構(gòu)顱內(nèi)壓（↑）血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路炎癥介質(zhì)顱內(nèi)壓（↑）

頭痛加重頭痛

視網(wǎng)膜出血

腦疝

意識(shí)障礙

CSF循環(huán)障礙急性阻塞性腦積水交通性腦積水化學(xué)性腦膜炎二、病理生理蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）血液及分解產(chǎn)物丘腦下部

功能紊亂發(fā)熱血糖升高急性心肌缺血心律失常二、病理生理蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）血管活性物質(zhì)5-HT

血栓烷A2組織胺

腦膜、血管血管痙攣腦梗死二、病理生理蛛網(wǎng)膜下腔出血

（一）一般癥狀

SAH臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可沒有明顯臨床癥狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年發(fā)病居多，起病突然（數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生），多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)等）。一般癥狀主要包括：1.頭痛

動(dòng)脈瘤性SAH的典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，患者常將頭痛描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，頭痛不能緩解或呈進(jìn)行性加重。多伴發(fā)一過性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。約1/3的動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛的表現(xiàn)，這是小量前驅(qū)（信號(hào)性）出血或動(dòng)脈瘤受牽拉所致。動(dòng)脈瘤性SAH的頭痛可持續(xù)數(shù)日不變，2周后逐漸減輕，如頭痛再次加重，常提示動(dòng)脈瘤再次出血。但動(dòng)靜脈畸形破裂所致SAH頭痛常不嚴(yán)重。局部頭痛?？商崾酒屏褎?dòng)脈瘤的部位。神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血2.腦膜刺激征

患者出現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征等腦膜刺激征，以頸強(qiáng)直最多見，而老年、衰弱患者或小量出血者，可無明顯腦膜刺激征。腦膜刺激征常于發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，3~4周后消失。3.眼部癥狀

20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對(duì)診斷具有提示。此外，眼球活動(dòng)障礙也可提示動(dòng)脈瘤所在的位置。4.精神癥狀

約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺等，常于起病后2~3周內(nèi)自行消失。5.其他癥狀

部分患者可以出現(xiàn)腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血

（二）動(dòng)脈瘤的定位癥狀

1.頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤

患者有前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和V1腦神經(jīng)損害所致的眼動(dòng)障礙，其破裂可引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

2.頸內(nèi)動(dòng)脈—后交通動(dòng)脈瘤

患者出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈瘤

3.大腦中動(dòng)脈瘤

患者出現(xiàn)偏癱、失語和抽搐等癥狀，多提示動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈的第一分支處神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血4.大腦前動(dòng)脈—前交通動(dòng)脈瘤

患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙等癥狀，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈5.大腦后動(dòng)脈瘤

患者出現(xiàn)同向偏盲、Weber綜合征和第Ⅲ腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)6.椎—基底動(dòng)脈瘤

患者可出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）（三）血管畸形的定位癥狀

動(dòng)靜脈畸形患者男性發(fā)生率為女性的2倍，多在10~40歲發(fā)病，常見的癥狀包括癇性發(fā)作、輕偏癱、失語或視野缺損等，具有定位意義。（四）常見并發(fā)癥1.再出血（recurrenceofhemorrhage）

是SAH主要的急性并發(fā)癥，指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)直、Kernig征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色。20%的動(dòng)脈瘤患者病后10~14日可發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍，動(dòng)靜脈畸形急性期再出血者較少見。三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.腦血管痙攣（cerebrovascularspasm，CVS）

發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，痙攣嚴(yán)重程度與出血量相關(guān)，可導(dǎo)致約1/3以上病例腦實(shí)質(zhì)缺血。臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語，有時(shí)癥狀還受側(cè)支循環(huán)和腦灌注壓的影響，對(duì)載瘤動(dòng)脈無定位價(jià)值，是死亡和致殘的重要原因。病后3~5天開始發(fā)生，5~14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2~4周逐漸消失。TCD或DSA可幫助確診。三、臨床表現(xiàn)（四）常見并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.急性或亞急性腦積水（hydrocephalus）

起病1周內(nèi)約15%~20%的患者發(fā)生急性腦積水，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致。輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、短時(shí)記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)等體征，嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。4.其他

5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，不少患者發(fā)生低鈉血癥。三、臨床表現(xiàn)（四）常見并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）

（一）頭顱CT

臨床疑診SAH首選頭顱CT平掃檢查。出血早期敏感性高，可檢出90%以上的SAH

顯示大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、腦橋小腦腳池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象

可確定有無腦實(shí)質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積水或腦梗死

CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大的動(dòng)脈瘤四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）頭顱MRISAH發(fā)病后數(shù)天CT檢查的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)揮較大作用。由于血紅蛋白分解產(chǎn)物如去氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白的順磁效應(yīng)，對(duì)于亞急性期出血，尤其是當(dāng)出血位于大腦表面時(shí)，MRI比CT敏感，通過磁共振梯度回波T2加權(quán)成像等方法?？娠@示出血部位。在動(dòng)靜脈畸形引起的腦內(nèi)血腫已經(jīng)吸收后，MRI檢查可以提示動(dòng)靜脈畸形存在。對(duì)確診SAH而DSA陰性的患者，MRI用來檢查其他引起SAH的原因。當(dāng)顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血原因時(shí)，應(yīng)行脊柱MRI檢查排除脊髓海綿狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）

（三）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）

主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪，及DSA不能進(jìn)行及時(shí)檢查時(shí)的替代方法。

（四）DSA?

條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查，以確定有無動(dòng)脈瘤、出血原因、決定治療方法和判斷預(yù)后。DSA仍是臨床明確有無動(dòng)脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，一般出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）（五）腰椎穿刺

如果CT掃描結(jié)果陰性，強(qiáng)烈建議行腰穿CSF檢查。通常CT檢查已明確診斷者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。均勻血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)。（六）TCD?

可作為非侵入性技術(shù)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣情況。（七）其他

血常規(guī)、凝血功能和肝功能等檢查有助于尋找其他出血原因；心電圖可顯示T波高尖或明顯倒置、PR間期縮短和出現(xiàn)高U波等異常。四、輔助檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血

（一）診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）癥狀突發(fā)劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙體征

輔助檢查腦膜刺激征陽性多無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象腰穿血性腦脊液確診++〓五、診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）鑒別診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦腫瘤顱內(nèi)感染

高血壓性腦出血其他五、診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）鑒別點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50~65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈

常見，較劇烈昏迷常為一過性昏迷

重癥患者持續(xù)性昏迷局灶體征頸強(qiáng)直、Kernig征等腦膜刺激征陽性，常無局灶性體征

偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片狀出血

眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性均勻一致血性蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血的鑒別要點(diǎn)五、診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病學(xué)（第8版）SAH與顱內(nèi)感染的鑒別要點(diǎn)

SAH

顱內(nèi)感染

腦炎性質(zhì)

化學(xué)性細(xì)菌性、真菌性、結(jié)核性病毒性

腦膜刺激征有有

發(fā)熱

發(fā)病后出現(xiàn)發(fā)病前出現(xiàn)

腦脊液

頭部CT異常結(jié)核性腦膜炎CSF糖、氯化物降低，

頭部CT正常五、診斷及鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血

急性期治療目的是防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。SAH應(yīng)急診收入院診治，并盡早查明病因，決定是否外科治療。手術(shù)治療選擇和預(yù)后判斷主要依據(jù)SAH的臨床病情分級(jí)，一般可采用Hunt-Hess分級(jí)。Hunt-Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞治療。建議盡量在可同時(shí)提供外科和血管內(nèi)治療這兩種療法的醫(yī)院內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行治療。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt和Hess臨床分級(jí)神經(jīng)病學(xué)（第8版）級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中-重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混沌、輕度局灶性神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（一）一般處理1.保持生命體征穩(wěn)定

有條件時(shí)應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2.降低高顱壓

主要使用脫水劑，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（一）一般處理3.避免用力和情緒波動(dòng)，保持大便通暢

煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥。注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物。4.其他對(duì)癥支持治療

包括維持水、電解質(zhì)平衡，給予高纖維、高能量飲食，加強(qiáng)護(hù)理，注意預(yù)防尿路感染和吸入性肺炎等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（二）預(yù)防再出血1.絕對(duì)臥床休息：4~6周2.調(diào)控血壓

防止血壓過高導(dǎo)致再出血，同時(shí)注意維持腦灌注壓。如果平均動(dòng)脈壓＞125mmHg或收縮壓＞180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下靜脈持續(xù)輸注短效安全的降壓藥。最好選用尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾等降壓藥。一般應(yīng)將收縮壓控制在160mmHg以下。若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則最好不要選擇硝普鈉，因?yàn)橄跗这c有升高顱內(nèi)壓的不良反應(yīng)，長時(shí)間輸注還有可能引起中毒。神經(jīng)病學(xué)（第8版）六、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血3.抗纖溶藥物SAH不同于腦內(nèi)出血，出血部位沒有腦組織的壓迫止血作用，可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，如6-氨基己酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纖溶藥物。抗纖溶藥物雖然可以減少再出血，但增加了SAH患者缺血性卒中的發(fā)生率。盡管較早的研究證實(shí)，抗纖溶藥的總體結(jié)果是陰性的，但新近的證據(jù)提示，早期短程（<72小時(shí)）應(yīng)用抗纖溶藥結(jié)合早期治療動(dòng)脈瘤，隨后停用抗纖溶藥，并預(yù)防低血容量和血管痙攣（包括同時(shí)使用尼莫地平），是較好的治療策略。如果患者的血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)低和（或）推遲手術(shù)能產(chǎn)生有利影響，也可以考慮用抗纖溶藥預(yù)防再出血。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（二）預(yù)防再出血4.破裂動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療

夾閉或血管內(nèi)治療是預(yù)防SAH再出血最有效的治療方法。與動(dòng)脈瘤完全閉塞相比較，行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、夾閉不全及不完全栓塞動(dòng)脈瘤，再出血風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，應(yīng)盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)治療或手術(shù)治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情及動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)由多學(xué)科醫(yī)師來討論決定。Hunt-Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，推薦發(fā)病早期（3天內(nèi)）盡早進(jìn)行治療。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者手術(shù)治療或內(nèi)科治療的預(yù)后均差，是否需進(jìn)行血管內(nèi)治療或手術(shù)治療仍有較大爭議，但經(jīng)內(nèi)科治療病情好轉(zhuǎn)后可行延遲性（10~14天）血管內(nèi)治療或手術(shù)治療。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（二）預(yù)防再出血（三）腦血管痙攣防治

口服尼莫地平能有效減少SAH引發(fā)的不良結(jié)局。推薦早期使用口服或靜脈泵入尼莫地平改善患者預(yù)后。其他鈣拮抗劑的療效仍不確定。應(yīng)在破裂動(dòng)脈瘤的早期管理階段即開始防治腦血管痙攣，維持正常循環(huán)血容量，避免低血容量。在出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血時(shí)，推薦升高血壓治療。不建議容量擴(kuò)張和球囊血管成形術(shù)來預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。癥狀性腦血管痙攣的可行治療方法是腦血管成形術(shù)和（或）選擇性動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張器治療，尤其是在升高血壓治療后還沒有快速見到效果時(shí)，可視臨床具體情況而定。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（四）腦積水處理

SAH急性期合并癥狀性腦積水應(yīng)進(jìn)行腦脊液分流術(shù)治療。對(duì)SAH后合并慢性癥狀性腦積水患者，推薦進(jìn)行永久的腦脊液分流術(shù)。（五）癲癇的防治

可在SAH出血后的早期，對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥。不推薦對(duì)患者長期使用抗驚厥藥，但若患者有以下危險(xiǎn)因素，如癲癇發(fā)作史、腦實(shí)質(zhì)血腫、腦梗死或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，可考慮使用。神經(jīng)病學(xué)（第8版）六、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血（六）低鈉血癥及低血容量的處理

某些患者可能需要聯(lián)合應(yīng)用中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、液體平衡和體重等指標(biāo)來監(jiān)測(cè)血容量變化。應(yīng)避免給予大劑量低張液體和過度使用利尿藥?？捎玫葟堃簛砑m正低血容量，使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水來糾正低鈉血癥。（七）放腦脊液療法

每次釋放CSF10~20ml，每周2次，可以促進(jìn)血液吸收和緩解頭痛，也可能減少腦血管痙攣和腦積水發(fā)生。但應(yīng)警惕腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的危險(xiǎn)。神經(jīng)病學(xué)（第8版）蛛網(wǎng)膜下腔出血六、治療（八）預(yù)防1.控制危險(xiǎn)因素

包括高血壓、吸煙、酗酒、吸毒等。2.篩查和處理高危人群尚未破裂的動(dòng)脈瘤

破裂動(dòng)脈瘤患者經(jīng)治療后每年新發(fā)動(dòng)脈瘤的概率為1%~2%，對(duì)此類患者進(jìn)行遠(yuǎn)期的影像學(xué)隨訪具有一定的意義。若在動(dòng)脈瘤破裂前就對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，則有可能避免SAH帶來的巨大危害。但預(yù)防性處理未破裂動(dòng)脈瘤目前的爭議很大，應(yīng)謹(jǐn)慎處理