機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持方案演講人01機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持方案02引言：機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義與實(shí)踐挑戰(zhàn)引言：機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義與實(shí)踐挑戰(zhàn)作為一名長(zhǎng)期從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持絕非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是貫穿患者治療全程、直接影響預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中，機(jī)械通氣患者往往因嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗較正常增加50%-100%；同時(shí)，氣管插管/氣管切開導(dǎo)致的吞咽障礙、胃腸道黏膜水腫、動(dòng)力紊亂等問題，進(jìn)一步加劇了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。我曾接診一名65歲男性患者，因重癥肺炎合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣，入院時(shí)體重55kg，ALB28g/L。初期因擔(dān)心“呼吸負(fù)荷增加”，未及時(shí)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，第7天出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力、脫機(jī)困難，復(fù)查ALB降至22g/L，最終因多器官功能衰竭離世。這一案例讓我痛心疾首，也促使我系統(tǒng)反思：機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持，如何在保障“能量供給”與“器官功能”間找到平衡？如何在“避免過度喂養(yǎng)”與“糾正負(fù)氮平衡”間精準(zhǔn)把控？引言：機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義與實(shí)踐挑戰(zhàn)事實(shí)上，現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)已將營(yíng)養(yǎng)支持列為“治療性手段”，其目標(biāo)不僅是糾正營(yíng)養(yǎng)不良，更是維護(hù)免疫功能、保護(hù)器官功能、減少并發(fā)癥（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP、譫妄、傷口愈合延遲）、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日。本文將從評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定、途徑選擇、配方設(shè)計(jì)、監(jiān)測(cè)調(diào)整及并發(fā)癥管理六大維度，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，系統(tǒng)闡述機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范化方案。03全面評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)支持決策的基石全面評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)支持決策的基石營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定，始于對(duì)患者的個(gè)體化評(píng)估。正如蓋樓前需勘探地質(zhì)，只有全面掌握患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、代謝狀態(tài)、胃腸道功能及疾病特點(diǎn)，才能制定“量身定制”的支持方案。1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)機(jī)械通氣患者而言，早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。目前國(guó)際通用的評(píng)估工具包括：-NRS2002（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002）：適用于ICU患者，評(píng)分≥3分提示存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。評(píng)估維度包括：①原發(fā)疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、呼吸衰竭等）；②近期體重變化（1個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或3個(gè)月內(nèi)＞10%）；③近期飲食攝入量（＜正常需要量的50%-75%）；④體質(zhì)指數(shù)（BMI＜18.5kg/m2，aged＞70歲者需結(jié)合體重下降）。-SGA（主觀整體評(píng)估）：雖操作較繁瑣，但對(duì)慢性消耗性疾?。ㄈ鏑OPD、結(jié)核性毀損肺）患者更具優(yōu)勢(shì)，重點(diǎn)關(guān)注體重丟失、消化道癥狀、功能狀態(tài)、肌肉消耗及皮下脂肪厚度。1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估-MST（肌肉減少癥評(píng)估）：機(jī)械通氣患者易因制動(dòng)、炎癥反應(yīng)發(fā)生肌肉減少，握力、肌電圖、影像學(xué)（CT測(cè)量腰大肌橫截面積）是客觀評(píng)估指標(biāo)。例如，CT顯示L3水平skeletalmuscleindex（SMI）男性＜55cm2/m2、女性＜39cm2/m2，提示存在肌肉減少癥，需增加蛋白質(zhì)供給。臨床實(shí)踐提示：對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間＞48小時(shí)的患者，應(yīng)在入ICU24-48小時(shí)內(nèi)完成首次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并每周動(dòng)態(tài)復(fù)查。我曾遇一例COPD急性加重患者，入院時(shí)NRS2002評(píng)分2分（未達(dá)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)），但第3天出現(xiàn)明顯腹脹、胃殘留量＞200ml，復(fù)查SGA提示“中度營(yíng)養(yǎng)不良”，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案后避免了腸功能障礙加重。2代謝狀態(tài)與能量需求評(píng)估機(jī)械通氣患者的代謝狀態(tài)受原發(fā)病、炎癥反應(yīng)、器官功能等多重影響，能量需求估算需兼顧“通用公式”與“個(gè)體化差異”。-基礎(chǔ)代謝率（BMR）估算：常用Harris-Benedict公式（男：66.47+13.75×體重kg+5.00×身高cm-6.75×年齡；女：655.1+9.56×體重kg+1.85×身高cm-4.68×年齡），但應(yīng)激狀態(tài)下需乘以應(yīng)激系數(shù)（1.2-2.0，如輕度膿毒癥1.2，重度膿毒癥/MODS2.0）。-間接測(cè)熱法（IC）：是能量消耗測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直接測(cè)定靜息能量消耗（REE）。研究表明，IC指導(dǎo)下的營(yíng)養(yǎng)支持可降低過度喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（血糖波動(dòng)、CO?生成增加），尤其適用于肥胖、肝腎功能不全、ARDS患者（需避免CO?產(chǎn)生過多加重呼吸負(fù)荷）。2代謝狀態(tài)與能量需求評(píng)估-簡(jiǎn)化公式估算：當(dāng)ICunavailable時(shí)，可采用“25-30kcal/kg/d”作為起始目標(biāo)，其中實(shí)際體重（idealbodyweight,IBW）更適合肥胖患者（BMI＞30kg/m2時(shí)，需采用校正體重：IBW+0.25×（實(shí)際體重-IBW））。關(guān)鍵警示：避免“過度喂養(yǎng)”——當(dāng)能量供給＞REE×1.3時(shí)，可能增加肝脂肪變、高血糖、CO?生成過多等風(fēng)險(xiǎn)。我曾治療一例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，初始按35kcal/kg/d供給，第5天出現(xiàn)明顯高血糖（隨機(jī)血糖18mmol/L）、呼吸性酸中毒（pH7.25,PaCO?65mmHg），將能量降至25kcal/kg/d后，血糖漸趨平穩(wěn)，順利脫機(jī)。3胃腸道功能評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是機(jī)械通氣患者的首選，但胃腸道功能的耐受性直接決定EN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與輸注速度。需評(píng)估以下維度：-胃腸道動(dòng)力：聽診腸鳴音（減弱或消失提示麻痹性腸梗阻）、胃殘留量（GRV）監(jiān)測(cè)（每4小時(shí)1次，GRV＞200ml提示胃潴留，需減慢輸注速度或使用促動(dòng)力藥）；-黏膜屏障功能：血漿D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）升高提示腸黏膜損傷；糞便中乳果醇/甘露醇比值增加提示腸道通透性增加；-消化吸收能力：有無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉（＞3次/d，需評(píng)估是否為EN滲透壓過高、抗生素相關(guān)腹瀉或低蛋白血癥所致）。臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者，應(yīng)在入院24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN（“48小時(shí)法則”），即使GRV輕度升高（100-200ml），也可嘗試小劑量（20-30ml/h）輸注，聯(lián)合促動(dòng)力藥（如甲氧氯普胺、紅霉素）改善胃動(dòng)力。04目標(biāo)設(shè)定：個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持“靶點(diǎn)”目標(biāo)設(shè)定：個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持“靶點(diǎn)”營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定需遵循“階梯式、動(dòng)態(tài)調(diào)整”原則，既要滿足代謝需求，又要避免器官功能額外負(fù)擔(dān)。1能量目標(biāo)：從“滿足需求”到“避免負(fù)擔(dān)”-起始階段（前48-72小時(shí)）：推薦50%-60%的目標(biāo)能量，待耐受后再逐步增加至目標(biāo)量（“允許性低熱卡”策略）。尤其適用于嚴(yán)重膿毒癥、ARDS患者，可減少CO?產(chǎn)生，避免呼吸機(jī)依賴。-穩(wěn)定階段（72小時(shí)后）：逐步增加至REE的80%-100%或25-30kcal/kg/d，合并肌肉減少癥者可提高至30-35kcal/kg/d。-特殊情況：肥胖患者（BMI＞30kg/m2）目標(biāo)能量為REE×0.8-0.9，或22-25kcal/kg（校正體重）；燒傷患者因高代謝顯著，可達(dá)35-40kcal/kg/d。2蛋白質(zhì)目標(biāo)：糾正負(fù)氮平衡的核心機(jī)械通氣患者處于高分解狀態(tài)，蛋白質(zhì)需求顯著增加，常規(guī)推薦1.2-1.5g/kg/d（實(shí)際體重），合并感染、創(chuàng)傷、燒傷時(shí)可增至1.5-2.0g/kg/d。-優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)優(yōu)先：含支鏈氨基酸（BCAA，如亮氨酸）豐富的蛋白質(zhì)（如乳清蛋白）可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少肌肉分解。-腎功能不全者需調(diào)整：當(dāng)eGFR＜30ml/min時(shí)，蛋白質(zhì)攝入需控制在0.6-0.8g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸（EAA）以避免營(yíng)養(yǎng)不良。案例分享：一名70歲男性，COPD合并呼吸衰竭，機(jī)械通氣10天，eGFR45ml/min，初始蛋白質(zhì)1.2g/kg/d，出現(xiàn)血BUN28mmol/L。將蛋白質(zhì)降至0.8g/kg/d，并補(bǔ)充EAA（0.2g/kg/d）后，血BUN漸降至18mmol/L，ALB從28g/L升至34g/L，最終成功脫機(jī)。3微量營(yíng)養(yǎng)素與液體平衡：容易被忽視的“關(guān)鍵細(xì)節(jié)”1-維生素：VitC（抗氧化，促進(jìn)傷口愈合，300-500mg/d）、VitD（免疫調(diào)節(jié)，膿毒癥患者需檢測(cè)并補(bǔ)充至30ng/ml以上）、B族維生素（參與能量代謝，尤其長(zhǎng)期EN者需常規(guī)補(bǔ)充）；2-礦物質(zhì)：磷（低磷血癥可導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力，目標(biāo)血磷0.8-1.5mmol/L，EN不足者需補(bǔ)充）、鎂（參與肌肉收縮，避免低鎂血癥誘發(fā)心律失常）；3-液體量：常規(guī)1500-2000ml/d，合并心衰、腎衰、ARDS需限制（“出入負(fù)平衡”策略），以每日體重減輕0.2-0.5kg為宜（非水腫患者）。05途徑選擇：腸內(nèi)優(yōu)先，腸外補(bǔ)充途徑選擇：腸內(nèi)優(yōu)先，腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇是機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持決策的關(guān)鍵，需遵循“Ifthegutworks,useitfirst”的原則。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選與優(yōu)化4.1.1EN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無(wú)嚴(yán)重休克（去甲腎上腺素＜0.2μg/kg/min）、未接受大劑量血管活性藥物時(shí)，可啟動(dòng)EN；-胃腸道功能存在：即使存在胃潴留，也可通過幽門后喂養(yǎng)降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；-早期EN的意義：研究顯示，48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN可降低VAP發(fā)生率（RR0.67）、縮短ICU住院日（MD-2.3天），且不增加胃腸道并發(fā)癥。4.1.2喂養(yǎng)途徑選擇：-鼻胃管：適用于短期（＜4周）機(jī)械通氣患者，操作簡(jiǎn)便，但誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高（GRV監(jiān)測(cè)是預(yù)防關(guān)鍵）；1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選與優(yōu)化-鼻腸管：適用于胃潴留、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者（如意識(shí)障礙、GCS＜9分），可將營(yíng)養(yǎng)液直接輸注至空腸，降低GRV。置管方法：盲插法（成功率約60%-80%）、X線/內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管（成功率＞95%）、電磁導(dǎo)航置管（新興技術(shù)，精準(zhǔn)度高）；-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于長(zhǎng)期（＞4周）機(jī)械通氣患者，可避免鼻咽黏膜損傷、鼻竇炎，且喂養(yǎng)耐受性更好。4.1.3EN輸注策略：-輸注方式：①持續(xù)輸注（推薦，尤其初始階段，可減少腹脹、GRV增加）；②循環(huán)輸注（適用于日間活動(dòng)患者，夜間輸注12-16小時(shí)）；③間歇輸注（需患者胃腸功能良好，每次輸注1-2小時(shí)，間隔3-4小時(shí)）；1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選與優(yōu)化-輸注速度：起始速度20-30ml/h，若耐受良好（GRV＜200ml、無(wú)腹脹、腹瀉），每6-12小時(shí)增加10-20ml/h，目標(biāo)速度80-120ml/h；-營(yíng)養(yǎng)液選擇：①標(biāo)準(zhǔn)整蛋白型（適合大多數(shù)患者，滲透壓300mOsm/L）；②短肽型（適合胃腸功能障礙者，無(wú)需消化即可吸收，滲透壓600-700mOsm/L）；③含膳食纖維型（可調(diào)節(jié)腸道菌群，預(yù)防腹瀉，但需避免誤吸后致肺炎加重）；④免疫增強(qiáng)型（添加精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸，適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥患者，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。臨床技巧：對(duì)于EN耐受性差（反復(fù)GRV＞200ml、腹脹）的患者，可嘗試“胃殘余量監(jiān)測(cè)+促動(dòng)力藥+幽門后喂養(yǎng)”三聯(lián)策略。我曾遇一例顱腦外傷患者，鼻胃管喂養(yǎng)反復(fù)GRV＞300ml，改用鼻腸管后，EN速度從30ml/h逐步提升至100ml/h，未再出現(xiàn)不耐受。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選與優(yōu)化4.2腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN不足時(shí)的補(bǔ)充4.2.1PN的啟動(dòng)指征：-胃腸道功能障礙（如腸梗阻、消化道瘺、嚴(yán)重消化道出血）；-EN無(wú)法滿足目標(biāo)能量的60%＞3-5天；-短腸綜合征、放射性腸炎等需腸道休息者。4.2.2PN配方設(shè)計(jì)：-碳水化合物：供能比50%-60%，葡萄糖為主要來(lái)源，需監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)7.10-10.0mmol/L），避免＞11.1mmol/L（高血糖毒性）；-脂肪乳：供能比20%-30%，中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）更適合肝功能障礙者（避免肝臟負(fù)擔(dān)），ω-3魚油脂肪乳（如Omegaven）可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，適用于膿毒癥患者；1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選與優(yōu)化-氨基酸：平衡型氨基酸（含8種EAA+12種NEAA），腎功能不全者選用含EAA的腎病專用氨基酸；-電解質(zhì)與維生素：根據(jù)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整（如低鉀、低鎂需額外補(bǔ)充）。4.2.3PN輸注注意事項(xiàng)：-經(jīng)中心靜脈輸注（PICC或CVC），避免外周靜脈（高滲透壓導(dǎo)致靜脈炎）；-單瓶輸注脂肪乳與氨基酸/葡萄糖（避免“兩相不相容”），或使用“全合一”（TNA）袋（減少感染風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定性更好）；-嚴(yán)格無(wú)菌操作，每24小時(shí)更換輸液器，導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）是PN最嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)需立即拔管并做尖端培養(yǎng)。06監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)優(yōu)化的“閉環(huán)管理”監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)優(yōu)化的“閉環(huán)管理”營(yíng)養(yǎng)支持不是“一成不變”的方案，需通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整”。1營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)No.3-癥狀監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉情況，腹瀉時(shí)需鑒別原因（EN滲透壓過高、抗生素相關(guān)、低蛋白血癥），可暫停EN、更換低滲透壓配方、補(bǔ)充益生菌（如布拉氏酵母菌）；-GRV監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)1次，GRV＞200ml時(shí)：①減慢EN速度50%；②評(píng)估有無(wú)胃潴留病因（如電解質(zhì)紊亂、藥物影響）；③2小時(shí)后復(fù)測(cè)，若＞300ml或出現(xiàn)腹脹、嘔吐，需暫停EN并考慮幽門后喂養(yǎng)；-腹內(nèi)壓（IAP）監(jiān)測(cè)：IAP＞12mmHg提示腹腔高壓，＞15mmHg為腹腔間隔室綜合征（ACS），需立即暫停EN，避免腸道缺血壞死。No.2No.12代謝監(jiān)測(cè)-血糖監(jiān)測(cè)：EN/PN期間每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，使用胰島素控制目標(biāo)7.10-10.0mmol/L（避免低血糖，尤其PN患者需葡萄糖輸注速率＞4mg/kg/min）；-電解質(zhì)與肝腎功能：每日監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、磷、鎂、ALT、BUN、Cr，EN不足時(shí)需額外補(bǔ)充電解質(zhì)，PN患者需監(jiān)測(cè)肝功能（避免脂肪肝）；-營(yíng)養(yǎng)療效監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)ALB、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF），PA半衰期2-3天，是反映短期營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)（目標(biāo)＞150mg/L），但需注意炎癥狀態(tài)時(shí)PA可被抑制。3療效與終點(diǎn)指標(biāo)-臨床結(jié)局：機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日、28天死亡率、VAP發(fā)生率；-功能指標(biāo)：握力（男性＞25kg，女性＞18kg為正常）、6分鐘步行試驗(yàn)（脫機(jī)后評(píng)估）；-代謝指標(biāo)：氮平衡（攝入氮-排出氮，目標(biāo)0-2g/d）、間接測(cè)熱法測(cè)得的REE與實(shí)際供給能量比（目標(biāo)80%-120%）。07并發(fā)癥管理：防患于未然的“安全網(wǎng)”并發(fā)癥管理：防患于未然的“安全網(wǎng)”機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持過程中，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%-50%，需提前預(yù)防、及時(shí)處理。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥-誤吸與VAP：誤吸是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率5%-15%，預(yù)防措施包括：①抬高床頭30-45；②幽門后喂養(yǎng)；③GRV監(jiān)測(cè)；④避免鎮(zhèn)靜過度（保持咳嗽反射）；A-腹瀉：發(fā)生率10%-30%，處理：①減慢EN速度；②稀釋營(yíng)養(yǎng)液（降低滲透壓）；③停用可疑藥物（如抗生素、含鎂抗酸藥）；④補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌）；B-腹脹與胃潴留：除GRV監(jiān)測(cè)外，可使用促動(dòng)力藥（甲氧氯普胺：10mgq8h，多潘立酮：10mgq6h，紅霉素：3-5μg/kg/min靜脈泵入）。C2腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性（盡早拔管），一旦出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、導(dǎo)管穿刺處紅腫，需拔管并做血培養(yǎng)；-再喂養(yǎng)綜合征：長(zhǎng)期禁食患者（＞7天）突然開始營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，可能出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂，導(dǎo)致心律失常、呼吸衰竭，預(yù)防措施：起始能量控制在目標(biāo)量的50%，補(bǔ)充磷、鉀、鎂，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；-肝功能損害：長(zhǎng)期PN可導(dǎo)致PNALD（腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝?。?，表現(xiàn)為ALT升高、膽汁淤積，預(yù)防措施：盡早啟動(dòng)EN，限制脂肪乳供能比＜30%，添加ω-3魚油脂肪乳。08特殊人群的個(gè)體化策略1老年機(jī)械通氣患者-特點(diǎn)：合并癥多（糖尿病、COPD、腎衰）、肌肉減少癥高發(fā)、藥物代謝慢；-策略：能量20-25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg/d（優(yōu)先乳清蛋白），避免過度補(bǔ)液（1500ml/d以內(nèi)），密切監(jiān)測(cè)藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用（如華法林與維生素K）。7.2肥胖機(jī)械通氣患者（BMI＞30kg/m2）-特點(diǎn)：脂肪組織多、瘦組織少、能量需求低；-策略：能量22-25kcal/kg（校正體重），蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg（實(shí)際體重），優(yōu)先EN，監(jiān)測(cè)CO?生成量（避免過高導(dǎo)致脫機(jī)困難）。3ARDS患者-特點(diǎn)：肺泡-毛細(xì)血管屏障受損、高代謝、CO?產(chǎn)生多；-策略：允許性低熱卡（15-20kcal/kg/d），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，限制液體量（＜1500ml/d），選擇含ω-3PUFA的免疫增強(qiáng)型EN。09多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營(yíng)養(yǎng)支持成功的保障多學(xué)科協(xié)作（MDT）：營(yíng)養(yǎng)支