意外傷私了協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在[意外發(fā)生時間]于[意外發(fā)生地點(diǎn)]遭遇意外受傷，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方意外受傷相關(guān)事宜達(dá)成如下私了協(xié)議：一、意外事件描述甲方于[具體日期]在[詳細(xì)地址]，因[意外發(fā)生原因，如滑倒、碰撞等]導(dǎo)致身體受到損傷。受傷部位為[具體受傷部位，如手臂骨折、腿部擦傷等]，受傷程度經(jīng)初步檢查評估為[相應(yīng)損傷程度，如輕傷、輕微傷等]。乙方當(dāng)時在場目睹了意外發(fā)生的過程。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行賠償及協(xié)助義務(wù)。有權(quán)對自身受傷情況進(jìn)行合理的檢查、診斷及治療，并保留相關(guān)病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述意外發(fā)生的經(jīng)過及自身受傷情況，提供真實(shí)有效的相關(guān)證據(jù)材料。積極配合乙方及相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的核實(shí)、調(diào)查工作。根據(jù)本協(xié)議約定，接受乙方支付的賠償款項(xiàng)，并簽署收款憑證。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)陳述意外情況及提供相關(guān)證據(jù)材料，以便準(zhǔn)確評估賠償責(zé)任。在按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方簽署相關(guān)文件，確認(rèn)雙方糾紛一次性解決。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，向甲方支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。協(xié)助甲方辦理與意外受傷相關(guān)的合理事務(wù)，如提供必要的證明、陪同就醫(yī)等（如有需要）。不得再就本次意外事件向甲方提出任何超出本協(xié)議約定的賠償要求或其他爭議。三、賠償內(nèi)容及支付方式（一）賠償內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)賠償：乙方同意賠償甲方因本次意外受傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。經(jīng)雙方核對，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣[X]元，乙方應(yīng)于本協(xié)議生效后[X]個工作日內(nèi)支付該筆費(fèi)用。2.誤工費(fèi)賠償：考慮到甲方因意外受傷無法正常工作，乙方同意按照甲方受傷前月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，賠償甲方自受傷之日起至預(yù)計恢復(fù)工作之日止的誤工費(fèi)。經(jīng)核算，甲方月平均工資為人民幣[X]元，預(yù)計誤工期限為[X]個月，誤工費(fèi)共計人民幣[X]元。乙方應(yīng)在甲方提供誤工證明及工資收入憑證后[X]個工作日內(nèi)支付該筆誤工費(fèi)。3.護(hù)理費(fèi)賠償：因甲方受傷需要護(hù)理，乙方同意支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)赝燃墑e護(hù)理服務(wù)市場價格計算，預(yù)計護(hù)理期限為[X]天，護(hù)理費(fèi)共計人民幣[X]元。乙方應(yīng)在與甲方確定護(hù)理服務(wù)提供方及護(hù)理期限后[X]個工作日內(nèi)支付該筆護(hù)理費(fèi)。4.營養(yǎng)費(fèi)賠償：根據(jù)甲方受傷情況，乙方同意賠償甲方營養(yǎng)費(fèi)。營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日人民幣[X]元，預(yù)計營養(yǎng)期限為[X]天，營養(yǎng)費(fèi)共計人民幣[X]元。乙方應(yīng)于本協(xié)議生效后[X]個工作日內(nèi)支付該筆營養(yǎng)費(fèi)。5.精神損害撫慰金：考慮到本次意外給甲方身體及精神造成一定傷害，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。該筆款項(xiàng)乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)支付。（二）支付方式乙方應(yīng)將上述各項(xiàng)賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述意外情況或提供虛假證據(jù)材料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)向乙方返還已收取的全部賠償款項(xiàng)，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新核實(shí)情況所產(chǎn)生的費(fèi)用、因甲方違約行為導(dǎo)致乙方額外支付的賠償費(fèi)用等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時乙方應(yīng)賠償甲方因違約行為所遭受的其他損失，如因追款產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。五、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)以下情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的；經(jīng)雙方協(xié)商一致同意解除本協(xié)議的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，致使另一方合同目的無法實(shí)現(xiàn)的。3.協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定及本協(xié)議約定處理善后事宜，已履行部分按照本協(xié)議約定執(zhí)行，未履行部分不再履行。六、爭議解決1.本協(xié)議受《中華人民共和國民法典》相關(guān)法條的約束。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙