2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥克羅恩病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在護士站的窗前，看著清晨的陽光透過玻璃灑在走廊的病歷車上，我手里攥著剛更新的《2025炎癥性腸病診療與護理共識》，封皮上“克羅恩?。–D）”四個字被翻得有些卷邊。這是我從事消化內(nèi)科急危重癥護理的第12個年頭，卻始終記得第一次面對重癥克羅恩病患者時的震撼——23歲的姑娘，被腹瀉、腹痛折磨得脫了形，蜷縮在病床上時，骨節(jié)分明的手指攥著床單，眼睛里是近乎絕望的空洞?？肆_恩病，這個曾被稱為“綠色癌癥”的腸道慢性炎癥性疾病，近年來在我國發(fā)病率年均增長12%，急危重癥比例較十年前上升了28%。它可累及全消化道，從口腔到肛門“跳躍性”發(fā)病，合并腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫的概率高達40%；更棘手的是，患者多為15-35歲的青年，正值人生黃金期，卻因反復腹痛、腹瀉、營養(yǎng)不良甚至造瘺手術(shù)，陷入生理與心理的雙重困境。前言作為急危重癥護理團隊的一員，我們常說：“克羅恩病的護理，不是簡單的‘照護’，而是一場與時間、與疾病、與患者內(nèi)心恐懼的‘三方博弈’。”今天，我想以去年收治的一位急危重癥克羅恩病患者為例，和大家分享我們在臨床中總結(jié)的護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2024年8月，急診科推進來一位27歲的男性患者，我至今記得他的名字——小林。家屬一邊推床一邊喊：“護士！他三天沒停過拉肚子，昨天開始發(fā)燒，今天便血了！”主訴：反復右下腹痛伴腹瀉3年，加重3天，伴發(fā)熱、便血1天?，F(xiàn)病史：3年前無誘因出現(xiàn)右下腹痛（隱痛，排便后緩解），腹瀉3-5次/日（稀糊便），外院診斷“克羅恩病”，予美沙拉嗪治療，癥狀時輕時重。3天前因聚餐（食火鍋+冰啤酒）后腹痛加?。ńg痛，VAS評分7分），腹瀉10-15次/日（水樣便），1天前出現(xiàn)發(fā)熱（T38.9℃）、暗紅色血便（4次/日，量約50ml/次），伴頭暈、乏力，無法進食。入院查體：T38.7℃，P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；神志清，精神萎靡，面色蒼白；腹部膨隆，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音亢進（8次/分）；肛周可見2處皮膚破損（2cm×1cm），有滲液。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（WBC14.2×10?/L，Hb82g/L，PLT350×10?/L）；CRP89mg/L，ESR55mm/h；便常規(guī)（潛血+++，白細胞++）；腹CT（回腸末端腸壁增厚，腸腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見小淋巴結(jié)）；腸鏡（因患者無法耐受未完成，僅進鏡30cm見黏膜充血、潰瘍、縱行裂隙）。入院診斷：克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型，活動期，重度）、中度貧血、低血容量性休克（代償期）、肛周皮膚破損。“護士，我是不是快死了？”小林被推入病房時，攥住我手腕的手冰涼，指甲蓋泛著青。那一刻，我知道我們面對的不僅是一個“急危重癥病例”，更是一個被疾病碾碎生活信心的年輕人。03護理評估護理評估面對小林這樣的急危重癥克羅恩病患者，護理評估必須“快、準、全”——既要在15分鐘內(nèi)完成初始評估（生命體征、循環(huán)狀態(tài)），又要系統(tǒng)梳理病史、癥狀演變，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)。我們的評估分為四個維度：1.病情嚴重性評估（基于Harvey-Bradshaw指數(shù)，HBI）HBI是評估克羅恩病活動度的經(jīng)典工具，小林的評分：腹痛（3分）、腹瀉（5次/日以上，3分）、一般情況差（2分）、腸外表現(xiàn)（發(fā)熱，1分）、腹部包塊（無，0分）、并發(fā)癥（便血，1分），總分10分（≥8分為重度活動）。器官功能與并發(fā)癥風險評估循環(huán)系統(tǒng)：BP90/60mmHg（基礎BP120/80mmHg），HR112次/分，四肢濕冷，提示低血容量性休克代償期；消化系統(tǒng)：腸鳴音亢進（警惕腸梗阻早期）、右下腹壓痛（腸壁炎癥波及漿膜層）、便血（提示黏膜潰瘍深度達血管層）；營養(yǎng)狀態(tài)：BMI17.2（正常18.5-23.9），血清前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示重度營養(yǎng)不良；感染風險：發(fā)熱、WBC及CRP升高，結(jié)合腸壁潰瘍，需警惕腹腔膿腫或敗血癥。癥狀動態(tài)觀察我們建立了“1小時-4小時-24小時”觀察表：1小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測生命體征，4小時內(nèi)記錄腹瀉次數(shù)、性狀、量（小林入院后前4小時腹瀉6次，總量約1200ml），24小時內(nèi)追蹤血便量、腹痛性質(zhì)變化（是否出現(xiàn)肌緊張、反跳痛，排除腸穿孔）。心理與社會支持評估小林是程序員，發(fā)病前剛晉升主管，此次發(fā)病正值項目關(guān)鍵期。他反復說：“我耽誤了項目，同事會怎么看我？”“家里房貸還沒還完……”焦慮自評量表（GAD-7）評分14分（中度焦慮），且對“激素治療是否影響工作”“是否需要手術(shù)”存在認知偏差。評估結(jié)束時，我在護理記錄里寫：“患者處于疾病高危期，需優(yōu)先糾正休克、控制炎癥，同時關(guān)注心理應激對病情的負反饋?！?4護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體液不足與腹瀉、便血導致大量體液丟失，攝入不足有關(guān)依據(jù)：BP下降、HR增快、尿量減少（入院4小時尿量僅150ml）、皮膚彈性差（捏起手背皮膚后3秒復原）。急性疼痛（腹痛）與腸壁炎癥、潰瘍刺激及腸痙攣有關(guān)4.潛在并發(fā)癥（腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、腹腔膿腫）與重度活動期腸壁炎癥、潰瘍深度有關(guān)依據(jù)：VAS評分7分，蜷曲體位，拒絕觸診腹部。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與長期腹瀉、消化吸收障礙、攝入不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：BMI17.2，Hb82g/L，前白蛋白降低，3天未正常進食。依據(jù)：HBI10分，腹CT提示腸壁增厚、周圍脂肪間隙模糊。焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后及社會角色缺失有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分14分，反復詢問“能不能治好”“會不會留后遺癥”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——體液不足會加重循環(huán)障礙，影響腸黏膜血供；疼痛會抑制患者進食，加劇營養(yǎng)不良；而焦慮則可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（如皮質(zhì)醇升高）進一步激活腸道炎癥。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)樾×种贫恕?2小時急救-2周鞏固-1月維持”的分層護理目標，措施聚焦“穩(wěn)生命、控癥狀、防并發(fā)癥、強支持”。首要目標：糾正體液不足（24小時內(nèi)）措施：快速補液：遵醫(yī)囑予林格液1000ml（30分鐘內(nèi)泵入），后按“先鹽后糖、先快后慢”原則補充（前8小時補總液量的1/2，約2500ml）；監(jiān)測指標：每小時記錄尿量（目標≥0.5ml/kg/h，小林體重60kg，目標≥30ml/h），每2小時測BP、HR（目標BP≥100/70mmHg，HR≤100次/分）；動態(tài)評估：觀察皮膚彈性、口唇濕潤度（入院6小時后，小林手背皮膚復原時間縮短至1秒，尿量40ml/h，BP105/70mmHg，初步達標）。關(guān)鍵目標：緩解疼痛（48小時內(nèi)VAS≤3分）措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予奧曲肽（抑制腸道分泌，減輕腸腔壓力）、山莨菪堿（緩解痙攣），疼痛加劇時予帕瑞昔布（非甾體類，避免影響腸道血流）；非藥物干預：指導屈膝側(cè)臥位（減輕腹肌緊張），腹部溫敷（40℃熱毛巾，避開右下腹壓痛區(qū)），播放輕音樂（小林喜歡的電子樂，轉(zhuǎn)移注意力）；效果評價：入院12小時，VAS評分降至5分；24小時，降至3分（患者自述“能忍了，不用一直蜷著”）。關(guān)鍵目標：緩解疼痛（48小時內(nèi)VAS≤3分）（三）基礎目標：改善營養(yǎng)狀態(tài)（2周內(nèi)前白蛋白≥200mg/L）措施：腸外營養(yǎng)（PN）：入院前3天予全胃腸外營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳，熱卡25kcal/kg/d）；過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：待腹瀉次數(shù)≤5次/日、無血便時，予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），從50ml/h（泵入）開始，逐步加量（每8小時增加25ml/h，目標100ml/h）；飲食指導：腸內(nèi)營養(yǎng)耐受后，指導“少渣、低脂、高蛋白”飲食（如蒸蛋、魚肉泥），避免乳制品、粗纖維（如芹菜）、辛辣刺激；監(jiān)測：每周測體重（小林2周內(nèi)體重從52kg增至54kg），復查前白蛋白（2周后210mg/L）。核心目標：預防并發(fā)癥（貫穿全程）腸穿孔監(jiān)測：每4小時觸診腹部（若出現(xiàn)肌緊張、反跳痛，立即報告醫(yī)生）；監(jiān)測白細胞（若WBC持續(xù)升高或突然下降，警惕穿孔后感染擴散）；中毒性巨結(jié)腸監(jiān)測：觀察腹脹程度（用軟尺每日測量腹圍，小林入院時腹圍88cm，3天后85cm），聽診腸鳴音（若腸鳴音減弱或消失，提示腸麻痹）；腹腔膿腫監(jiān)測：每日測體溫（小林入院3天后體溫降至37.5℃，5天后正常），復查腹CT（1周后提示腸周滲出減少）。321長期目標：緩解焦慮（1月內(nèi)GAD-7≤7分）措施：認知干預：用“示意圖+案例”講解克羅恩?。ā澳哪c道像被小火慢烤的面包，現(xiàn)在需要‘澆水’（補液）、‘滅火’（抗炎）”），糾正“絕癥”誤區(qū)；社會支持：聯(lián)系其主管（經(jīng)家屬同意），說明病情需2-3月治療，項目已交接；安排同病室恢復期患者分享經(jīng)驗（一位32歲的老師說：“我現(xiàn)在每天吃藥，正常上班，還能跑半馬”）；放松訓練：教小林“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘（他說“這比打游戲還解壓”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理克羅恩病急危重癥的并發(fā)癥如同“定時炸彈”，我們總結(jié)了“三看三查”法：腸梗阻——看排便、查腸鳴腸梗阻是CD最常見并發(fā)癥（發(fā)生率25%-30%），多因腸壁纖維化狹窄或炎癥水腫導致。觀察要點：停止排氣排便、腹脹加劇、腸鳴音高亢（金屬音）；護理措施：立即禁食、胃腸減壓（小林入院第4天出現(xiàn)腹脹加重，腸鳴音12次/分伴氣過水聲，予胃腸減壓后引出淡綠色液體200ml，癥狀緩解）；記錄24小時出入量（重點關(guān)注胃管引流量）；協(xié)助半臥位（減輕膈肌壓迫）。腸穿孔——看體征、查指標腸穿孔死亡率高達10%-20%，多發(fā)生于深大潰瘍或腸腔壓力驟增時（如劇烈嘔吐、用力排便）。觀察要點：突然劇烈腹痛（刀割樣）、全腹壓痛反跳痛（板狀腹）、體溫驟升（>39℃）、WBC>15×10?/L或<4×10?/L；護理措施：立即禁飲禁食、備血（小林入院期間我們反復強調(diào)“想排便先喊護士，別用力”）；開放靜脈雙通道（擴容+抗生素）；做好術(shù)前準備（備皮、藥敏試驗）。腹腔膿腫——看體溫、查影像腹腔膿腫多因腸壁潰瘍穿透至腸周組織，形成包裹性感染。觀察要點：持續(xù)低熱（37.5-38.5℃）、右下腹可觸及包塊（壓痛）、CRP持續(xù)升高；護理措施：協(xié)助醫(yī)生行超聲引導下穿刺引流（若膿腫>5cm）；保持引流管通暢（記錄性狀、量，小林未發(fā)生此并發(fā)癥）；加強營養(yǎng)（高蛋白飲食促進愈合）。記得有天夜班，小林突然說：“護士，我肚子右邊好像鼓了個包?！蔽伊⒖逃|診，發(fā)現(xiàn)右下腹有一約5cm×3cm的包塊（質(zhì)軟、壓痛），立即通知醫(yī)生。急查腹超聲提示“腸周積液”，予頭孢哌酮抗感染后，3天包塊消失——這就是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的意義。07健康教育健康教育克羅恩病是“終身管理”的疾病，健康教育不是出院前的“最后一課”，而是貫穿住院全程的“接力賽”。我們?yōu)樾×种贫恕叭A段教育”：1.急性期（住院1-7天）——“保命”教育核心內(nèi)容：飲食：“能喝什么？”（口服補液鹽、米湯）；“絕對不能吃什么？”（火鍋、冰飲、堅果）；用藥：“激素（潑尼松）要空腹吃，不能突然?！?；“生物制劑（阿達木單抗）需要定期打，可能有感冒樣副作用”；報警癥狀：“出現(xiàn)哪些情況必須馬上來醫(yī)院？”（血便>100ml/次、持續(xù)嘔吐、不能排便）。健康教育2.緩解期（出院1-3月）——“穩(wěn)控”教育核心內(nèi)容：自我監(jiān)測：“每天記‘三筆賬’”（腹瀉次數(shù)、腹痛評分、體重變化）；生活方式：“壓力大時做什么？”（冥想、散步，避免熬夜）；“運動選什么？”（瑜伽、慢跑，避免劇烈對抗）；復查計劃：“1月后查血常規(guī)、CRP，3月后復查腸鏡”。長期管理（3月后）——“生活重構(gòu)”教育核心內(nèi)容：心理調(diào)適：“疾病不是你的全部”（推薦閱讀《克羅恩病患者的自我療愈》）；社會回歸：“如何和同事解釋病情？”（“我需要定期治療，但不影響工作效率”）；生育指導（針對育齡期）：“病情穩(wěn)定3個月以上可以備孕”“生物制劑需提前3個月調(diào)整”。出院時，小林把我們發(fā)的“克羅恩病手冊”翻得卷了邊，說：“以前覺得這病像座山，現(xiàn)在知道只要一步步走，總能翻過去。”08總結(jié)總結(jié)從2013年第一次接觸克羅恩病，到2024年參與制定