2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥鎖骨骨折護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在急診室的走廊里，我常常能看到因外傷送來的患者——其中，鎖骨骨折并不少見。作為連接軀干與上肢的“橋梁”，鎖骨雖細（成人鎖骨平均長度約14-15cm），卻是肩帶穩(wěn)定的核心結構。它像一道“骨制項鏈”橫亙于頸胸交界處，后方緊鄰鎖骨下動靜脈、臂叢神經，前側覆蓋皮膚與淺筋膜，位置表淺卻承擔著上肢活動的力學傳導。在急危重癥場景下，鎖骨骨折往往不“單純”。車禍、高處墜落、重物砸傷……這些高能量損傷常伴隨多發(fā)傷：可能合并肋骨骨折、氣胸，或因暴力傳導導致臂叢神經牽拉；粉碎性骨折斷端甚至可能刺破皮膚，形成開放性損傷。此時，護理的意義遠不止“固定患肢”——我們要在最短時間內識別潛在風險，精準評估損傷程度，通過系統(tǒng)化干預減少并發(fā)癥，更要在疼痛、焦慮中給患者一絲“踏實感”。前言記得去年冬天，一位58歲的外賣員因急剎摔倒致左鎖骨骨折，入院時面色蒼白、左手麻木。當時我握著他冰涼的手做神經評估，他說：“護士，我就靠這手送單，不會殘了吧？”這句話讓我更深刻意識到：鎖骨骨折的護理，是技術，更是溫度。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了一位典型的急危重癥鎖骨骨折患者?；颊邚埬?，男，32歲，建筑工人，因“高處墜落致左肩疼痛、活動受限2小時”急診入院。受傷經過：患者從2米高腳手架跌落，左側肩部著地，當時即感左肩劇烈疼痛，無法抬舉上肢，無昏迷、嘔吐，無胸痛、呼吸困難。工友現(xiàn)場用三角巾簡單固定后送醫(yī)。入院時體征：T36.8℃，P92次/分（稍快，與疼痛相關），R20次/分，BP135/85mmHg；神清，急性痛苦面容，左鎖骨區(qū)腫脹明顯，可觸及骨擦感，局部皮膚可見3cm×2cm挫傷，無活動性出血；左上肢垂于體側，主動抬舉不能，被動活動時疼痛加?。╒AS評分7分）；左手橈動脈搏動可及（1+，稍弱于右側），手指皮膚溫度正常，拇指、示指感覺減退（考慮臂叢神經分支受壓）。病例介紹輔助檢查：左鎖骨正位X線示“左鎖骨中段粉碎性骨折，斷端重疊移位約1.5cm”；胸部CT未見肋骨骨折及氣胸；上肢神經肌電圖提示“左側臂叢神經上干輕度損傷”。初步處理：急診予三角巾懸吊制動，靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg鎮(zhèn)痛，低分子肝素4000IU抗凝（預防深靜脈血栓），收入重癥監(jiān)護室觀察。這個病例之所以典型，在于它集中體現(xiàn)了急危重癥鎖骨骨折的特點：高能量損傷、合并神經損傷、需動態(tài)觀察病情變化。后續(xù)護理的每一步，都要圍繞“穩(wěn)生命、控損傷、促康復”展開。01020303護理評估護理評估面對張某這樣的患者，我們的護理評估必須“快而全”——既要在5-10分鐘內完成初始評估，又要在24小時內動態(tài)復核，避免遺漏隱匿損傷。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好；此次受傷為意外墜落，無癲癇等突發(fā)疾病史（排除病理性骨折可能）；受傷后未自行服用藥物，現(xiàn)場固定及時（降低二次損傷風險）。身體評估（重點）生命體征：入院時心率偏快（92次/分），與疼痛應激相關；呼吸、血壓正常，提示無嚴重失血或胸肺損傷。局部體征：左鎖骨區(qū)腫脹、瘀斑、骨擦感，符合粉碎性骨折表現(xiàn)；需特別注意腫脹程度——若24小時內腫脹進行性加重，可能提示深部血腫或血管損傷。神經血管功能：這是鎖骨骨折護理評估的“關鍵點”。我們重點檢查了：①橈動脈搏動（雙側對比，張某左側稍弱但存在，排除動脈斷裂）；②手指感覺（拇指、示指麻木，對應臂叢神經上干支配區(qū)，與肌電圖結果一致）；③手指活動（拇指外展、示指背伸可完成，但肌力4級，提示神經損傷為可逆性）。合并傷排查：胸部觸診無壓痛，呼吸音清，排除肋骨骨折；腹部軟，無壓痛，排除肝脾損傷（高墜傷常見合并傷）。心理社會評估張某是家庭主要經濟來源，入院時反復詢問“多久能復工”“會不會留后遺癥”，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。妻子陪同但情緒緊張，對護理配合度高，但缺乏骨折康復知識。評估結束后，我在護理記錄里寫：“患者存在明確神經損傷表現(xiàn)，需重點觀察肢體血運及感覺變化；疼痛管理與心理支持是近期護理重點。”04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結果，我們梳理出以下5項核心護理診斷，優(yōu)先級按“危及生命—影響功能—心理需求”排序：急性疼痛與骨折斷端刺激、周圍組織損傷及神經受壓有關（VAS評分7分，影響睡眠與活動）。軀體活動障礙與骨折固定、疼痛及神經損傷導致的上肢功能受限有關（左上肢主動活動不能）。有皮膚完整性受損的危險與骨折部位腫脹、外固定（三角巾）壓迫及挫傷創(chuàng)面有關（局部皮膚挫傷，腫脹可能加重壓迫）。潛在并發(fā)癥：血管/神經損傷加重、深靜脈血栓、肺部感染（存在臂叢神經損傷基礎，長期制動增加血栓風險，疼痛抑制咳嗽可能導致肺不張）。護理診斷焦慮與擔心預后、經濟負擔及缺乏康復知識有關（GAD-7評分12分）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛會加重焦慮，焦慮可能影響康復依從性；活動障礙若不及時干預，可能導致關節(jié)僵硬；而皮膚問題處理不當，可能引發(fā)感染，進一步延長病程。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時-2周-1個月”分階段目標，并細化了具體措施。1.急性疼痛管理（目標：24小時內VAS≤3分，48小時內≤2分）藥物干預：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉（非甾體類，抑制炎癥痛）靜脈滴注q12h，聯(lián)合口服塞來昔布200mgbid（注意胃腸道反應，觀察大便顏色）；若VAS＞4分，臨時加用鹽酸曲馬多50mg口服（避免阿片類藥物依賴）。非藥物干預：①冷敷：傷后48小時內，每2小時冰袋冷敷（包裹毛巾防凍傷）15分鐘，減輕腫脹與疼痛；②體位調整：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30），患側肩部墊軟枕，減少斷端移位刺激；③分散注意力：播放患者喜歡的音樂（他愛聽評書），指導妻子與其聊天，轉移疼痛關注。效果評價：入院6小時后，張某主訴疼痛降至5分；12小時后VAS3分，能安靜入睡。護理目標與措施2.軀體活動障礙（目標：1周內恢復肩、肘關節(jié)主動活動，2周內完成“鐘擺運動”）早期（0-3天）：制動為主，鼓勵手指、腕關節(jié)主動活動（握拳-伸指-腕背伸，每小時5分鐘），促進血液循環(huán)，預防肌肉萎縮。中期（4-10天）：疼痛緩解后，指導“被動+主動”活動：①家屬協(xié)助下，緩慢前屈、后伸肘關節(jié)（角度＜90）；②患側肩部做“聳肩”動作（收縮斜方肌，避免斷端移位）。后期（11天-1個月）：逐步過渡到肩關節(jié)鐘擺運動（彎腰90，患肢自然下垂，做順時針、逆時針畫圈，每天3組，每組10次），避免肩袖粘連。皮膚完整性維護（目標：住院期間無壓瘡、感染）挫傷創(chuàng)面處理：用0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面，碘伏消毒，覆蓋無菌紗布，每日換藥1次（觀察滲液、紅腫情況，張某創(chuàng)面3天后結痂）。外固定護理：三角巾懸吊時，在腋下墊軟棉墊（防皮膚摩擦），每2小時檢查一次固定松緊（以能插入1指為宜）；觀察受壓部位皮膚顏色（張某鎖骨區(qū)皮膚無發(fā)白、紫紺）。全身皮膚管理：協(xié)助每2小時翻身（健側臥位為主），骨突處（骶尾、足跟）涂抹賽膚潤，預防壓瘡。4.并發(fā)癥預防（目標：住院期間無深靜脈血栓、神經損傷加重、肺部感染）血管神經觀察：每4小時檢查橈動脈搏動（兩側對比）、手指皮膚溫度及感覺（用棉簽輕觸指尖，問“是否有感覺”）；若出現(xiàn)搏動消失、皮膚蒼白/紫紺、麻木范圍擴大，立即通知醫(yī)生（張某住院期間未出現(xiàn)上述情況）。皮膚完整性維護（目標：住院期間無壓瘡、感染）深靜脈血栓（DVT）預防：①機械預防：使用間歇性氣壓治療（每天2次，每次30分鐘）；②藥物預防：低分子肝素4000IU皮下注射qd（監(jiān)測凝血功能，APTT維持在正常1.5倍內）；③早期活動：鼓勵患者床上翻身、踝泵運動（勾腳-伸腳，每小時10次）。肺部護理：指導“深呼吸-咳嗽”訓練：深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽（手按患側肩部減輕震動痛）；每日霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）2次，稀釋痰液；聽診雙肺呼吸音（張某未出現(xiàn)濕啰音）。皮膚完整性維護（目標：住院期間無壓瘡、感染）5.焦慮干預（目標：3天內GAD-7評分≤7分）信息支持：用手機展示類似患者康復案例（骨折愈合后正常工作的圖片），解釋“鎖骨骨折愈合率高，神經損傷多可恢復”；用模型講解骨折固定原理（“斷端會慢慢長在一起，就像接樹枝需要時間”）。情感支持：允許妻子24小時陪護，鼓勵其參與護理（如協(xié)助翻身、遞水杯）；我每日晨間護理時會多停留5分鐘，聽他說“家里孩子等他回家”，回應“您配合治療，很快就能抱孩子了”。認知調整：制定“康復日歷”，標注“3天疼痛減輕”“1周開始動胳膊”“1個月復查X線”，讓他看到明確的進度（張某說“看著日歷，心里踏實多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理鎖骨骨折的并發(fā)癥雖不似顱腦、胸腹損傷“致命”，但處理不當可能遺留功能障礙。結合張某的情況，我們重點關注以下4類：血管/神經損傷加重觀察要點：患肢皮膚溫度驟降（較健側低2℃以上）、蒼白或紫紺、橈動脈搏動消失（觸診不清）、手指感覺減退范圍擴大（如從拇指波及整個手背）、肌力驟降（無法完成握拳）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，協(xié)助行血管超聲或CTA（CT血管造影）明確血管損傷；神經損傷加重時，需考慮是否因血腫壓迫，必要時手術探查。內固定物相關并發(fā)癥（若手術）張某因骨折移位明顯，入院第3天接受了“切開復位鋼板內固定術”。術后需觀察：①切口滲血（每2小時查看敷料，若滲血＞50ml/小時，提示活動性出血）；②局部異?；顒樱ㄓ|診鋼板位置，若有“彈響”，可能鋼板松動）；③感染跡象（體溫持續(xù)＞38.5℃，切口紅腫、滲液，需加強換藥，必要時取分泌物培養(yǎng)）。肩關節(jié)僵硬這是最常見的遠期并發(fā)癥，多因制動過久或功能鍛煉不足導致。護理關鍵是“早活動、慢加量”：術后第2天即指導手指、腕關節(jié)活動；術后1周開始被動肩關節(jié)前屈（＜90）；術后2周在康復治療師指導下做“爬墻”動作（手指沿墻面緩慢上移，每天記錄高度）。深靜脈血栓（DVT）鎖骨骨折患者因上肢制動，DVT發(fā)生率約5%-10%（下肢DVT更常見，但上肢也需警惕）。觀察重點是：患肢腫脹（周徑比對側粗2cm以上）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，需警惕肺栓塞（PE）。護理上除了前面提到的機械+藥物預防，還需告知患者“不要長時間下垂患肢，睡眠時用軟枕墊高”。07健康教育健康教育出院前1天，張某握著我的手說：“護士，我回家該注意啥？”這是健康教育的最佳時機——內容要具體、易記，避免“空泛說教”。體位與制動睡眠時取平臥位，雙肩下墊薄枕（保持肩部后伸，利于骨折對位）；避免患側臥位（壓迫骨折處）。外出時繼續(xù)用三角巾懸吊（術后4周內），避免患肢提重物（＜2kg）、做“搭肩”動作（如拍對側肩膀）。功能鍛煉指導術后4-6周：重點練習肩關節(jié)外展、內旋（如用健側手輔助患側手摸對側耳朵），每天3組，每組10次，以“微痛不腫”為度。術后6-8周：增加抗阻訓練（用彈力帶做外展、前屈動作），促進肌肉力量恢復。術后3個月：復查X線顯示骨痂生長良好后，可逐步恢復輕體力勞動（如端碗、擦桌子），6個月內避免重體力活（如搬磚）。用藥與復診若出現(xiàn)切口紅腫、滲液，或患肢突然腫脹、疼痛加劇，立即返院。復診時間：術后1個月（查X線看骨痂）、3個月（評估肩關節(jié)功能）、6個月（確認骨折完全愈合）。繼續(xù)口服鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）、維生素D（800IUqd）促進骨愈合，胃不好的患者可飯后服用。心理與生活No.3鼓勵回歸家庭角色（如陪孩子玩、幫妻子做飯），但避免“急于證明自己”（如過早提重物）。飲食上多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高纖維（蔬菜、水果）食物，戒煙（吸煙會影響骨愈合）。最后，我給了張某一張“康復小貼士”卡片，上面寫著：“骨折愈合像種子發(fā)芽，需要時間和耐心。你每做一次鍛煉，都是在給骨頭‘施肥’?！彼χf：“我一定好好‘施肥’！”No.2No.108總結總結從張某入院時的焦慮無措，到出院時能自己用患側手端水杯，這段護理歷程讓我更深切體會到：鎖骨骨折的護理，是“技術+溫度”的結合。