一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)安寧療護核心技術(shù)口腔保健技巧應(yīng)用案例分析報告課件01前言前言作為一名在安寧療護病房工作了8年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“疼痛管理、癥狀控制和尊嚴維護，是安寧療護的三根支柱。”而在這三根支柱中，口腔保健往往是最容易被忽視卻又最能直接影響患者舒適度的環(huán)節(jié)。我曾見過晚期患者因口腔干燥不敢說話，因潰瘍疼痛拒絕進食，因異味產(chǎn)生自卑情緒——這些看似“小問題”，卻像細沙一樣，一點點磨蝕著他們本就脆弱的生命質(zhì)量。近年來，隨著安寧療護理念的普及，我們團隊逐漸意識到：口腔不僅僅是進食和語言的器官，更是患者與外界連接的“情感窗口”。清潔濕潤的口腔、無異味的呼吸、能正常閉合的口唇，這些細節(jié)能讓患者更愿意與家屬交流，更有尊嚴地接受照護。今天要分享的案例，正是一位晚期腫瘤患者通過系統(tǒng)口腔保健干預(yù)后，生活質(zhì)量顯著提升的真實故事。希望通過這個案例，能讓更多同行關(guān)注安寧療護中的口腔護理細節(jié)，讓技術(shù)更有溫度。02病例介紹病例介紹患者張奶奶，女，82歲，2023年5月因“右肺腺癌IV期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）”入住我院安寧療護病房。入院時主訴：“嘴里像含了棉花，吃飯沒味道，說話都費勁?！奔覍傺a充：“最近一周老太太總用手摳嘴，夜里睡不踏實，白天也不愿意和我們說話了?！辈轶w：神志清楚，ECOG評分4分（生活不能自理，需臥床），KPS評分40分（嚴重失能）；雙側(cè)頰黏膜可見散在充血點，左側(cè)舌緣有0.5cm×0.3cm潰瘍面，表面覆白色偽膜；舌苔厚膩呈黃白色，可刮除；唾液分泌極少，口唇干燥皸裂，唇角有陳舊性血痂；全口無天然牙，佩戴活動義齒，但因疼痛拒絕佩戴；張口度約2橫指（3cm），吞咽反射減弱，偶有嗆咳?；A(chǔ)疾?。焊哐獕翰?0年（規(guī)律服用氨氯地平）、2型糖尿病5年（胰島素控制，空腹血糖7-9mmol/L）；長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥（羥考酮緩釋片40mgbid），近2周因疼痛加劇加用芬太尼透皮貼劑。03護理評估護理評估拿到張奶奶的病例后，我和責(zé)任護士用了3天時間完成系統(tǒng)評估，內(nèi)容涵蓋口腔局部、全身狀況及心理社會因素?？谇痪植吭u估主觀癥狀：患者主訴“口干（持續(xù)2周，夜間加重）、進食時口腔灼痛（VAS評分4分）、味覺減退”；客觀體征：黏膜干燥度（WHO口腔干燥評估量表評分3分，重度干燥）、潰瘍面積及滲出（左側(cè)舌緣潰瘍，觸痛陽性）、舌苔厚度（Bass刷牙法舌苔評分3分，厚膩）、唾液流率（刺激性唾液流率0.1ml/min，顯著低于正常0.5-1.5ml/min）；義齒情況：活動義齒基托邊緣與黏膜貼合度差（因長期未佩戴導(dǎo)致牙槽嵴萎縮），表面有食物殘渣附著。全身狀況評估藥物因素：阿片類藥物（抑制唾液腺分泌）、降壓藥（氨氯地平可能加重口干）、高血糖（影響?zhàn)つば迯?fù)）；營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白32g/L（低蛋白血癥），前白蛋白150mg/L（中度營養(yǎng)不良），經(jīng)口攝入量僅為正常的30%（以流質(zhì)為主）；功能狀態(tài)：吞咽反射減弱（洼田飲水試驗4級，存在誤吸風(fēng)險），肢體活動受限（僅能床上平移）。心理社會因素家屬（女兒、孫子）因“不知道怎么幫老太太清潔口腔”產(chǎn)生愧疚感，患者因“說話有味道”拒絕與孫子互動，存在社交退縮行為。04護理診斷護理診斷1基于NANDA國際護理診斷標準，結(jié)合安寧療護“舒適優(yōu)先”原則，我們梳理出以下核心問題：2口腔黏膜完整性受損（與藥物性口干、高血糖、義齒刺激有關(guān)）：依據(jù)為舌緣潰瘍、頰黏膜充血；3舒適的改變：口干、疼痛（與唾液分泌減少、潰瘍刺激有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴VAS評分4分，夜間因口干覺醒；6社交障礙（與口腔異味、疼痛不敢說話有關(guān)）：依據(jù)為拒絕與孫子互動，家屬反饋“老太太總用被子蒙臉”。5知識缺乏（家屬）：缺乏晚期患者口腔護理技巧及觀察要點；4潛在并發(fā)癥：口腔感染/誤吸（與黏膜破損、吞咽反射減弱有關(guān)）：依據(jù)為糖尿病史、唾液流率低、洼田試驗4級；05護理目標與措施護理目標與措施我們以“48小時內(nèi)緩解口干疼痛、72小時內(nèi)控制潰瘍進展、1周內(nèi)建立家屬照護信心”為短期目標，以“提升患者舒適度、維持口腔基本功能、促進情感連接”為長期目標，制定了個性化干預(yù)方案?？谇痪植孔o理：精準干預(yù)，緩解癥狀清潔與保濕：每日4次（晨起、餐后、睡前、夜間覺醒時）口腔護理，使用37℃生理鹽水（50ml+5%碳酸氫鈉5ml調(diào)節(jié)pH至7.0-7.5，抑制真菌）浸濕的無菌紗布（替代棉球，減少摩擦），沿牙齦-頰黏膜-舌面-上顎順序擦拭，重點清潔潰瘍周圍（動作輕緩，避免出血）。擦拭后，用棉簽蘸取維生素E油（或醫(yī)用甘油）涂抹口唇及頰黏膜，保持濕潤。（注：張奶奶曾因棉球纖維殘留抗拒護理，改用紗布后配合度從30%提升至80%。）潰瘍處理：潰瘍面用生理鹽水沖洗后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠（促進修復(fù)），聯(lián)合0.5%利多卡因凝膠（餐前30分鐘使用，緩解進食疼痛）。夜間加用含透明質(zhì)酸的口腔噴霧（每2小時1次），減少黏膜暴露干燥。唾液刺激：因患者吞咽困難，避免含服酸性糖果（誤吸風(fēng)險），改用無糖檸檬味口含棒（含檸檬酸0.1%，刺激唾液腺），每次含30秒后取出，每日3-4次。全身協(xié)同干預(yù)：消除誘因，促進修復(fù)藥物調(diào)整：與醫(yī)生溝通后，將羥考酮改為緩釋片與即釋片交替使用（減少持續(xù)抑制唾液分泌），監(jiān)測血糖（調(diào)整胰島素劑量，空腹控制在6-8mmol/L）；營養(yǎng)支持：經(jīng)鼻飼補充高蛋白流質(zhì)（乳清蛋白+短肽制劑），同時用棉簽蘸取稀釋的果汁（蘋果汁1:1兌水）涂抹舌尖（刺激味覺，每日3次）；體位管理：口腔護理時取30半臥位，頭偏向一側(cè)，使用吸引器及時清理分泌物（避免誤吸）。心理與社會支持：重建連接，提升尊嚴家屬培訓(xùn)：手把手教女兒用“指套牙刷”（戴無菌手套，食指纏紗布）為母親清潔口腔，強調(diào)“動作比工具更重要”——輕、慢、穩(wěn)；情感互動：鼓勵孫子用棉簽蘸水輕擦奶奶口唇（孩子參與感提升，張奶奶會笑著說“乖孫手真軟”）；環(huán)境調(diào)整：在床頭放置小型加濕器（濕度維持50%-60%），減少空調(diào)直吹，降低黏膜蒸發(fā)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理安寧療護中，并發(fā)癥預(yù)防比治療更重要。我們重點關(guān)注以下3類風(fēng)險：口腔感染表現(xiàn)：潰瘍面擴大、偽膜變厚、唾液呈膿性、體溫＞37.5℃。護理：每日觀察黏膜顏色（正常應(yīng)為淡粉色）、觸痛程度（用棉簽輕壓潰瘍周圍，患者無皺眉/退縮為改善），定期做口腔分泌物涂片（張奶奶第5天涂片提示白色念珠菌，加用制霉菌素甘油涂抹）。誤吸表現(xiàn)：護理后出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促、血氧飽和度下降。護理：嚴格控制每次擦拭的液體量（每塊紗布浸濕后擰至不滴水），操作前評估吞咽反射（輕觸咽后壁，觀察是否有干嘔），備好吸痰器（張奶奶曾在第3天護理時嗆咳，立即頭低側(cè)位，用吸痰管清理口腔，未發(fā)生吸入性肺炎）。出血表現(xiàn)：黏膜擦拭后有新鮮血跡、唾液帶血。護理：避免使用硬毛牙刷，改用軟紗布；若出血不止，用無菌紗布加壓3分鐘（張奶奶因血小板正常，僅在首次護理時少量滲血，后續(xù)未再發(fā)生）。07健康教育健康教育安寧療護的終點是“全人照護”，家屬是延續(xù)護理的關(guān)鍵。我們通過“示范-練習(xí)-反饋”三步法，幫助張奶奶的女兒掌握核心技巧：日常護理要點頻率：清醒時每2小時用濕紗布輕擦口唇（夜間每4小時1次）；工具選擇：避免酒精類漱口水（加重干燥），推薦生理鹽水或含透明質(zhì)酸的口腔護理液；異常識別：“三看”——看黏膜是否有新潰瘍、看唾液是否變稠發(fā)黃、看患者是否拒絕任何口腔接觸（可能提示疼痛加重）。020301情感支持技巧溝通時機：選擇患者精神較好時（如上午10點）進行口腔護理，邊做邊聊“今天擦完嘴，咱們嘗嘗孫子榨的蘋果汁？”；正向反饋：患者配合時及時鼓勵“奶奶真厲害，今天又堅持了2分鐘！”；家庭分工：讓孫子負責(zé)準備護理工具（拿紗布、倒溫水），增強參與感。08總結(jié)總結(jié)張奶奶的護理周期持續(xù)了28天，這28天里，我們見證了她的變化：第3天，潰瘍面開始縮小，愿意含一口溫水漱口；第7天，能和孫子說“想吃軟乎的雞蛋羹”；第14天，夜間因口干覺醒次數(shù)從4次減至1次；直到最后離世前，她的口腔始終保持清潔無異味，女兒說：“媽走的時候，嘴是閉著的，不像之前總張著干巴著，應(yīng)該舒服多了。”這個案例讓我更深切地體會到：安寧療護的口腔保健不是簡單的“擦嘴”，而是一場“以患者為中心”的系統(tǒng)工程——它需要我們既掌握黏膜護理的專業(yè)技巧，又能理解患者對尊嚴的渴望；既關(guān)