公立醫(yī)院醫(yī)保申報(bào)流程操作手冊一、手冊目的與適用范圍本手冊旨在規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)保申報(bào)操作流程，幫助醫(yī)護(hù)人員、財(cái)務(wù)人員及患者（家屬）清晰掌握醫(yī)保申報(bào)全流程要點(diǎn)，確保醫(yī)保報(bào)銷工作合規(guī)、高效開展，保障患者醫(yī)保權(quán)益的同時(shí)，提升醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化水平。本手冊適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含新農(nóng)合）參?；颊咴诠⑨t(yī)院的門診、住院、特殊病種及異地就醫(yī)醫(yī)保申報(bào)工作，涵蓋申報(bào)準(zhǔn)備、流程操作、注意事項(xiàng)及常見問題處理等內(nèi)容。二、醫(yī)保申報(bào)前期準(zhǔn)備（一）患者端材料準(zhǔn)備1.基礎(chǔ)材料：參保患者需攜帶本人醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、有效身份證件（身份證、戶口本等，兒童可提供出生證明）。2.診療相關(guān)材料：門診申報(bào)：需提供門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如血常規(guī)、CT報(bào)告等）、藥品/診療項(xiàng)目費(fèi)用清單（由醫(yī)院收費(fèi)窗口或自助機(jī)打?。Ｗ≡荷陥?bào)：需提供住院證（醫(yī)生開具）、住院病歷（出院后可復(fù)?。?、費(fèi)用總清單（出院時(shí)醫(yī)院提供）、診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）。特殊病種申報(bào)：除上述材料外，還需提供特殊病種診斷證明（由指定?？漆t(yī)生開具，需注明病種類型）、相關(guān)檢查報(bào)告（如慢性病的長期隨訪報(bào)告、大病的病理診斷報(bào)告等）。（二）醫(yī)院端準(zhǔn)備要求1.醫(yī)保資質(zhì)與系統(tǒng)對接：醫(yī)院需具備醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，并完成醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保平臺(tái)的對接，確保申報(bào)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸。2.人員培訓(xùn)：醫(yī)保專員、收費(fèi)員、臨床醫(yī)護(hù)人員需熟悉醫(yī)保政策（如報(bào)銷目錄、比例、時(shí)限），并掌握系統(tǒng)操作流程（如醫(yī)保登記、費(fèi)用上傳、結(jié)算審核）。三、門診醫(yī)保申報(bào)流程（一）就診與診療確認(rèn)患者持醫(yī)?？?電子憑證到門診掛號，經(jīng)醫(yī)生診斷后開具檢查、檢驗(yàn)或藥品處方。醫(yī)生需確認(rèn)診療項(xiàng)目、藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)（可通過醫(yī)保系統(tǒng)或目錄手冊查詢），避免開具醫(yī)保不予支付的項(xiàng)目。（二）費(fèi)用結(jié)算與醫(yī)保報(bào)銷1.患者攜帶處方、檢查單等憑證到收費(fèi)窗口（或自助機(jī)）繳費(fèi)，收費(fèi)員通過醫(yī)保系統(tǒng)讀取患者醫(yī)保信息，核對參保狀態(tài)（是否正常繳費(fèi)、是否在待遇期內(nèi)）。2.系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額（公式：報(bào)銷金額=（符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例，具體比例按當(dāng)?shù)卣呒搬t(yī)院級別執(zhí)行），患者只需支付個(gè)人自付部分（自付金額=總費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷金額）。3.繳費(fèi)完成后，收費(fèi)窗口提供醫(yī)保結(jié)算單（注明報(bào)銷金額、自付金額），患者需妥善保存作為報(bào)銷憑證（部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，無需額外提交材料）。四、住院醫(yī)保申報(bào)流程（一）入院醫(yī)保登記1.患者入院時(shí)，需向住院部提交醫(yī)保卡/電子憑證、身份證，填寫《醫(yī)保住院登記表》（注明參保類型、異地就醫(yī)備案情況等）。2.住院處工作人員通過醫(yī)保系統(tǒng)驗(yàn)證患者參保信息，確認(rèn)是否符合住院報(bào)銷條件（如是否達(dá)到起付線、是否屬于重復(fù)住院等），完成醫(yī)保入院登記（系統(tǒng)生成唯一住院號，關(guān)聯(lián)醫(yī)保報(bào)銷）。（二）住院期間費(fèi)用管理1.臨床科室需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范，合理用藥、檢查（優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目），并在醫(yī)囑中注明“醫(yī)保支付”或“自費(fèi)”。2.住院部每日（或定期）生成住院費(fèi)用清單，患者可通過病房終端、自助機(jī)或護(hù)士站查詢，確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)是否準(zhǔn)確（如發(fā)現(xiàn)自費(fèi)項(xiàng)目，需及時(shí)與醫(yī)生溝通）。（三）出院醫(yī)保結(jié)算1.患者出院前，醫(yī)生開具出院診斷證明、出院醫(yī)囑，并完成病歷歸檔。2.住院部將患者住院期間的所有費(fèi)用明細(xì)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用審核（檢查是否存在超目錄用藥、過度診療等違規(guī)行為）。3.審核通過后，患者到住院收費(fèi)處辦理結(jié)算，系統(tǒng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額（公式：報(bào)銷金額=（總費(fèi)用-起付線-自費(fèi)項(xiàng)目-乙類項(xiàng)目自付部分）×報(bào)銷比例），患者支付個(gè)人自付部分后，即可出院。4.醫(yī)院提供醫(yī)保結(jié)算單、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用總清單（加蓋公章），患者需留存以備后續(xù)查詢或異地報(bào)銷使用。五、特殊病種（慢性病、大?。┽t(yī)保申報(bào)流程（一）病種認(rèn)定申請1.患者到指定專科門診（如糖尿病到內(nèi)分泌科、腫瘤到腫瘤科）就診，由?？漆t(yī)生評估是否符合特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局發(fā)布的《特殊病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》）。2.醫(yī)生開具特殊病種診斷證明，并附相關(guān)檢查報(bào)告（如近3個(gè)月的血糖監(jiān)測報(bào)告、病理活檢報(bào)告等），患者填寫《特殊病種醫(yī)保認(rèn)定申請表》。（二）認(rèn)定審核與備案1.醫(yī)院醫(yī)?？剖占颊呱暾埐牧?，提交至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或通過醫(yī)保系統(tǒng)線上提交）。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5-10個(gè)工作日內(nèi)完成審核（需現(xiàn)場評估的病種，會(huì)通知患者到指定醫(yī)院復(fù)查），審核通過后，患者獲得《特殊病種醫(yī)保待遇證》（或電子憑證）。（三）特殊病種治療與報(bào)銷1.患者持《待遇證》到定點(diǎn)醫(yī)院（或藥店）就診、購藥，醫(yī)生需優(yōu)先選擇特殊病種醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目。2.報(bào)銷流程與門診/住院類似，但報(bào)銷比例更高（如慢性病門診報(bào)銷比例可達(dá)70%-90%，大病報(bào)銷可突破普通住院封頂線），且起付線更低（部分地區(qū)取消特殊病種門診起付線）。六、異地就醫(yī)醫(yī)保申報(bào)流程（一）異地就醫(yī)備案1.線上備案：患者通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或微信公眾號，填寫《異地就醫(yī)備案表》（注明就醫(yī)地、就醫(yī)類型：臨時(shí)外出、長期居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），上傳身份證、醫(yī)保卡照片，提交后1-3個(gè)工作日完成審核。2.線下備案：患者到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，提交備案表及相關(guān)材料（如異地居住證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明），現(xiàn)場完成備案。（二）異地就醫(yī)診療與報(bào)銷1.備案成功后，患者可在就醫(yī)地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診（無需再回參保地審批），就醫(yī)流程與本地一致（掛號、診療、繳費(fèi)）。2.直接結(jié)算：若醫(yī)院支持異地醫(yī)保直接結(jié)算，患者出院時(shí)可直接在醫(yī)院收費(fèi)處完成醫(yī)保報(bào)銷（系統(tǒng)自動(dòng)按參保地政策計(jì)算報(bào)銷金額）。3.手工報(bào)銷：若醫(yī)院不支持直接結(jié)算，患者需全額墊付費(fèi)用，出院后3個(gè)月內(nèi)（部分地區(qū)為1年）攜帶住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、備案表等材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷。七、醫(yī)保申報(bào)注意事項(xiàng)（一）材料真實(shí)性與完整性所有申報(bào)材料（病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等）需真實(shí)有效，嚴(yán)禁偽造、篡改（違者將被取消醫(yī)保待遇，甚至追究法律責(zé)任）。材料需加蓋醫(yī)院公章（如診斷證明、費(fèi)用清單），復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字。（二）申報(bào)時(shí)限要求門診報(bào)銷：部分地區(qū)要求就診后1個(gè)月內(nèi)完成結(jié)算（以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)），逾期可能影響報(bào)銷。住院報(bào)銷：出院后3個(gè)月內(nèi)需完成醫(yī)保結(jié)算（直接結(jié)算的除外），手工報(bào)銷需在1年內(nèi)提交材料。特殊病種申報(bào)：需在確診后6個(gè)月內(nèi)申請認(rèn)定，逾期可能需重新提交材料。（三）醫(yī)保目錄外費(fèi)用處理醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目時(shí)，需書面告知患者（如簽署《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》），患者自愿選擇后方可使用。異地就醫(yī)時(shí)，若就醫(yī)地目錄與參保地目錄不一致，按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”執(zhí)行（即藥品/項(xiàng)目是否報(bào)銷按就醫(yī)地目錄，報(bào)銷比例、起付線按參保地政策）。八、常見問題解答（一）醫(yī)保報(bào)銷比例如何計(jì)算？報(bào)銷比例=（總費(fèi)用-起付線-自費(fèi)項(xiàng)目-乙類項(xiàng)目自付部分）×報(bào)銷比例系數(shù)。示例：某職工醫(yī)?；颊咴谌夅t(yī)院住院，總費(fèi)用1萬元，起付線800元，自費(fèi)項(xiàng)目500元，乙類項(xiàng)目自付200元，報(bào)銷比例85%，則報(bào)銷金額=（____-800-500-200）×85%=7655元，個(gè)人自付=____-7655=2345元。（二）材料丟失如何補(bǔ)辦？病歷、診斷證明：到醫(yī)院病案室或就診科室復(fù)印，加蓋“病歷復(fù)印專用章”。費(fèi)用清單：到醫(yī)院收費(fèi)處重新打印，加蓋收費(fèi)章。發(fā)票丟失：需到醫(yī)院財(cái)務(wù)科開具《發(fā)票丟失證明》，并登報(bào)聲明（部分地區(qū)可憑證明報(bào)銷）。（三）異地就醫(yī)報(bào)銷失敗的原因有哪些？未辦理異地就醫(yī)備案（或備案信息錯(cuò)誤，如就醫(yī)地、就醫(yī)類型不符）。醫(yī)院非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（