骨髓移植的協(xié)議書(shū)_第1頁(yè)
骨髓移植的協(xié)議書(shū)_第2頁(yè)
骨髓移植的協(xié)議書(shū)_第3頁(yè)
骨髓移植的協(xié)議書(shū)_第4頁(yè)
骨髓移植的協(xié)議書(shū)_第5頁(yè)
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骨髓移植的協(xié)議書(shū)甲方(供體方):姓名:性別:年齡:身份證號(hào)碼:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話(huà):乙方(受體方):姓名:性別:年齡:身份證號(hào)碼:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話(huà):鑒于乙方患有[具體疾病名稱(chēng)],需要進(jìn)行骨髓移植手術(shù)以挽救生命或改善健康狀況,甲方自愿為乙方提供骨髓移植所需的骨髓。雙方經(jīng)友好協(xié)商,依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議:一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.骨髓提供:甲方同意在符合醫(yī)學(xué)倫理和法律規(guī)定的前提下,向乙方提供自身的骨髓,用于乙方的骨髓移植手術(shù)。骨髓的采集將在具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)范的醫(yī)療程序進(jìn)行。2.醫(yī)療服務(wù)協(xié)助:甲方應(yīng)配合乙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成骨髓采集前的各項(xiàng)檢查、評(píng)估等準(zhǔn)備工作,并在骨髓采集過(guò)程中保持配合,確保采集工作順利進(jìn)行。同時(shí),甲方應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求,在術(shù)后進(jìn)行必要的恢復(fù)和觀察,以保障自身身體狀況穩(wěn)定,不影響骨髓移植的后續(xù)效果。乙方應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受骨髓移植手術(shù)及術(shù)后的康復(fù)治療,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的合法資質(zhì)和完善的醫(yī)療條件,為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),包括但不限于手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥處理等。二、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情及骨髓移植手術(shù)的相關(guān)安排,包括手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、方式等信息。在符合法律法規(guī)和醫(yī)療倫理的前提下,有權(quán)拒絕不合理的骨髓采集要求或其他違背自身意愿的行為。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、家族病史等可能影響骨髓移植的相關(guān)信息,不得隱瞞或虛報(bào)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排,按時(shí)前往進(jìn)行骨髓采集前的各項(xiàng)檢查,確保自身身體條件適合進(jìn)行骨髓捐贈(zèng)。在骨髓采集過(guò)程中,積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員,遵循醫(yī)囑,保持良好的心態(tài)和身體狀態(tài),以保證采集工作的順利進(jìn)行。采集骨髓后,按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行休息和恢復(fù),定期進(jìn)行復(fù)查,如發(fā)現(xiàn)身體出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)和乙方。未經(jīng)乙方書(shū)面同意,不得將與骨髓移植相關(guān)的任何信息泄露給第三方,否則應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求提供合格的骨髓。有權(quán)了解骨髓移植手術(shù)的詳細(xì)方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向乙方充分說(shuō)明并提供必要的咨詢(xún)服務(wù)。在骨髓移植手術(shù)過(guò)程中,有權(quán)自主選擇符合資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生為其進(jìn)行手術(shù)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)告知自身的病情、治療史、過(guò)敏史等可能影響骨髓移植的相關(guān)信息,不得隱瞞或虛報(bào)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求,配合完成骨髓移植手術(shù)前的各項(xiàng)檢查、評(píng)估等準(zhǔn)備工作,包括但不限于身體檢查、心理評(píng)估等。按照約定支付骨髓移植手術(shù)及相關(guān)治療費(fèi)用,包括但不限于甲方的交通、住宿補(bǔ)貼(如有)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。費(fèi)用明細(xì)應(yīng)在協(xié)議簽訂后由雙方共同確認(rèn),并根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行結(jié)算。在骨髓移植手術(shù)后,按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理,保持良好的生活習(xí)慣和心態(tài),積極配合康復(fù)訓(xùn)練,以提高手術(shù)成功率和康復(fù)效果。尊重甲方的意愿和隱私,不得強(qiáng)迫甲方進(jìn)行任何違背其意愿的行為。未經(jīng)甲方書(shū)面同意,不得將與甲方相關(guān)的任何信息泄露給第三方,否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范,對(duì)甲方和乙方進(jìn)行必要的檢查、評(píng)估,以確定是否適合進(jìn)行骨髓移植手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)根據(jù)甲方和乙方的具體情況,制定個(gè)性化的骨髓移植手術(shù)方案,并按照方案進(jìn)行手術(shù)操作和醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)收取合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合物價(jià)部門(mén)的規(guī)定,并在手術(shù)前向甲方和乙方明確告知。2.義務(wù)向甲方和乙方充分說(shuō)明骨髓移植手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況,提供詳細(xì)的醫(yī)療信息和咨詢(xún)服務(wù),確保雙方在充分了解的基礎(chǔ)上做出決策。嚴(yán)格遵守醫(yī)療倫理和法律法規(guī),確保骨髓采集、移植手術(shù)及后續(xù)治療過(guò)程的安全、規(guī)范、有效。配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員等,為甲方和乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。建立完善的醫(yī)療記錄檔案,對(duì)甲方的骨髓采集情況、乙方的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄,并妥善保管。在骨髓移植手術(shù)過(guò)程中,如遇緊急情況或意外事件,應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施,并告知甲方和乙方及相關(guān)家屬。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)甲方補(bǔ)貼費(fèi)用(如有):包括甲方因前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨髓采集及術(shù)后復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用等,具體金額為[X]元。該費(fèi)用由乙方在協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)支付給甲方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用:包括骨髓采集費(fèi)用、骨髓移植手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理費(fèi)用、藥品費(fèi)用等,預(yù)計(jì)總金額為[X]元。該費(fèi)用由乙方按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)通知,直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.支付方式乙方應(yīng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付上述費(fèi)用。甲方的銀行賬戶(hù)信息為:開(kāi)戶(hù)銀行[銀行名稱(chēng)],賬號(hào)[賬號(hào)號(hào)碼],戶(hù)名[甲方姓名];醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬戶(hù)信息為:開(kāi)戶(hù)銀行[銀行名稱(chēng)],賬號(hào)[賬號(hào)號(hào)碼],戶(hù)名[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]。對(duì)于甲方補(bǔ)貼費(fèi)用,乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)完成轉(zhuǎn)賬支付,并將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件及時(shí)發(fā)送給甲方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用,乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)通知,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)足額支付,支付憑證應(yīng)作為協(xié)議履行的重要依據(jù)。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在骨髓移植過(guò)程中知悉的對(duì)方的個(gè)人信息、病情信息、醫(yī)療方案等保密信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意,任何一方不得向第三方披露。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)甲方和乙方的保密信息嚴(yán)格保密,不得將相關(guān)信息用于非醫(yī)療服務(wù)目的或泄露給無(wú)關(guān)第三方。如因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反保密義務(wù)給甲方或乙方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.本條款的保密期限自本協(xié)議生效之日起至骨髓移植手術(shù)完成后[X]年。在保密期限屆滿(mǎn)后,雙方在確保不損害對(duì)方合法權(quán)益的前提下,可以根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)保密。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定,未如實(shí)告知自身健康狀況等信息,導(dǎo)致乙方因骨髓移植手術(shù)出現(xiàn)不良后果的,甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用增加、身體損害賠償、精神損害賠償?shù)?。若甲方無(wú)故拒絕提供骨髓或不配合骨髓采集等相關(guān)工作,致使骨髓移植手術(shù)無(wú)法按時(shí)進(jìn)行或失敗的,甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費(fèi)用,并賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失和預(yù)期利益損失。預(yù)期利益損失的賠償金額根據(jù)乙方的病情、治療計(jì)劃及市場(chǎng)通行標(biāo)準(zhǔn)等因素綜合確定。若甲方違反保密義務(wù),將乙方的保密信息泄露給第三方,應(yīng)向乙方支付違約金[X]元,并賠償乙方因此遭受的全部損失。損失賠償范圍包括但不限于乙方因信息泄露導(dǎo)致的聲譽(yù)受損、精神痛苦等方面的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定,未如實(shí)告知自身病情等信息,導(dǎo)致甲方因配合骨髓移植手術(shù)而遭受損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用支出、誤工損失、精神損害賠償?shù)取H粢曳轿窗凑占s定支付費(fèi)用,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的,甲方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方支付已發(fā)生的全部費(fèi)用及違約金,同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此遭受的其他損失。若乙方違反保密義務(wù),將甲方的保密信息泄露給第三方,應(yīng)向甲方支付違約金[X]元,并賠償甲方因此遭受的全部損失。損失賠償范圍包括但不限于甲方因信息泄露導(dǎo)致的聲譽(yù)受損、精神痛苦等方面的損失。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任若醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本協(xié)議約定,未履行充分告知義務(wù)、未按照規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)、違反保密義務(wù)等,導(dǎo)致甲方或乙方遭受損失的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用退還、額外醫(yī)療費(fèi)用支出、身體損害賠償、精神損害賠償?shù)?。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身原因?qū)е鹿撬枰浦彩中g(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故,應(yīng)退還乙方已支付的全部費(fèi)用,并按照醫(yī)療事故相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行賠償,賠償金額包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟(jì)損失、后續(xù)治療費(fèi)用、精神損害賠償?shù)?。六、?zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條

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